等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/30,#,一、统一思想，提高认识,作为医院分级管理的评价系统，医院评审细则涉及到医院工作的方方面面，工作量大，需要医院各部门、各科室及全院职工的共同努力才能完成。全院职工只有统一思想，统一认识，统一行动，团结一心形成合力，牢记自己的职责，遵守制度，按规范要求在不同的工作岗位上尽职尽责，认真做好作细每一项工作，才能不辱使命圆满完成任务。,一、统一思想，提高认识,1,二、提高全员质量意识,一只独秀不是春，百花齐放春满园。为了迎接二甲复审，全院上下，每一位职工都要努力起来，完善自己，要拼搏、要奋进。二甲评审不单单是医院的事情，也不是某个人的事情，是我们每一位职工共同的事情。我们是背水一战，必须得过，没有余地。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。,二、提高全员质量意识,2,三、对照评审细则找差距,全院行政、职能、临床、后勤各科室仔细解读梳理评审细则内容，对照标准找差距，联系实际逐一落实。科室内已经开始做的要继续保持并进一步完善，对于必须开展的工作，以前开展的不理想要及时开展起来，体现通过复审促进医疗质量安全服务方面持续改进与提高的宗旨。,三、对照评审细则找差距,3,主要内容,我国医院评审发展历程,医院评审标准 框架及特点,追踪方法学在医院评审中的应用,PDCA,在医疗质量持续改进中的应用,等级医院评审资料准备,主要内容我国医院评审发展历程医院评审标准 框架及,4,我国医院评审发展历程,我国医院评审发展历程,5,我国医院评审萌生于,20,世纪,70,年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。,我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建,6,等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件,7,第一周期医院评审的成绩,促进了医院建设,提高了科学管理水平,促进了医疗质量提高,增强了医院的凝聚力,培养了一些医疗管理人才,第一周期医院评审的成绩 促进了医院建设,8,第一周期医院评审的问题,第一周期医院评审的问题,9,我国医院评审萌生于,20,世纪,70,年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。,1989,年,11,月卫生部印发,有关实施医院分级管理的通知,（卫医字（,89,号）第,25,号）和,综合医院分级管理标准（试行草案）,，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动；,1995,年发布了,医疗机构评审标准,（卫医发（,1995,）第,30,号），初步规范了医院评审工作实施行为。,随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，,1998,年,8,月，卫生部印发,卫生部关于医院评审工作的通知,（卫医发（,1998,）第,21,号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。,我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建,10,等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件,11,等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件,12,等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件,13,1989,年,11,月卫生部印发,有关实施医院分级管理的通知,（卫医字（,89,号）第,25,号）和,综合医院分级管理标准（试行草案）,，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动；,1995,年发布了,医疗机构评审标准,（卫医发（,1995,）第,30,号），初步规范了医院评审工作实施行为。,随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，,1998,年,8,月，卫生部印发,卫生部关于医院评审工作的通知,（卫医发（,1998,）第,21,号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。,1989年11月卫生部印发有关实施医院分级管理的通知（卫,14,二级医院评审标准,（,2012,年版）框架及特点,二级医院评审标准,15,二.三级等级医院的定义,三级医院：是向,多个地区,提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。,二级医院是向含有,多个社区,的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。）含县医院,医院等级: 三级（特、甲、乙、丙） 二级（甲、乙、丙） 一级（甲、乙、丙）,二.三级等级医院的定义 三级医院：是向多个地区提供,16,手术医师入室晚，无法进行三方安全核查,以客观资料证实能达到的技术水平。,PDCA循环管理常用工具,科室质量与安全管理小组,自我评价 A B C D。,调音师：针对存在问题，提出指导改正方法,举例：追踪检查之一：,文件盒10：二甲复审检查资料,医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。,绩效考核体系、改革与创新,“没有问题”是最大的问题,各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,加强感染控制工作-控感办,进行风险评估和分类排序，明确应对的重点,3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；,加强感染控制工作-控感办,通过医院HIS平台、短信平台培训,特点之二：不再进行量化评分,护理管理与质量持续改进,2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估,二级综合医院评审标准（,2012,年版） 实施细则,本细则共设置,7,章,69,节,357,条标准与监测指标。,第一章至第六章共,63,节,321,条,583,款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。,章,节,条,款,核心条款,第一章,医院功能任务,6,27,33,3,第二章,医院服务,8,37,48,3,第三章,患者安全,10,25,26,6,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章,护理管理与质量持续改进,5,31,53,1,第六章,医院管理,11,60,105,7,合计,63,321,583,33,手术医师入室晚，无法进行三方安全核查 二级综合医院评审标,17,主要章节和内容,第一章：医院功能任务,强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了,“,县医院,”,所承担的功能任务。,第二章：医院服务,围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,主要章节和内容,18,第三章：患者安全,提出十大患者安全目标，,（查对、围手术期的安全核查、手卫生，医院感染、,“,危急值,”,报告、跌倒坠床、用药、压疮、医疗安全不良事件上报、鼓励患者参与安全,）确保患者医疗安全。,第三章：患者安全,19,第四章：医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。,第四章：医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心,20,第五章：护理管理与质量持续改进,理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。,第六章：医院管理,多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。,第七章：共,6,节,36,条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,第五章：护理管理与质量持续改进 理顺护理管理体系，明,21,关于核心条款33条,为保,障,医院的医疗质量与患者安全，对那些,最基本、最常用、最易做到、必须做好,的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为,“,核心,条款,”,，带有,标志。,关于核心条款33条 为保障医院的医疗质量与患者安全，对那,22,33,条核心标准,（）,评价医院层面,管理,标准,：,医疗,技术,管理：；,住院,诊疗,管理与持续改进 ；,手术,质量,管理与持续改进 ：；,病历（案）,管理与持续改进：；,33条核心标准（）评价医院层面管理标准：,23,评价,科室层面,管理标准,麻醉,管理与持续改进：；,急诊,管理与持续改进：,重症医学,科管理与持续改进：；2;,药事和药物使用,管理与持续改进：；,输血管理,与持续改进 ；,2；,；,医院感染,管理与持续改进：；,评价科室层面管理标准麻醉管理与持续改进：；,24,标准的解读和体会,总体感觉：,2012,新标准是细致、完整、规范，不努力做不到（跳起来吃苹果）,项目条款分三个层次,C,B,A,核心条款明确,评判方式改变（以前是,1000,分制）,评审结论改变,标准的解读和体会总体感觉：,25,新标准特点,新标准特点之一：门槛设定：,进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；,执业,3,年以上；,不限定为省级、市级或者县级医院；,不再考虑医院规模。,新标准特点,26,我们是背水一战，必须得过，没有余地。,一律要求附纸质材料,安全从“问题”开始,安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案,1、分析现状，找出问题,随机选择科主任 随机选择医生,特点之二：不再进行量化评分,围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,提供照片和光盘等存储介质的，,评审资料（档案）的重要性,持续质量管理（CQI）,有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。,数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。,总结成功经验，制定相应标准,回答：为什么制定该措施？,有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。,对医院全面管理能力与效果的评审,单病种过程（核心）质量管理的病种,把未解决或出现问题转入下一个PDCA循环,二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。,新标准特点,特点之二：不再进行量化评分,设置,3,21条考核标准；,其中,33,项必须基本达到的核心指标；,考评结果以,ABCDE,来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；,不再扣分，全有全无。,我们是背水一战，必须得过，没有余地。新标准特点,27,特点之三：评审表述方式,评审采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表达方式,A-,优秀,B-,良好,C-,合格,D-,不合格,E-,不适用,；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,判定原则是要达到,“,B-,良好,”,档者，必须先符合,“,C-,合格,”,档的要求，要到,“,A-,优秀,”,，必须先符合,“,B-,良好,”,档的要求。,特点之三：评审表述方式,28,1,4,3医院,有明确的,应对主要突发事件策略，,建立医院应急指挥系统，,制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。,1,4,3,1,开展灾,害易损,性分析,明确医院,需要应对的主要突事件及应对策略。,【】,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，,进行风险评估和分类排序,，,明确应对的重点,【,】,符合,“,”,，并,有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的,影响以及医院的承受能力,进行系统分析,，提出加,强医院应急管理的措施。,【,】,符合,“,”,，并,定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调,整，,对相应预案进行修订，并开展再培训与教育,143医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥,29,1.4.3.2,编制各类应急预案。,(),【C】,1.,根据灾害易损性分析的结果,制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。,2.,制订医院应对各类突发事件的,总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。,3.,有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。,【B】,符合,“,C,”,并,编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。,【A】,符合,“,B,”,并,定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。,1.4.3.2 编制各类应急预案。() 【C】【B】符合“,30,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进,成效良好,有监管有结果,有机制且能有,效执行,仅有制度,/,规章,/,流程，未执行,仅或全无,优秀良好合格不合格有持续改进有监管有结果有机制且能有,31,第一章至第六章获得通过的要求,项目,类别,第一章至第六章标准条款,其中：核心条目,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章标准条款其中：核心,32,特点之四：体现了公立医院改革的方向,1,、强调了医院的公益性,2,、强调了医院安全；,3,、强调服务意识；重视病人的就诊体验；,4,、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。,特点之四：体现了公立医院改革的方向,33,特点之五：抓住,5,个体系：,质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、,绩效考核体系、改革与创新,体现质量管理工具：,平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、,PDCA循环,特点之五：抓住5个体系：,34,特点之六：突出了持续改进的理念,有计划、有制度、有规范；,有学习、有培训、有授权；,有措施、有落实、有成效；,有检查、有分析、有反馈；,有整改、有提高，有再修订，有再培训,特点之六：突出了持续改进的理念,35,特点之六：增加了卫生主管部门要求,预约诊疗,优质护理服务单元,临床路径、单病种,处方点评与合理用药,不良事件主动上报,抗菌药物临床应用专项治理,危急值报告,特点之六：增加了卫生主管部门要求,36,制定措施，提出行动计划,手术患者术前准备不充分,组织科室人员参加质量与安全培训,以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。,随机抽取病区 随机抽取病人,绩效考核体系、改革与创新,单病种过程（核心）质量管理的病种,设置321条考核标准；,围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,临床科室主要包括十大项关键性资料,(规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效),医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病案检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和点评情况。,科室质量与安全管理小组,新标准特点之一：门槛设定：,追踪实例（二）质量数据应用,加强感染控制工作-控感办,加强感染控制工作-控感办,6、评估结果（分析数据）,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,举例：追踪检查之二：,特点之七：内容多，要求高,共设置,7,章,69,节,35,7条标准与监测指标。,制定措施，提出行动计划特点之七：内容多，要求高,37,特点之八：,为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了,二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准,与,二级综合医院医技科室基本技术项目,的相关内容。,临床科室设置：,医技科室设置：,（有学科设置及专业项目）,特点之八：,38,特点之九：必备技术指标设置：,临床科室；医技科室。,（那些科室是可选的，那些项目是可选的，那些是医院必须完成的）,以客观资料证实能达到的技术水平。,特点之九：必备技术指标设置：,39,可选科室与可选项目的解释：,若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合,/,专科医院、,100,公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于,20,万者，则为,“,可选,”,项目，非必备。如,“,血液内科专业,”,、,“,烧伤整形科专业,”,。,可选科室与可选项目的解释：,40,特点之十：追踪检查法,包括系统追踪和个案追踪,个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；,系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,特点之十：追踪检查法,41,特点之十一：,注重软件管理；,3,看,2,问,1,考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。,强调信息化管理：第,7,章内容、统计指标,特点之十一：,42,条款中,C,B,A,内涵,C,是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。,B,大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。,A,大部分是改进和或更高要求。,条款中C,B,A内涵C 是条款中最基本要求，必须要做到的，,43,标准条款难度系数设计,50%,标准条款为医院日常工作管理，二级医院的基本条款。,30%,标准条款管理需要经过持续改进能够达标。,20%,标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。,总体标准达标率在,64-75%,，甲等达标率在,80-85%,。,标准条款难度系数设计50%标准条款为医院日常工作管理，二级医,44,思路转换,医院视角 患者视角,文件规划 管理落实,突击检查 常态监管,技术评审 管理评审,硬件设备 内涵建设,思路转换医院视角 患者视角,45,思路转换,评审者扮演的角色,:,检查者、调音师、督导员、促进人,检查者,：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公,正评价,调音师,：针对存在问题，提出指导改正方法,督导员,：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进,促进人,：指导帮助医院,“,以患者为中心,”,持续改进医疗质,量、安全文化,思路转换评审者扮演的角色:检查者、调音师、督导员、促进,46,持续质量管理（CQI）,PDCA循环管理常用工具,医院总体情况的各种资料,一只独秀不是春，百花齐放春满园。,总结成功经验，制定相应标准,医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、好人好事、锦旗及拒收红包以及科室人员受各级部门及医院表彰记录）,职能科室内部的管理制度及分工,特点之二：不再进行量化评分,PDCA与医疗质量持续改进,自我评价 A B C D。,三、对所有纸质材料统一用A4纸（双面打印），不同规格纸张用A4纸标衬,1-4 2014年度上级主管部门质量检查反馈情况总结，要有分析评价、整改措施及改进记录，体现持续改进。,【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。,共设置7章69节357条标准与监测指标。,围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,等级医院评审标准及实施细则是医院日常管理的依据,第七章：共6节36条监测指标,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。,1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数,理念之变,对医院准确定位的评审,对医院全面管理能力与效果的评审,对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审,有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效,(,规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效,),持续质量管理（CQI）理念之变,47,全新的指导原则,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕,“,质量、安全、服务、,管理、绩效,”，体,现,“,以病人为中心,” ，,实现三个转变和三个提高,。,医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平,转变发展方式,转变管理模式,从规模扩张型转向质量效益型,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,转变投资方向,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,提高效率,提高质量,以临床路径为抓手加强医疗质量管理,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提高待遇,全新的指导原则,48,全面质量管理（,TQC,）,持续质量管理（,CQI,）,在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论,.,临床路径管理（,CP,）,循证医学（,EBM,）,(,遵循证据的医学,),，循证医学的证据是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。,新标准注入的质量管理理念,全面质量管理（TQC） 新标准注入的质量管理理,49,医院大质量,效率、合理费用、患者满意度,狭义医疗质量,诊断是否正确、全面、及时；,治疗是否有效、及时、彻底；,疗程是长是短；,有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。,工作质量,医院质量概念,医院大质量医院质量概念,50,纠正措施是防止再发生,预防措施是防止发生,“,没有问题,”,是最大的问题,有没有,“,问题意识,”,能不能发现问题,能不能意识到问题的后果和严重性,安全,最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案,安全从,“,问题,”,开始,纠正措施是防止再发生 安全从“问题”开始,51,医院管理,不能满足硬件设施的改善,更需注重软件的建设,医院评审,重新成为管理医院的抓手,医院管理,52,本次评审过程,查阅资料,调查访谈,实地访视,抽查考核,本次评审过程 查阅资料,53,评审步骤,1,、首先自评,自我评价,A B C D,。 必须有依据,规章制度 实施方法 实施效果,2,、传统检查方法：现场评审,听汇报 看材料 一事一查,专家要就自查材料进行研究 制定检查路径,评审步骤1、首先自评,54,3,、访谈： 指定访谈领导,随机抽取病区 随机抽取病人,随机选择科主任 随机选择医生,随机选择护士,4,、追踪方法：院外病人：满意度调查,作假不可能 作假没有用,是国际医院评审过程广泛使用的方法，是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度审视。,5、抽查考核,3、访谈： 指定访谈领导,55,追踪方法学在医院,评审中的应用,追踪方法学在医院评审中的应用,56,2012年I类切口抗菌药物预防发用药时机合理率（%）,接手术患者的电梯不够用,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步,医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平,特点之二：不再进行量化评分,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。,PDCA 循环分为四个阶段,第一章至第六章获得通过的要求,理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。,在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；,举例：追踪检查之一：,(规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效),成立抗菌药物临床应用专项整治活动组织,随机抽取病区 随机抽取病人,什么时间完成？,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，,手术医师入室晚，无法进行三方安全核查,明确各环节的具体 时间及责任人,有学习、有培训、有授权；,追踪方法学介绍,2010,年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估,以,“,患者为中心,”,的,理,念，用,患者的视角，实际了解医院的服务品质,评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,2012年I类切口抗菌药物预防发用药时机合理率（%）,57,追踪法的步骤,面谈、现场观察,以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。,在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,进入,PDCA,循环,追踪法的步骤面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查,58,PDCA,的程序化标准化管理,个案与系统追踪现场评价,书面评价,医疗信息,统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书,医院自评报告书,行政核查报告书,病案首页数据,全部样本分析,质量监测系统,（,HQMS,）,患者满意度测评,职工满意度测评,按照暂行办法开展四个维度评价,力求评价结果真实客观符合实际,书面评价医疗信息现场评价社会评价医院评审申请书病案首页数,59,基本方法,以查找问题为基本方式,看、问、查、追,看到什么问什么,听到什么问（查）什么,查到什么追什么,依据患者就医流程,所有区域都要覆盖,抽样面试达到可信的覆盖面,基本方法以查找问题为基本方式,60,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,61,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,系统追踪系统追踪（追踪系统要素）,62,举例：追踪检查之一：,抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。,举例：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的,63,举例：追踪检查之二：,手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。,举例：追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术,64,举例：追踪检查之三：,医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的,5,个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该,5,个病人的归档病案检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和点评情况。,举例：追踪检查之三：,65,举例：追踪检查之四：,危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。,举例：追踪检查之四：,66,重点,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,现场查看,病人评估,(,优先级,),与其它部门,(ICU),沟通,医护人员训练及资格,急救药品及设备配置,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,全院感控,制度,康复评估与计划,全院急救,流程,急诊,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复,科,检验科危险值通报,检验科,重点,高危,药,物,管理,感染控制,医嘱开立,疼痛管理,知情同意,病人辨识,放射防护,院感委员会,访查方法,现场查看,人员访谈,重点,处方审核,药物储存,调剂制剂,发药流程,不良事件分析,心导管室,重点,用药管理,感染控制,疼痛管理,医嘱开立,危险值报告,ICU,准入指征,病人交接,康复治疗,CCU,药剂科,追踪实例（一）急性心肌梗死,重点访查方法病历查阅病人评估(优先级)访查方法病历查阅访查方,67,追踪实例（二）质量数据应用,质量,与安全,管理组织,医院质量与安全管理委员会,各质量相关委员会,质量管理部门,各职能部门,科室质量与安全管理小组,追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织,68,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数,患者安全类指标,单病种质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标,甲级病历率,平均住院日,手术科室,科室质量监控指标,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数,手术后并发症例数,手术后感染例数,围术期预防性抗菌药的使用,单病种过程（核心）质量管理的病种,住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院,69,医院质量数据库,医院质量数据库,70,相关标准,4,2,7,1,建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。,【,】,1,有医疗质量控制、,安全管理信息数据库,，为质量管理提供依据。,2,有指定的部门负责,收集和处理相关信息,，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。,【,】,符合,“,”,，并,1,数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：,合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。,2,职能部门能够,运用数据库开展质量管理活动,。,【,】,符合,“,”,，并,数据库能满足医学统计与质量管理需要,，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。,相关标准4271 【】 【】符合“,71,4,5,7,2,医院对科室有明确的质量与安全指标,，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。,【,】,1,医院对科室有明确的质量与安全指标,，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。,2,定期分析质量与安全指标的变化趋势,，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。,【,】,符合,“,C,”,，并,根据医院与科室质量与安全管理需要，,建立本科室的质量与安全指标并定期分析,，对有针对性的改进措施。,【,】,符合,“,B,”,，并,各项质量与安全指标,呈正向变化趋势,。,相关标准,4572【】 【】符合“C”，并【】符合“,72,4,6,8,2,医院对手术科室有明确的质量与安全指标,，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）,【,】,1,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，,建立手术质量管理的数据库。,（,1,）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。,（,2,）,手术后并发症例数,。,（,3,）,手术后感染例数（按,“,手术风险评估表,”,的要求分类）,。,（,4,）,围术期预防性抗菌药的使用,。,（,5,）,单病种过程（核心）质量管理的病种,。,2,定期分析,本科室手术质量,与安全指标的,变化趋势,，,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。,【,】,符合,“,”,，并,根据数据分析，采取有针对性的改进措施,。,【,】,符合,“,”,，并,各项质量与安全指标,呈正向变化趋势,。,相关标准,4682【】【】符合“”，并【】符合“”，并,73,4,6,8,3,有,“,非计划再次手术,”,的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）,【,】,1,有,“,非计划再次手术,”,相关,管理制度与,流程,。,2,将控制,“,非计划再次手术,”,作为对手术科室质量评价的,重要指标,。,3,把,“,非计划再次手术,”,指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。,4,对临床,手术,科室医师与护理人员培训,。,【,】,符合,“,”,，并,主管部门对,“,非计划再次手术,”,有监测、原因分析、反馈、整改。,【,】,符合,“,”,，并,有效控制,非计划再次手术，,持续改进,有成效,。,相关标准,4683【】【】符合“”，并【】符合“”，并,74,追踪方法学的目标,评估组织系统，而非单一部门,评估医院内的团队协作,深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境,追踪方法学的目标评估组织系统，而非单一部门,75,PDCA,与医疗质量持续改进,PDCA与医疗质量持续改进,76,评审资料（档案）的重要性,医院感染管理与持续改进：；,坚持执行抗菌药物临床应用管理专家组会议制度,总结成功经验，制定相应标准,143医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。,【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。,回答：为什么制定该措施？,4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；,根据数据分析，采取有针对性的改进措施。,此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。,特点之六：突出了持续改进的理念,文件盒6：不良事件上报登记盒,关系到医院的声誉和生死存亡。,随机抽取病区 随机抽取病人,护理管理与质量持续改进,（2）手术后并发症例数。,特点之二：不再进行量化评分,全员掌握二甲复审应知应会综合知识,护理管理与质量持续改进,二级综合医院评审标准（,2012,年版） 实施细则,章,节,条,款,核心条款,第一章,医院功能任务,6,27,33,3,第二章,医院服务,8,37,48,3,第三章,患者安全,10,25,26,6,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章,护理管理与质量持续改进,5,31,53,1,第六章,医院管理,11,60,105,7,合计,63,321,583,33,评审资料（档案）的重要性 二级综合医院评审标准（2012,77,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进,成效良好,有监管有结果,有机制且能有,效执行,仅有制度,/,规章,/,流程，未执行,仅或全无,优秀良好合格不合格有持续改进有监管有结果有机制且能有,78,二级综合医院评审标准实施细则 （,2012,年版）,4,2,5,医院领导班子， 职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理,技术工具,开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。,二级综合医院评审标准实施细则 （2,79,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有持续改进,且有成效,有监管,有结果,有机制,且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,仅或全无,标准条款的评价结果,优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水,80,戴明循环（,PDCA,）,戴明循环,(Deming cycle),又称,PDCA,循环，是一个质量持续改进模型，最早由美国,的统计学家休哈特（,hewhart,）博士所提出，称为,Shewhart,循环，二战后美国统计学家威廉,爱德华兹,戴明（,William Edwards Deming,）将此理论带到日本，在,1950,年代，日本人将其改称为戴明循环,(Deming cycle),，,称为戴明环。,包括计划,-,执行,-,检查,-,处理（,Pln-Do-Check-Act,）四个循环反复的步骤。,PDCA循环,PDCA循环,81,PLAN,DO,CHECK,ACT,计划,执行,检查,处理,质量改进的基本过程,:,PDCA,PLANDOCHECKACT计划执行检查处理质量改进的基本过,82,实施,Do,PDCA,循 环,中层干部掌握一种管理方法,PDCA,处理,Action,计划,Plan,检查,Check,实施,Do,实施PDCA循 环中层干部掌握一种管理方法PDCA处理计划,83,PDCA,循环分为四个阶段,P D C A,P(,计划) :,确定方针和目标，确定活动计划,D(,实施) : 实地去做，实现计划中的内容,C(,检查) : 总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。,A(,处理) : 对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广，标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。,PDCA 循环分为四个阶段P D C A P(,84,PDCA,八个步骤,PLAN,1.,分析现状，找出存在的问题,2. 分析产生问题的各种原因或影响因素,3. 找出影响的主要因素,4. 针对主要原因，制定措施计划,回答：为什么制定该措施？,达到什么目标？,在何处执行？,由谁负责完成？,什么时间完成？,如何完成？,DO,5.,实施行动计划,CHECK,6.,检查计划执行结果（分析数据）,ACT,7.,总结成功经验，制定相应标准,8. 把未解决或出现问题转入下一个,PDCA,循环,PDCA八个步骤PLANDOCHECKACT,85,PDCA,循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动,86,2,、,PDCA,循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA,循环的特点,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提,87,质量管理,检查表,柱状图,趋势图,鱼骨图,排列法,散点图,PDCA,循环管理常用工具,质量管理检查表柱状图 趋势图,88,PD,PD,C,PDC A,PDPD CPDC A,89,等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件,90,等级医院评审与医疗质量持续改进 ppt课件,91,定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。,(ISO 9000,：,2000,定义,),各部分都需,CQI,如：服务流程和服务环节的持续改进：,简化流程、减少环节，如窗口功能的,归并、,检查单报告时间缩短、伤残等特殊患者的陪侍式服务等、各部门之间,无缝衔接,、高效的支持系统、,客观真实的满意度等等。,如何进行持续改进,定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(ISO,92,朱兰大师：质量管理三部曲,朱兰大师：质量管理三部曲,93,根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内容（措施）、职责和权限，然后确定程序和要求，最后才付诸实施，这一系列过程就是质量策划的过程。,策划的结果以,质量计划,文件形式表达。,质量计划,根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内,94,国家卫生体制改革的总目标：,安全,有效,方便,价廉,国家卫生体制改革的总目标：安全有效方便价廉,95,医疗安全,环境安全,安 全,心理安全,诊疗有效,有 效,服务有效,流程合理,健康保障,方 便,时间利用,合 法,合 理,价 廉,合 适,医嘱正确,章,节,条,款,核心条款,第一章,医院功能任务,6,27,33,3,第二章,医院服务,8,37,48,3,第三章,患者安全,10,25,26,6,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章,护理管理与质量持续改进,5,31,53,1,第六章,医院管理,11,60,105,7,合计,63,321,583,33,医疗安全环境安全安 全心理安全诊疗有效有 效服,96,目标：缩短平均住院日,目标：缩短平均住院日,97,缩短平均住院日管理方案,1,.,制定各科室平均住院日,-,科室目标,2.,优化制度与流程,-,医务部,3.,实施临床路径管理,-,质控办,4.,加强感染控制工作,-,控感办,5.,缩短医技科室出报告时间,-,医技科室,6.,推进医院信息化建设进程,-,信息中心,7.,发挥基层协作医院优势 加强双向转诊,-,外联部,缩短平均住院日管理方案1.制定各科室平均住院日-,98,缩短平均住院日,缩短平均住院日,99,为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。,质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。,质量控制 （,quality control,）,为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制,100,院长是医院质量管理的第一责任人,三级质量管理构架,决策层：,医院各管理委员会,管理层：,职能科室,执行层：,科室质量管理组,质量管理组织架构,院长是医院质量管理的第一责任人质量管理组织架构,101,三级医疗质量安全管理体系,医疗质量与安全管理委员会,质量与安全管理科,各科室质量与安全,控制小组,决策,指导与监管,执行,质控小组,三级医疗质量安全管理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管,102,科室质控小组,科主任：组长,科护士长,专业组组长,科室秘书,其他人员,科室质控小组成员不得少于五人,质控小组结构,科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科,103,对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施,对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析,能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进,科室质量与安全管理小组,-,制定质量管理计划,-,完善制度和流程,-,严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范,组织科室人员参加质量与安全培训,对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科,104,等级医院评审标准及实施细则是医院日常管理的依据,医疗质量持续改进是医院管理的核心,PDCA,循环是实现医疗质量持续改进的方法,总 结,等级医院评审标准及实施细则是医院日常管理的依据总 结,105,案例分析一,围手术期医疗质量持续改进,案例分析一围手术期医疗质量持续改进,106,PLAN,1,、分析现状，找出问题,PLAN1、分析现状，找出问题,107,根本原因分析法（,RCA,）的目的,根本原因分析法（RCA）的目的,108,国家、医院政策因素,各部门协作因素,其他因素,麻醉医师因素,临床医师因素,培训、宣传力度不够,医院相关制度、流程制定不够细致,手术部接患者时，手术科室未准备好,接手术患者的电梯不够用,送患者仅有麻醉医师陪同,术前抗菌药物使用时机不统一,主管医师晨交班及处理医嘱时间偏长,各相关科室没有统一传达例会时间,手术患者术前准备不充分,手术部位标识不规范,手术医师入室晚，无法进行三方安全核查,晨交班晚，无法按时麻醉,抗菌药物应用麻醉单中未记录,围手术期相关指标合格率低,2,、分析原因,3,、找出主要影响因素,国家、医院政策因素各部门协作因素其他因素麻醉医师因素临床医师,109,开展,加强围手术期专项管理活动方案,4. 制定措施，提出行动计划,PLAN,开展加强围手术期专项管理活动方案4. 制定措施，提出行动,110,制定,手术流程,明确各环节的具体 时间及责任人,术前抗菌药物应用的具体流程,术前手术部位标示流程要求,加强培训,全员集中培训,各手术间张贴手术安全核查制度执行流程图,质控干事手术室督导，现场培训,通过医院,HIS,平台、短信平台培训,DO,5,、实施行动计划,制定手术流程DO5、实施行动计划,111,CHECK,6,、评估结果（分析数据）,CHECK6、评估结果（分析数据）,112,ACTION,7.,手术流程标准化和进一步推广,8. 在下一个改进机会中重新使用,PDCA,循环,ACTION 7. 手术流程标准化和进一步推广,113,案例分析二,抗菌药物管理持续改进,案例分析二抗菌药物管理持续改进,114,PLAN,1,、分析现状，找出问题,2011,年住院患者抗菌药物使用率为,66-76%,2011,年,1,月,类切口抗菌药物预防使用率达,97.0%,2012,年,1,月,类切口抗菌药物用药时机合理率为,50%,2012,年,9,月急诊抗菌药物处方合理率为,95.9%,PLAN1、分析现状，找出问题2011年住院患者抗菌药物使,115,2,、分析原因,3,、找出主要影响因素,国家政策因素,医务部牵头不够,临床医师因素,相关法规内容不够深入,合理用药干预制度欠缺,缺乏一定的专业知识,医务部药学部急诊科协作不够,抗菌药物临床使用不合理,奖惩措施不明确,诊断书写不全,宣传力度不够,药师因素,HIS,操作不熟练,专业技能有待提高,体系不完整,其他因素,医师经验用药,误导性宣传,患者或家属要求,各部门协作因素,HIS,系统不够完善,3、找出主要影响因素国家政策因素医务部牵头不够临床医师因素相,116,开展,加强抗菌药物专项管理活动方案,4. 制定措施，提出行动计划,PLAN,开展加强抗菌药物专项管理活动方案4. 制定措施，提出行动,117,DO,5,、实施行动计划,成立抗菌药物临床应用专项整治活动组织,坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度,多渠道宣传政策法,多层次全院培训,加强信息化建设,DO5、实施行动计划成立抗菌药物临床应用专项整治活动组织,118,DO,5,、实施行动计划,定期开展抗菌药物临床应用监测,监测细菌耐药，建立细菌耐药预警机制,DO5、实施行动计划定期开展抗菌药物临床应用监测,119,CHECK,6,、评估结果（分析数据）,2011-2013,年住院患者抗菌药物使用率（,%,）,CHECK6、评估结果（分析数据） 2011-2013年住院,120,CHECK,2011,年,1,月,-12,月,I,类切口抗菌药物使用百分率（,%,）,CHECK 2011年1月-12月I类切口抗菌药物使用百分率,121,CHECK,2012,