第二十五章抗高血压药优质课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第二十五章抗高血压药,第二十五章抗高血压药,1,优选第二十五章抗高血压药,优选第二十五章抗高血压药,antihypertensive drugs,一、概念,高血压,收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,理想血压,收缩压120mmHg且舒张压80mmHg,正常血压,收缩压 130 mmHg且舒张压85mmHg,抗高血压药,概 述,antihypertensive drugs抗高血压药概,3,高血压的分类与诊断标准,(WHO,1999,）,类别,缩压,(SP),舒张压,(DP),靶器官损害,(mmHg) (mmHg),程度,1,级高血压,140159 9099,尚无器官损伤,2,级高血压,160179 100109,已有器官损伤,（中度） 但功能尚可代偿,3,级高血压,180 110,损伤的器官功能,（重度） 已失代偿,中国高血压防治指南（国家卫生部，,1999,年,10,月）,（轻度）,高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999） 类别,4,二、高血压的危害,靶器官（脑、心、肾、血管）的损害,其损害程度与血压水平呈正相关。血压愈高合并心、脑、肾的并发症将会愈多。,病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。,概 述,二、高血压的危害概 述,5,三、高血压病的现状,1.,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病。,2.,我国高血压患者人数已突破,.,亿，每名成人中有人患高血压。目前我国约有,1.3,亿患者不知道自己患有高血压，接受治疗的患者中有,75%,没有达标。,概 述,三、高血压病的现状概 述,6,四、高血压分型,1、原发性占9095% ，原因未明,2、继发性占510%，如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞等,五、原发性高血压,1、病因和病机未明,2、高危因素,遗传因素、膳食结构失衡、社会心理应激、神经内分泌因素,3、治疗上目前尚无法根治，一般患者应终生用药。,家族史,肥胖, 精神紧张, 盐摄入多, 过量饮酒, 吸烟等,四、高血压分型家族史,肥胖, 精神紧张, 盐摄入多, 过量饮,7,第二十五章抗高血压药优质课件,8,合并心绞痛、肾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压,不良反应多，降压作用过强过快仅限于一些特殊情况，如高血压危象,扩张小A，用于各类高血压。,二、钙拮抗药calcium channel blocking drugs,降低血管对缩血管物质的反应性而降压; 促进血管内皮产生EDRF, 抗心肌肥厚等;,注意严密监测血浆氰化物浓度,有靶器官保护作用，防止和逆转心血管重构；,2、脂质代谢紊乱 TC、TG、LDL,病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。,有靶器官保护作用，防止和逆转心血管重构；,静滴1-2min降压、停药5min BP回升机制： 在血管平滑肌内代谢产生NO激活 GC细胞内cGMP血管舒张,不引起脂质代谢紊乱,但可引起血糖和尿酸升高, 也可引起血钾减低;,缓激肽，PG : 扩张血管作用 ,缬沙坦（valsartan，代文）,心排出量 阻断心脏1R，心肌收缩力HR，心排出量BP,卡维洛尔（carvedilol，卡维地洛，达利全）,非洛地平（felodipine）,适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。,合并心绞痛、肾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压,9,第二十五章抗高血压药优质课件,10,理想的抗高血压药的要求,靶器官心、血管、脑、肾等,目的降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率,高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量,理想的抗高血压药的要求靶器官心、血管、脑、肾等,11,1.,利尿药：氢氯噻嗪,2.,肾素血管紧张素系统抑制药,:,(1),血管紧张素转化酶,(ACE),抑制药：卡托普利,(2),血管紧张素,II,受体阻断药：氯沙坦,(3),肾素抑制药：雷米克林,3.,钙拮抗剂：硝苯地平,4.,交感神经抑制药：,(1),中枢性抗高血压药：可乐定,(2),神经节阻断药： 樟磺咪芬,(3),去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平,(4),肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔,5.,扩血管药：肼屈嗪、硝普钠,第一节 抗高血压药物的分类,1.利尿药：氢氯噻嗪 第一节 抗高血压药物的分类,12,第二十五章抗高血压药优质课件,13,第二节 常用的抗高血压药,第一线抗高血压药,利尿药,:,氢氯噻嗪,钙通道阻滞药,:,硝苯地平,受体阻滞药,:,普萘洛尔,ACEI:,卡托普利,AT,1,受体阻断药,:,氯沙坦,第二节 常用的抗高血压药第一线抗高血压药,14,噻嗪类（DHCT等）最常用,降压作用机制,1.用药初期,排钠利尿血容量间接降压,2.长期用药,(1)使动脉壁细胞Na+的含量 Na+Ca2+,交换Ca2+内流血管阻力,(2) Ca2+内流血管平滑肌对NA的反应性,(3)诱导血管壁产生扩血管物质如激肽、 PGE2等,一、利尿药,（,diuretic drugs,）,噻嗪类（DHCT等）最常用一、利尿药（diuretic dr,15,卡维洛尔（carvedilol，卡维地洛，达利全）,有靶器官保护作用，防止和逆转心血管重构；,硝苯地平（nifedipine）,其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。,ACEI 【作用机制】,合并有氮质血症和尿毒症的患者,与利尿药和受体阻断药合用有协同作用,2、激动孤束核抑制性神经元突触后膜2 -R 外周交感神经活性,改善胰岛素抵抗（缓激肽增强对胰岛素的敏感性）,病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。,能加强其他中抑药的作用,合用时应注意,尼卡地平（nicardipine）,ACEI 【作用特点】,2、脂质代谢紊乱 TC、TG、LDL,伊白沙坦（erbesartan）,t1/218h 2.,2、心、肾的保护作用明显,缺 点：(可用受体阻断药对抗),1、中度高血压（p.,拉贝洛尔（柳胺苄心定，labetalol）,【临床应用】,噻嗪类（一线降压药）,单用常用于治疗轻度高血压,高效利尿药高血压危象和伴肾衰的患者、,合并有氮质血症和尿毒症的患者,卡维洛尔（carvedilol，卡维地洛，达利全） 【,16,大规模临床试验表明：,噻嗪类可降低高血压并发症的发病率和死亡率,研究发现：用小至,12.5mg,的,DHCT,即有降压作用，超过,25mg,，作用并不一定增强，反而使不良反应发生率,建议：单用不宜超过,25mg,，若,25mg,仍不能有效降压，则应合用或换用他药,大规模临床试验表明：,17,【不良反应】,1、电解质紊乱血K+、Na+、Mg2+ ,2、脂质代谢紊乱 TC、TG、LDL,3、血糖升高 糖尿病患者禁用,4、血尿酸,5、肾素活性,【不良反应】,18,吲达帕胺,Indapamide,为新型非噻嗪类利尿药.,利尿. 直接扩张血管(阻滞钙离子内流). 降低血管对缩血管物质的反应性而降压; 促进血管内皮产生EDRF, 抗心肌肥厚等;,口服吸收完全, 生物利用度较高;,不引起脂质代谢紊乱,但可引起血糖和尿酸升高, 也可引起血钾减低;,用于轻. 中度高血压, 尤其伴高血脂者。,t1/218h 2.5mg 清晨p.o,吲达帕胺 Indapamide 为新型非噻,19,二、,钙拮抗药,calcium channel blocking drugs,硝苯地平,（,nifedipine,）,尼卡地平,（,nicardipine,）,尼索地平,（,nisoldipine,）,尼莫地平,（,nimodipine,）,尼群地平（,nitrendipine,）,非洛地平,（,felodipine,）,氨氯地平,(amlodipine),地尔硫卓,（,diltiazem,）,二、钙拮抗药calcium channel blockin,20,心脏,机制 Ca2+（）BP,血管,优点不产生低血压；,不影响血糖、血脂,二、,钙拮抗药,calcium channel blocking drugs,心脏二、钙拮抗药calcium,21,硝苯地平,(nifedipine),特点,扩张小A，用于各类高血压。,合并心绞痛、肾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压,优 点：,不易产生体位性低血压；,降压时不减少肾血流量；,不引起脂质和糖代谢异常。,缺 点：,(,可用,受体阻断药对抗,),反射性引起心率加快；,肾素活性增加,硝苯地平(nifedipine)特点优 点：,22,尼群地平,:,温和而持久，用于各型高血压。,氨氯地平,(,络活喜,),第三代长效，降压作用平缓，持续时间长；,t,1/2,长，每日口服一次；,反射性作用小；,有靶器官保护作用，防止和逆转心血管重构；,尼群地平:温和而持久，用于各型高血压。,23,三、受体阻断药 （adrenoceptor blockers）,普萘洛尔,propranolol,美托洛尔,metoprolol,（倍他洛克，,Betaloc,）,阿替洛尔,atenolol,等,三、受体阻断药 （adrenoceptor block,24,【作用机制】,1.心排出量 阻断心脏1R，心肌收缩力HR，心排出量BP,2.抑制肾素分泌 肾交感神经通过1R使肾小球旁细胞分泌并释放肾素，受体阻断药能抑制此过程，从而BP,三、受体阻断药 （adrenoceptor blockers）,【作用机制】三、受体阻断药 （adrenoceptor,25,3.降低外周交感神经活性 阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的2R ，抑制其正反馈作用而减少NA释放,4.中枢降压作用 阻断中枢R,5.增加前列环素（PGI2）的合成,受体阻断药,3.降低外周交感神经活性 阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经,26,【,作用特点,】1.,降压缓慢,:,需连用,1-2W.,降压,2.,作用温和,不致体位性低血压，不易致耐受性,3.,美托洛尔和阿替洛尔（选择性,阻断,1,-R,），优于普萘洛尔，对支气管影,响小,【作用特点】1.降压缓慢: 需连用1-2W. 降压,27,1,、轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好,2,、对伴有心绞痛、心律失常、偏头痛、焦虑症、脑血管病变的高血压病人较为适用,3,、重度高血压常与,DHCT,合用，以增效,【,应用注意,】,（请同学们回答）,【,临床应用,】,1、轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压,28,四、肾素血管紧张素系统抑制药 （ACEI） Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors,阻断1R ，松弛尿道括约肌，减轻前列腺增生病的排尿困难症状,（中度） 但功能尚可代偿,3、无干咳、血管神经性水肿的不良反应，但仍要注意低血压、心动过速等反应。,ACEI 【不良反应】,非洛地平（felodipine）,类别 缩压 (SP) 舒张压 (DP) 靶器官损害,ACEI 【不良反应】,与利尿降压药或-R阻断药合用治疗 重度或伴肾功能不全的高血压2、顽固性心衰3、良性前列腺肥大患者,六、钾通道开放药（钾外流促进药）,一、中枢性降压药,不引起脂质和糖代谢异常。,坎替沙坦（candesartan）,ACEI 【作用机制】,收缩压 130 mmHg且舒张压85mmHg,高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）,硝苯地平(nifedipine),噻嗪类（DHCT等）最常用,前列环素合成促进药沙克太宁,对前膜2R几无影响，对肾素分泌影响小,卡托普利（captopril）,、,受体阻断药,拉贝洛尔（柳胺苄心定，,labetalol,）,卡维洛尔（,carvedilol,，,卡维地洛，达利全）,【,作用机制,】,阻断,受体和,受体,【,临床应用,】,各型高血压,静注可用于高血压急症如妊娠高血压,四、肾素血管紧张素系统抑制药 （ACEI） Angiot,29,四、肾素血管紧张素系统抑制药 （ACEI） Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors,卡托普利,（,captopril,）,依那普利,（,enalapril,）,雷米普利,（,ramipril,）,赖诺普利,（,lysinopril,）,培哚普利,（,perindopril,）,贝那普利,（,benazepril,）,福辛普利,（,fosinopril,）,喹那普利,（,quinapril,）,西拉普利,（,cilazapril,）,四、肾素血管紧张素系统抑制药 （ACEI） Angiot,30,第二十五章抗高血压药优质课件,31,ACEI 【,作用机制,】,1. Ang，NA : 收缩血管作用 ,2.缓激肽，PG : 扩张血管作用 ,3. 醛固酮 血容量,4. 抑制左心室肥厚和血管壁增生,ACEI 【作用特点】,1. 不影响糖、脂肪代谢,2. 逆转左心室肥厚、血管壁增生,3. 改善胰岛素抵抗（缓激肽增强对胰岛素的敏感性）,ACEI 【作用机制】1. Ang，NA,32,1.,适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。,2.,长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。,3.,防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,ACEI 【,临床应用及特点,】,1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一,33,不良反应发生率较低，主要有：,1.,低血压 见于开始剂量过大；,2.,刺激性干咳 常见于用药后,1,周，与缓激肽在肺部积聚有关。,3.,高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。,4.,对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。,5.,其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性粒细胞减少。,ACEI 【,不良反应,】,不良反应发生率较低，主要有：ACEI 【不良反应】,34,五、,AT,1,受体阻断药,氯沙坦,（,losartan,，科素亚）,缬沙坦,（,valsartan,，代文）,伊白沙坦,（,erbesartan,）,坎替沙坦,（,candesartan,）,他索沙坦,（,tasosartan,）,依普沙坦,（,eptosartan,）,替米沙坦,（,telndsartan,）,五、AT1受体阻断药氯沙坦（losartan，科素亚）,35,五、血管紧张素,受体阻断剂,Angiotensin Receptor Blockers,氯沙坦,（,-,）,AT,1,-,R,Ang,收缩血管,醛固酮分泌,氯沙坦,Losartan,防治心血管重构,在受体水平阻断,RAS,，,比,ACEI,选择性更高,。,五、血管紧张素受体阻断剂 氯沙坦（-）AT1-RAng,36,【,特点,】,1,、作用强，起效快，半衰期长,2,、心、肾的保护作用明显,3,、无干咳、血管神经性水肿的不良反应，但仍要注意低血压、心动过速等反应。,AT,受体阻断药,【特点】1、作用强，起效快，半衰期长AT受体阻断药,37,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药,可乐定（Clonidine),【药理作用】,1、激动延髓腹外侧嘴部(RVLM)的咪唑啉(imidazole）I1R外周交感张力, NA释放 BP、心率,第三节 其他经典抗高血压药物一、中枢性降压药,38,可乐定,【,药理作用,】,2,、激动孤束核抑制性神经元突触后膜,2,-R,外周交感神经活性,3,、激动外周突触前膜,2,-R,和相邻的,I,1,-R,负反馈作用,NA,释放,4,、抑制肾素的释放,5,、镇静、镇痛,可乐定 【药理作用】,39,注意严密监测血浆氰化物浓度,1、原发性占9095% ，原因未明,依普沙坦（eptosartan）,降低血管对缩血管物质的反应性而降压; 促进血管内皮产生EDRF, 抗心肌肥厚等;,普萘洛尔 propranolol,(1)使动脉壁细胞Na+的含量 Na+Ca2+,缓激肽，PG : 扩张血管作用 ,2、心、肾的保护作用明显,贝那普利（benazepril）,（中度） 但功能尚可代偿,与利尿降压药或-R阻断药合用治疗 重度或伴肾功能不全的高血压2、顽固性心衰3、良性前列腺肥大患者,降血脂降低TC、LDL、VLDL,卡维洛尔（carvedilol，卡维地洛，达利全）,病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。,选择性扩冠脉、脑及胃肠道血管但不扩张肾和皮肤血管,t1/2长，每日口服一次；,拉贝洛尔（柳胺苄心定，labetalol）,尼群地平（nitrendipine）,孤束核,延髓腹外侧嘴部,注意严密监测血浆氰化物浓度孤束核延髓腹外侧嘴部,40,可乐定,【,临床应用,】,1,、中度高血压（,p.o,）,急重高血压（,i.m,、,i.v,）,兼有溃疡病的高血压,（抑制胃肠活动和分泌）,2,、吗啡类药物成瘾的戒毒,3,、预防偏头痛,可乐定 【临床应用】 1、中度高血压（p.o）,41,可乐定,【,不良反应,】,突然停药短暂的交感神经功能亢进,能加强其他中抑药的作用,合用时应注意,可乐定 【不良反应】突然停药短暂的交感神经功能亢进,42,莫索尼定（,moxonidine,）,为第二代中枢性降压药,作用似可乐定,优点维持时间长（24h），不良反 应少，无明显镇静作用，也无停药后反跳现象，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。,莫索尼定（moxonidine）为第二代中枢性降压药,43,二、血管扩张药,二、血管扩张药,44,为硝基类扩血管药作用：直接松弛小,A.,和小,V.,平滑肌特点：强、快、短,静滴,1-2min,降压、停药,5min BP,回升机制： 在血管平滑肌内代谢产生,NO,激活,GC,细胞内,cGMP,血管舒张,硝普钠,（亚硝基铁氰化钠，,sodium nitroprusside,）,为硝基类扩血管药作用：直接松弛小A.和小V.平滑肌特点：,45,第二十五章抗高血压药优质课件,46,1,、高血压危象、高血压脑病和恶性 高血压，特别伴有急性心梗或左 心衰者,2,、高血压急症、手术麻醉时的控制 性降压,3,、顽固性心衰,【,临床应用,】,1、高血压危象、高血压脑病和恶性 高血压，特别伴有急性,47,【,注意事项,】,大剂量或连续使用（特别是肝功能损害者）氰化物或硫氰化物中毒，用硫代硫酸钠、亚甲蓝（大剂量）解毒。,注意严密监测血浆氰化物浓度,避光保存,【注意事项】大剂量或连续使用（特别是肝功能损害者）氰化物或,48,三、神经节阻断药,药物樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴铵等,阻断交感神经节 外周交感张力 BP,阻断副交感神经节阿托品样不良反应,不良反应多，降压作用过强过快仅限于一些特殊情况，如高血压危象,三、神经节阻断药药物樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴铵等,49,四、,受体阻断药,哌唑嗪,（,prazosin),特拉唑嗪,（,terazosin,）,多沙唑嗪,（,doxazosin),四、受体阻断药 哌唑嗪（prazosin),50,【,作用与特点,】,1.选择性阻断血管平滑肌突触后膜1R外周小A、小V 舒张BP，无反射性心率加快，稍有水钠潴留,2. 对前膜2R几无影响，对肾素分泌影响小,3.阻断1R ，松弛尿道括约肌，减轻前列腺增生病的排尿困难症状,4. 降血脂降低TC、LDL、VLDL,升高HDL,【作用与特点】1.选择性阻断血管平滑肌突触后膜1R外周小,51,【,应用,】,1,、高血压病：轻、中度可单用 适用于伴有高脂血症、前列腺增生、妊 娠、肾病、糖尿病的高血压患者,与利尿降压药或,-R,阻断药合用治疗 重度或伴肾功能不全的高血压,2,、顽固性心衰,3,、良性前列腺肥大患者,【应用】1、高血压病：轻、中度可单用 适用于伴有,52,【,不良反应,】,“,首剂现象,”,注意：,首剂减半（,0.5mg),，,h.s,【不良反应】“首剂现象”,53,五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,利血平（,Reserpine,）,作用：,耗竭肾上腺素能神经递质,应用：,轻、中度高血压,因不良反应多，现已少用 消化性溃疡病禁用,五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平（Reserpine）,54,六、钾通道开放药（钾外流促进药）,常用药物米诺地尔minoxidil,吡那地尔pinacidil,尼可地尔nicorandil,机制钾通道开放K外流细胞膜超极化膜兴奋性 Ca2+内流血管平滑肌舒张 BP,六、钾通道开放药（钾外流促进药）常用药物米诺地尔minoxi,55,钾通道开放药特点,选择性扩冠脉、脑及胃肠道血管但不扩张肾和皮肤血管,降压时常伴有反射性心率,与利尿药和,受体阻断药合用有协同作用,钾通道开放药特点选择性扩冠脉、脑及胃肠道血管但不扩张肾和皮,56,七、其 他,目前较少应用,肾素抑制药,依那克林（enalkiren）为肽类,雷米克林(remikiren)为非肽类,前列环素合成促进药沙克太宁,5HT受体阻断药酮色林,内皮素受体阻断药波生坦,七、其 他目前较少应用,57,