脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脊柱结核的误诊及鉴别诊断,21、静念园林好，人间良可辞。,22、步步寻往迹，有处特依依。,23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。,24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。,25、人生归有道，衣食固其端。,脊柱结核的误诊及鉴别诊断脊柱结核的误诊及鉴别诊断21、静念园林好，人间良可辞。,22、步步寻往迹，有处特依依。,23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。,24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。,25、人生归有道，衣食固其端。脊柱结核的误诊,及鉴别诊断,浙江省中西医结合医院,费骏,55亿人结核菌感染,感染率高达445%,高于全球13的感染率水平,感染人数多,活动性肺结核患者约500万,患病人数多,患病人数居世界第二位(仅次于印度),年发病数100万,发病率78/10万,新发患者多,位居法定报告的甲、乙类传染病的首位,13万人死于结核,2倍于其它各种传病和寄生虫病死人数,因病致贫,80%的结核病患者集中在农,全国结核病,耐结,耐药率高达28%,如何应对六多”的挑战-疾瘸控制、医疗机构、体检筛查,从课程改革的目标来看，要改变过于注重教科书、机械训练的倾向，加强课程内容与现代社会、科技发展与学生生活的联系，倡导学生主动参与、探究发现、合作交流，充分利用现代教育技术资源，为实施新课程提供一个良好的环境，让学生经过学校教育后“学会生存、学会生活”。我们教育工作者必须树立全新的课程理念，把“一切为了学生的终身发展”的思想贯穿于课堂教学改革的始终。 我从事小学数学教学工作多年，始终扎实做好了把教材回归社会生活这个研究课题，创设了鲜活新型的数学教学生活。,一、问题设计要“活”,活泼生动的课堂教学离不开生动形象、幽默诙谐、扣人心弦的语言。尤其是问题的设计要讲究基础性、形象性、生动性和艺术性，在教学过程中要把握问题设计的“眼”。,例如在教学“时、分、秒的认识”这一节课的导入，我安排了一个猜谜：“一匹马儿三条腿，日夜奔跑不怕累，马蹄哒哒提醒你，时间一定要珍惜。”学生猜出是表或钟后，接着问：钟表有什么作用呢？让学生各抒己见、畅所欲言，大家学习情绪高涨，达到了水到渠成之功效。,二、问题设计要使学生学得“乐”,这里的“乐”，指的是学生学习的乐趣与教师激乐的方法。我国古代的教育家孔子说：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”可见只有“乐之”才能“乐学”。爱因斯坦说过：“只要把学生的热情激发起来，那么，学校所规定的功课就会被当作一种礼物来接受。”数学课的教学内容理论性、逻辑性较强，概念较为抽象，趣味性较少，如果教师只是在课堂上空洞说教，学生必然会感到枯燥乏味，从而影响教学效果。如：天气热了，购买饮料的人越来越多，因此，甲、乙、丙三个商场都进了一批相同的饮料：每大瓶10元，每小瓶2.5元。为了抢占市场，他们分别推出三种优惠措施：甲商场，买大瓶送小瓶；乙商场，一律打九折；丙商场，满30元打八折。下表是四位顾客的购买情况，请你建议这些顾客去哪家商场购买花钱最少，并填在表中。,顾客 1 2 3 4,购买情况 10小 5大 4大4小 1大2小,选择商场,剖析：此题是由多个简单的一般应用题、分数百分数应用题综合而成的题目，市场经济意识浓厚，体现了数学来源于实践又反过来指导实践的重要思想。我们用数学观点和方法解决好此类问题，就能明明白白消费。,顾客1：买10小瓶饮料价值2.510=25（元）。若在甲商场购买，得不到优惠； 若在乙商场购买，可享受九折优惠；由于不满30元，在丙商场购买得不到优惠。故选择乙商场。,顾客2：买5大瓶饮料价值105=50（元）。若在甲商场购买可增送5小瓶，价值2.55=12.5（元），相当于享受了50（50+12.5）=80%即八折的优惠，与丙的优惠相同，但在甲商场要花50元，在丙商场只需花5080%=40（元），故选择丙商场。,顾客3：买4大瓶4小瓶价值104+2.54=50（元）。若在甲商场购买可得到送4小瓶，价值2.54=10（元），相当于只花了50-10=40（元）；在丙商场购买需花5080%=40（元），故选甲、丙是一样的。,顾客4：购买1大瓶2小瓶价值10+2.52=15（元）。若在甲商场购买，增送他一小瓶，价值2.5元，相当于他只花了15-2.5=12.5（元）； 若在乙商场购买需花费1590%=13.5（元）；由于不足30元，在丙商场得不到优惠。故选择甲商场。,因此答案如下：,顾客 1 2 3 4,购买情况 10小 5大 4大4小 1大2小,选择商场 乙 丙 甲或丙 甲,三、问题设计要“新”,这里所说的“新”，包括利用新的教学手段，变化各种教学方法，依据教学大纲与教材，适当补充新的内容、材料。一句话，就是教师的课堂教学要新颖而有启发性。,例如：小明妈妈的商店里进了两批水果，都卖出后得到了同样多的钱。妈妈说：第一批水果热销，提价20%卖，第二批水果滞销，降价1/5卖出，总算是这两批水果的买卖没有赔钱。小朋友，小明妈妈说的对吗？此题贴近生活，主要考查了学生灵活运用数学观点和方法的能力，揭开表面数字相等，抓住问题的实质。,总之，在小学数学课堂教学中创设“活、乐、新”的情境，妙在一个“活”字，巧在一个“乐”字，贵在一个“新”字。“活”是培养能力的关键；“乐”是调动学生兴趣的前提；“新”是学生发现和发展的根本。创设“活、乐、新”的教学情境可以激发学生学习数学的兴趣，培养学生多方面的能力。当今的学生是蓬勃向上的新一代，他们有着对未来的向往、美好的追求。作为教师应苦练内功，加强知识储备，知识更新，把握学生的个性心理特征，因材施教，更新教学手段，优化教学结构，大胆创新，勇于实践，用科学发展的观点开创新课程美好的未来。,在新课标规定的约计68条“科学内容标准”里（不含“样例”和“活动建议”），约计有25条跟内能教学相关。因此研究内能教学的重要性勿需赘述。我们曾以人教版九年级教科书为例，阐述了“物质结构的表述”、“扩散”和“微粒之间存在引力实验”等三点浅见，现借贵刊一角，再谈如下内能教学的两点做法，用以跟同行进行交流与研讨。,1、做功和内能的转化实验,对物体做功，它的内能可能会增加：,对物体发生形变做功：例如：快速地弯曲粗铁丝、弯曲部位发热；快速地砸扁铁丝端、砸扁部位发热；快速地给内胎打气、气筒壁发热（可以用实验证明：皮碗跟筒壁之间的摩擦，不是筒壁发热的主要原因）；用压缩空气引火仪点燃棉丝；,小结：对物体发生形变做功，发生形变的物体没有对外散热，其内能肯定会增加。,使物体克服摩擦力做功：例如：两手对搓、手发热；用锯截割物体、锯条发热；用砂轮机磨铁件、铁件烫手；,小结：对物体克服摩擦力做功，被摩擦的物体没有对外散热，其内能肯定会增加。,以上做法的实质，都是克服微粒之间作用力做功、增加物体内能的。此外还有：,利用电流的热效应加热物体、增加内能：例如用电水壶烧水等；,利用“太阳能热水器”加热水、增加水的内能；,问：对物体做功，它的内能会减少吗？对密闭的热水上方抽气做功、会产生“低压沸腾”现象、热水的内能会很快地减少。,物体对外做功，它的内能可能会减少：,改进的课文里图10.2-5实验如图1上方所示：在能清晰地显示瓶内充满“白气”的、绿色饮料瓶壁上打8mm孔，参考下方从右至左所示：导线右端打圈套个有胶垫的气门嘴子、从瓶嘴钻进瓶里、再从孔里钻出拽出气门嘴子，顺次加胶垫、压片并拧紧螺母固定它。将4号胶塞中心扎孔，用细金属丝对折拖进尼龙线绳（绳端拴牢小螺母、严防胶塞飞出伤人）把胶塞拴牢在瓶嘴上。实验前向瓶内注入约2ml酒精、旋紧胶塞（以向瓶内打57次气，胶塞能自动飞出为宜。再摇晃使瓶壁沾满酒精）。让一位学生把住饮料瓶的下部、并让胶塞始终朝上，另一位学生用自行车高压打气筒、快速地向瓶内打气，当胶塞飞出的瞬间，既有很大响声，又能看到瓶内立即充满“白气”、且从瓶嘴里往外冒！此时还要立即旋紧胶塞，再向瓶内打23次气，瓶内的“白气”会马上消失、瓶内立即变得清晰透明！,该实验的解释应该是前后颠倒的：对瓶内的气体压缩做功，气体的内能会增加、温度要升高，瓶内悬浮的酒精小液滴即“白气”，会很快地汽化成眼睛看不见的酒精蒸气、使瓶内立即变得清晰透明；当胶塞飞出时，瓶内的高压气体向外膨胀对胶塞做功，它的内能就立即减少、温度要降低，瓶内气体里的酒精蒸气，则立即液化成眼睛看得见的酒精小液滴即“白气”，且从瓶嘴里冒出来！,由此可知：课文里描述该实验的做法和说理是不完整的：漏掉了“对密闭气体压缩做功、它的内能会增加”。数十年的教改实践证明，该实验能给学生留下了终生难忘的印象！最后教师要指出：对外做功的物体，在它?有从外界再吸收能量，或再?有别的物体对它做功时，对外做功物体的内能肯定会减少。,注：若用一条热毛巾缠在饮料瓶的外壁上、重做上述实验：当瓶内的高压气体对外膨胀做功时，瓶内不再产生“白气”！说明瓶内高压气体对外做功同时吸收了热，它的内能并不一定就减少！,做课文里如图2所示实验的窍门是：活塞要密封好；筒内气体的压缩比要大；压缩动作一定要快和可燃物要取极少、极少！比如用镊子夹取35根脱脂棉丝即可。,2、改进的比热容实验,如图3所示：每组用天平筛选出两个质量相等、高约51mm、外径约24mm冲洗干净的薄壁玻璃小药瓶，小瓶之间用一段雪糕柄隔热，用两个废自行车内胎剪的胶皮圈捆扎两个小瓶。瓶内分装凉白开水，跟等质量的煤油或0号柴油做对比液体。由于小瓶底部向内凹进，故用八宝粥盒剪下的盒底底部（四周?壁向外翻一圈沿），内装34mm厚、从工厂砂轮机下方地面上收集的铁粉。打孔的药瓶胶盖分别插进示数近似相等的温度计，用手把住温度计的上端，将小瓶轻轻压在铁粉上，以使瓶底能跟铁粉比较紧密地接触，使用一个酒精灯在盒底下方的中间部位加热23min ，对比液体将会有35温差，即可引出比热容课题。,图4是电热比热容实验装置：将1.25 L饮料瓶截割成约15 cm高；用3合板加工圆盖；如图5所示：用电话电缆线里有塑料绝缘皮的细铜线，把两段均为12圈、300或500W电炉丝串联连接（把锥子插进每段电炉丝圈里用手指捏住电炉丝，将每段电炉丝端取直1圈，把去掉塑料绝缘皮的细铜线，在取直的电炉丝上密绕68圈，然后用尖嘴钳把密绕部分对折，涂上焊油后再用电铬铁焊牢，务使焊锡团包住电炉丝与细铜丝的接头处）。用大注射器向两只18 mm150 mm试管内分别注入16?3 凉白开水、跟等质量的20?3煤油（煤油取0.8 g?cm3、）或注入17?3 凉白开水、跟等质量的20?30号柴油（柴油取0.85 g?cm3）做为对比液体（注：两支温度计玻璃泡的上方，各套一个橡胶环和塑料环、防止玻璃泡触到管壁。油对橡胶有腐蚀要用塑料环）。当电源电压为810V时，通电12min，对比液体就会有68的温差。断开电源后，用手担平自制的盖板，把两个试管同时竖直地插进装有冷水的杯内，可知油的温度降低比凉白开水快，进而能证明：在相同的条件下，不同液体的“放热本领通常也是有别的”。教学实践证明，这套实验装置非常便于学生科学探究使用、教学效果特别好。向提供图片并提出修改建议的梁兰英和王秀峰高级教师致谢！以上谬误难免，敬请各位师长斧正。,脊柱结核的误诊及鉴别诊断21、静念园林好，人间良可辞。脊柱结,1,脊柱结核的误诊,及鉴别诊断,浙江省中西医结合医院,费骏,脊柱结核的误诊,2,55亿人结核菌感染,感染率高达445%,高于全球13的感染率水平,感染人数多,活动性肺结核患者约500万,患病人数多,患病人数居世界第二位(仅次于印度),年发病数100万,发病率78/10万,新发患者多,位居法定报告的甲、乙类传染病的首位,13万人死于结核,2倍于其它各种传病和寄生虫病死人数,因病致贫,80%的结核病患者集中在农,全国结核病,耐结,耐药率高达28%,如何应对六多”的挑战-疾瘸控制、医疗机构、体检筛查,55亿人结核菌感染,感染率高达445%,3,Ped gross Hospital,杭州市缸十字畲醫院,骨关节结核的诊断:没有特异性诊断依据难!,随着近年来骨关节结核患者逐渐增多,脊柱结核的早期,诊断越来越为受到学者的关注,由于脊柱结核早期并无,特异性症状,且影像学表现不典型,准确诊断早期脊柱,结核仍然是个难题,往往被误诊或漏诊而延误治疗,误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊,影像学目前是确定诊断的关键依据一晚期患者,诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据,Ped gross Hospital,4,WHO-漏诊( Missed cases),全球中国印度,2012年登记报告患者数,610万86万142万,2012年估算新发患者数,900万98万210万,报告病例占估算新病数的比例67%,87%,67%,未被发现的病例,约300万12万68万,WHO-漏诊( Missed cases),5,国内有多少骨结核患者?,文献统计:骨结核占结核患者的1-3%,脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。,推测:骨关节结核总发病:5-15万?,脊柱结核2.5-7.5万需要手术患者20-50%,(5000-1500),耐药7-33%(文献、推测),国内有多少骨结核患者?,6,Ped gross Hospital,杭州市缸十字畲醫院,X线检查,影像学检查,CT检查,MRI检查,Ped gross Hospital,7,X线像诊断,oss Hospital,e,X线摄片在病早期多为阴性,椎体骨质,50%受累时,常规X线摄片才能显示出。,MR|早期诊断敏感,CT检查发现早期骨破坏,X线像诊断,8,CT扫描诊断,Ped gross Hospital,杭州市缸十字畲醫院,CT检查能早期发现细微的骨骼改变,椎间隙改变,以及脓,肿的范围,还可以显示椎间盘、椎管的情况.能明确骨质,破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况,并可显示附,件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影.但不能十分,准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。,最基本的CT表现椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏,表现,为斑片状、蜂窝状低密度灶,边界清楚,可见死骨,椎间盘破坏,可见椎间盘密度不均,边缘模糊,重建图像,上显示椎间隙变窄。,CT扫描诊断,9,MRI扫描诊断,Ped gross Hospital,杭州市缸十字畲醫院,three,脊柱结核以多椎体,椎间隙受累变窄为特征,且以相邻椎体,受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体,也可表现为椎体,部分的受累,其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的,同时可累及附件(椎弓根、椎小关节、横突及棘突)。单独,累及附件的结核灶甚少见,应与转移性肿瘤相鉴别。,脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体,在T1W上呈均匀的低信号,少数病灶在T1W上呈混杂低信,号,极少为中等信号和高信号;在T2WI上呈混杂高信号,部分病例呈均匀高信号,极少呈中等信号和低信号,受累的,椎体增强扫描可见强化,以不均匀强化较常见,少数可见均,匀强化,脓液流注现象是其特有的现象。,MRI扫描诊断,10,脊柱结核鉴别诊断,压缩性骨折,急性化脓性脊椎炎,脊柱肿瘤,布氏杆菌染,嗜酸性肉芽肿,多发性骨髓瘤,其他细菌感染等,脊柱结核鉴别诊断,11,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,12,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,13,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,14,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,15,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,16,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,17,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,18,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,19,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,20,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,21,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,22,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,23,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,24,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,25,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,26,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,27,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,28,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,29,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,30,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,31,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,32,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,33,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,34,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,35,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,36,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,37,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,38,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,39,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,40,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,41,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,42,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,43,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,44,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,45,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,46,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,47,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,48,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,49,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,50,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,51,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,52,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,53,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,54,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,55,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,56,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,57,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,58,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,59,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,60,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,61,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,62,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,63,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,64,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,65,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,66,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,67,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,68,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,69,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,70,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,71,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,72,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,73,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,74,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,75,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,76,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,77,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,78,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,79,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,80,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,81,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,82,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,83,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,84,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,85,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,86,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,87,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,88,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,89,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,90,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,91,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,92,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,93,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,94,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,95,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,96,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,97,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,98,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,99,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,100,脊柱结核的误诊及鉴别诊断课件,101,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,102,