脑梗死和脑出血的鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,脑梗死、脑出血的鉴别诊断,个人心得,1,.,脑梗死、脑出血的鉴别诊断个人心得1.,脑梗死的种类很多，大致分为以下几种类型,1、,脑血栓形成,（即我们通常所说的“,脑梗,”）!,2、,脑栓塞,3、,腔隙性脑梗塞,2,.,脑梗死的种类很多，大致分为以下几种类型1、脑血栓形成（即我们,这里讲一下脑血栓形成（“脑梗”）、脑栓塞与脑出血的区别，这三种疾病在临床上容易混淆。,3,.,这里讲一下脑血栓形成（“脑梗”）、脑栓塞与脑出血的区别，这三,定义,1、,脑血栓形成（“脑梗”）：,为脑血管疾病中最常见的一种。颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理改变(如动脉粥样硬化)，使血管腔变狭窄，或在此基础上形成血栓，最终完全闭塞，引起某一血管供血范围内的脑梗死，称为脑血栓形成。,2、脑栓塞：,是指血液中的,各种栓子,（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。,3、脑出血：,是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，,是由于脑实质内动脉血管破裂致使血液流出形成血肿，在颅内造成急性占位性病变，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。,4,.,定义1、脑血栓形成（“脑梗”）：为脑血管疾病中最常见的一种。,病因,1、,脑血栓形成( “脑梗”),：,最常见病因是,动脉粥样硬化,，且患者常常伴有,高血压,、,糖尿病,、,高脂血症,等危险因素。脑血栓形成的10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。但以上大多数危险因素都是可控的。脑梗发病年龄,一般比脑出血略高，,多在,5565岁之间。,2、脑栓塞：,病因根据栓子来源分为心源性、非心源性、原因不明的。心源性脑栓塞最常见，患者多伴有心脏方面的疾病，如,心房颤动,、,心脏瓣膜病,、,感染性心内膜炎,、心肌梗塞、心肌病、心脏手术、先天性心脏病、心脏粘液瘤等。非心源性脑栓塞多见于主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴（多见于骨折病人，但骨折病人引起肺栓塞最多见）其他还有空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。所以,脑栓塞任何年龄均可发病，以青壮年多见,。,3、脑出血：,最常见病因是,高血压,、,脑动脉硬化,、,颅内血管畸形,等，所以最多见于伴有高血压疾病的老年患者，常因诱因有用力（如排便不畅）、情绪激动（如与人争吵）等，故大多在活动中突然发病 。,青年人也可发病，这类患者多伴有先天性颅内血管畸形。,5,.,病因1、脑血栓形成( “脑梗”)：最常见病因是动脉粥样硬化,病因简述,1、脑血栓形成患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，这些基础疾病长期作用使脑血管形成粥样硬化，导致脑动脉狭窄或闭塞进而使相应脑组织缺血坏死。,2、脑栓塞是机体产生的栓子在血液中流动时堵塞脑血管引起血管闭塞，然而侧支循环常很难迅速建立，从而引起该动脉供血区产生急性脑缺血 ，进而该动脉供应脑组织缺血坏死。,3、脑出血患者多有高血压病，且血管较脆，在某些诱因下血压突然升高使脑内脆弱的血管破裂引起出血。,6,.,病因简述1、脑血栓形成患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基,诱因,1、,脑血栓形成（“脑梗”）：一般无明显诱因,，,发病急，多在休息或睡眠中发病。,2、脑栓塞：同脑血栓形成类似一般无明显诱因，任何时间都可能发病，发病急，症状常在数秒或数分钟之内达高峰。,3、脑出血：常因用力（如排便不畅）、情绪激动（如争吵）等因素诱发，故大多在活动中突然发病，发病十分迅速，起病急骤、病情凶险、死亡率非常高。,7,.,诱因1、脑血栓形成（“脑梗”）：一般无明显诱因，发病急，多在,临床表现,（一）,脑血栓形成,本病好发于中年以后，多见于,5565岁以上,患有,动脉粥样硬化者,，多伴有,高血压,、,冠心病,或,糖尿病。,通常病人有前驱症状，如头昏、头痛等；约有1/3的病人病前曾有TIA史。,多数病人在安静休息时发病，不少病例在睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。,典型病例在13天内达到高峰。除脑干与大面积脑梗死外，大多数病人意识清楚。,神经系统体征因脑血管闭塞的部位及梗死的范围而不同，常见有失语、偏瘫等。,8,.,临床表现（一）脑血栓形成8.,（二）脑栓塞,任何年龄均可发生，以青壮年多见，起病急骤，常无前驱症状，数秒至数分钟症状发展至高峰，多属完全性脑卒中为其特点，为发病最急的脑卒中。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化，系由反复栓塞所致。,约4/5的脑栓塞发生于颈内动脉系统，特别是,大脑中动脉，病人出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等,，严重者因颅内压升高至脑疝、昏迷而死亡。,椎-基底动脉系统表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、吞咽困难及构音障碍等，基底动脉主干闭塞导致四肢瘫、突发昏迷。,大多数病人伴有风心病、冠心病等基础病变症状和体征。,9,.,（二）脑栓塞9.,（三）,、,脑出血,脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的,突发头痛,、,恶心呕吐,、,言语不清,、,小便失禁,、,肢体活动障碍和意识障碍,。位于,非功能区,的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。各部位出血一般表现如下：,基底节出血：,可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；,丘脑出血：,常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；,脑桥出血：,小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；,小脑出血,：多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。,10,.,（三）、脑出血10.,诊断,（一）,脑血栓形成,：,1.本病患者多为高龄病人、有高血压等病史；,2.发病前有TIA，,在安静休息时发病为主，,症状逐渐加重；,3.,一般发病后1-2天内意识清楚,，,而偏瘫、失语等神经系统局灶性体征明显等特点。,4.结合CT检查：,脑血栓形成,24小时内CT多正常,，,24小时以后梗死区出现低密度灶,。有条件时可行MRI检查，能较CT更早发现梗死灶，而且能清晰显示CT显示较差的脑干、小脑部位梗死灶。脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环。,11,.,诊断（一）脑血栓形成：11.,（二）脑栓塞：,本病任何年龄均可诱发，以青壮年较多见，病前多有,风湿性心脏病,、,心房颤动,及,大动脉粥样硬化等病史,。脑栓塞患者多起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者有神经系统体征，可表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT在发病24小时内可无明显异常，但脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，发病24-48小时后可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并可有一定的占位效应；头MRI有助于早期发现小的栓塞病灶，对于脑干和小脑病变的显示MRI要明显优于CT。这点与诊断脑血栓形成类似，区别主要为病史。,12,.,（二）脑栓塞：12.,（三）脑出血：,1、50岁以上中老年有高血压史的病人，在情绪激动及活动时突然发病。,2、迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等神经系统定位体征。,3、结合CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室。,13,.,（三）脑出血：13.,治疗,脑血栓形成的治疗：,防治实行个体化原则 。,(一) 急性期治疗,急性期治疗原则：力争36小时内就诊溶栓，根据病人的实际情况采取个体化治疗，积极防治感染并发症,1超早期溶栓 目的溶解血栓，恢复梗死区血供，挽救缺血半暗带，防止缺血脑组织发生不可逆损伤，可很大程度上改善预后。,静脉溶栓疗法：常用药物,尿激酶,，是国内目前应用最多的溶栓药。,动脉溶栓疗法：通过在DSA直视下将药物直接注入血栓部位，可能对出现症状36小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。,溶栓治疗必须在发病后6h内超早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。尽快使用溶栓是治疗成功的关键，但因溶栓有引起出血等并发症危险而危及生命，所以一定要严格掌握溶栓适应症与绝对禁忌症，并应监测出、凝血时间和凝血酶原时间等。,14,.,治疗脑血栓形成的治疗：14.,2控制血压,使血压维持在比病人病前稍高的水平,，除非血压过高收缩压29.3kPa(220mmHg)，一般急性期不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压。,3抗脑水肿、降低颅内压 应尽早防治，常用的药物为甘露醇、10%复方甘油等。,4改善微循环 常用低分子右旋糖酐。,5抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗死病人，可选择应用抗凝治疗。但有引起出血的副作用。必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或高血压者均禁用抗凝治疗。,6血管扩张剂 脑梗死急性期不宜使用或慎用。,7高压氧治疗。,8抗血小板聚集治疗 未选择的急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林，可降低死亡率和复发率，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险。,9手术治疗 开颅切除坏死组织和去颅骨减压。,(二) 恢复期治疗 ：患肢运动和语言功能的训练 。,15,.,2控制血压 使血压维持在比病人病前稍高的水平，除非血压过,脑栓塞治疗：,包括,脑部病变,及,引起栓塞的原发病,两方面。,脑部病变的治疗与脑血栓形成相同,。由于心源性脑栓塞的充血性梗死区极易出血，故抗凝治疗必须慎用，甚至即使使用也应待急性期(57天)过后较宜。,原发病的治疗在于根除栓子来源,，防止脑栓塞复发。主要为心脏疾患的手术治疗(如心间隔缺损的修补、心瓣膜分离术、瓣膜移植术、心脏肿瘤手术等)、细菌性心内膜炎的抗生素治疗、减压病行高压氧舱治疗等。,16,.,脑栓塞治疗：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面。脑部病,脑出血的治疗：,急性期治疗的重要原则是：防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命机能和防治并发症。,(一) 高血压的处理,一般不应使用降血压药物。收缩压超过200mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如呋塞米等。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。,(二) 控制脑水肿，降低颅内压,脑出血可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。应立即使用脱水药，常用20%甘露醇静点，配合呋塞米静脉注射，交替使用以减少甘露醇用量，也可用10%甘油静脉滴注。必要时可短期使用肾上腺糖皮质激素有助于减轻脑水肿，但不作为常规应用。,(三) 止血药和凝血药,止血药无肯定疗效，但如合并消化道出血或有凝血功能障碍时，止血药应用可能发挥一定作用。临床上常用的有6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(抗血纤溶芳酸，PAMBA)、氨甲环酸(止血环酸)、卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、仙鹤草素等。,(四) 手术治疗。,17,.,脑出血的治疗：17.,谢 谢,18,.,18.,