难治性心力衰竭的综合治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,定 义,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善,定 义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗,1,CAD,Hyp,CM,Valv,LVD,Remodeling,Low EF,Arrhythmias,Death,Pump Failure,CHF,Symptoms,Non Cardiac,Factors,CADLVDRemodelingLow EFArrhythm,2,当前治疗手段,1.,控制液体潴留,2.,神经内分泌抑制剂的应用,3.,静脉应用正性肌力药或血管扩张剂,4.,心脏机械辅助和外科治疗,当前治疗手段1.控制液体潴留,3,临床分类,左心衰竭,右心衰竭,临床分类左心衰竭,4,出入量的管理是关键,呼出水蒸气,=500ml,皮肤不显性蒸发,=500ml,粪,=100ml,尿液,=1500ml,氧化水,=300ml,食物含水,=1000ml,饮水,=1200ml,2500ml,2500ml,出入量的管理是关键呼出水蒸气=500ml皮肤不显性蒸发=50,5,急性失代偿期，若无明显低血容量因素,(,大出血、严重脱水、大汗淋漓等,),者，每天摄入液体量一般宜在,1 500 ml,以内，不要超过,2 000 ml,。保持每天出入量负平衡约,500 ml,，严重肺水肿者水负平衡为,1 000,2 000 ml,d,，甚至可达,3 000,5 000 ml,d,，以减少水钠潴留，缓解症状。,3,5 d,后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重,6,病 因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死,心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见,心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等,容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等,病 因原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心,7,能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的,适用于窦性心律的HFREF患者。,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死,进口原料， 浙江生产 (大冢原研产品）,肝肾功能可 心率140次/分,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,利尿剂 ：新活素、 托伐普坦,患者男， 76岁，以心悸1周收入院,与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级、窦性心律70次min、LVEF35的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。,女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。,5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.,适用于窦性心律的HFREF患者。,呼出水蒸气=500ml,冠心病患者不增加病死率 用法：首剂12-24 g/kg静脉注射（大于10 min），继以0.,35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,能减轻患者的高容量（水肿）状况,诱 因,感染：呼吸道感染最常见,心律失常,血容量增加,过度劳累或情绪激动,治疗不当（医源性）,原有心脏病变加重或并发其他疾病,能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有,8,治 疗,药物治疗,非药物治疗,治 疗,9,利尿剂,(I,类，,A,级,),血管紧张素转换酶抑制剂,(I,类，,A,级,),血管紧张素,受体拮抗剂,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),醛固酮受体拮抗剂,(,类,B,级,),洋地黄类正性肌力药物：地高辛,(a,类，,A,级,),非洋地黄类正性肌力药物,8.,新药,利尿剂(I类，A级),10,关于利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。,解决方案：,静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注,(10,40mg/h),；托拉噻,米,(5,20mg/h),2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺,(2,5g/kg,-1,min,-1,),关于利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大,11,非洋地黄类正性肌力药物,多巴胺：通过刺激,-,肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。,3-5g/kg/min,有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率,100,次,/,分的心衰病人要慎用；,多巴酚丁胺：通过刺激,1-,受体兴奋产生剂量,-,依赖正性肌力作用。起始剂量：,2-3g/kg/min,静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；,米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂,25,50g/kg,静注（大于,10min,）继以,0.25,0.5g/,（,kgmin,）静滴,非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增,12,新 药,1,）正性肌力药物,左西孟旦（,a,类，,B,级）,钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白,C,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正接受,受体阻滞剂治疗的患者,。,临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者,CO,和每搏量，降低,PCWP,、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率,用法：首剂,12-24,g/kg,静脉注射（大于,10 min,），继以,0.1,gkg,-1,min,-1,静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压,100 mm Hg,的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,新 药1）正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增,13,左西孟旦,双重机制,左西孟旦双重机制,14,左西孟旦,负荷量：,10,分钟内给予,12,g/kg,维持量：,0.1g/kg/min,剂量调整范围：,0.050.2g/kg/min,2012ESC/2013,ACCF/AHA,心衰指南推荐使用方法,左西孟旦负荷量：10分钟内给予12g/kg2012ESC/,15,2,）血管扩张药,新活素、奈西立肽 （,a,类，,B,级）,新活素：,晚近的两项研究（,VMAC,和,PROACTION,）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰,应用方法：先给予负荷剂量,1.500,g/kg,，静脉缓慢推注，继以,0.0075-0.015,gkg,-1,min,-1,静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3 d,，不超过,7 d,2）血管扩张药 新活素、,16,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量,促进钠的排泄，有一定的利尿作用,可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药理作用,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性,17,3,）血管加压素,V2,受体拮抗剂,托伐普坦,能有效降低充血性,/,容量超负荷状况,其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血,症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状,况。,不刺激神经内分泌系统,不导致电解质紊乱,不影响长期生存率,3）血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦,18,发呼吸困难1天就诊,35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,对 PR QTc QRS间期无影响,心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺 (25g/kg-1min-1),主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿多,能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的,血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）,电解质 Na+131mmol/l 钾 4.,3-5g/kg/min有正性肌力作用。,CL- 93mmol/l,进口原料， 浙江生产 (大冢原研产品）,例3 以快速心律失常为首发表现,依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；,呼出水蒸气=500ml,对心脏收缩、舒张功能无影响,可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,排水能力超过呋塞米（速尿）,例5以休克血流动力学异常为首发表现,目前主要普坦类药物,Conivaptan,Lixivaptan,Satavaptan,Tolvaptan,作用受体,V,1a,/V,2,V,2,V,2,V,2,使用途径,静脉注射,口服,口服,口服,开发公司,Astellas,CardioKine,Sanofi-Aventis,Otsuka,（日本大家）,上市情况,美国上市,未上市,未上市,美国、欧盟、日本上市,中国：,2011,年,9,月批准,发呼吸困难1天就诊目前主要普坦类药物ConivaptanLi,19,产品特性总结,产品名称,商品名： 苏麦卡,通用名： 托伐普坦,Tolvaptan,产品分类,下丘脑垂体激素及其类似物,血管加压素,II,型受体拮抗剂（,V,2,受体拮抗剂）,适应症,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度,125mEq/L,，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（,SIADH),的患者。,作用机理,与肾脏的,V2,受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,有效性,能有效纠正血钠，无论是短期（,7,天）和长期（,2,年）的试验都是有效的,能减轻患者的高容量（水肿）状况,口服后,24,小时开始起效,排水能力超过呋塞米（速尿）,安全性,主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿多,推荐服法,口服，每天,15mg,， 早上服用，,57,天,生产,进口原料，,浙江生产,(,大冢原研产品）,20,产品特性总结产品名称商品名： 苏麦卡通用名： 托伐普坦,病例,1,杨*，女,性，,79,岁，因“活动后胸闷气喘,六,月余，加重半月”于,201,5,-,11,-1,1,收入我院心内科,。,初步诊断：,缺血性心肌病 心脏扩大 心功能,级,2,型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病,3,级 极高危险组,入院后予以,抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。,因,使用利尿剂、进食差,患者入院后,出现低,血钠（,131,mmol/L,，,2015-11-30,），,2015-12-1,开始间断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常,。,病例1 杨*，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六月余,21,托伐普坦使用对电解质影响,（病例,1,）,托伐普坦使用对电解质影响（病例1）,22,托伐普坦使用对电解质影响,（病例,1,）,托伐普坦使用对电解质影响（病例1）,23,2024/8/23,24,4,）依法布雷定,作,用机,制：,该药是心脏窦房结起搏电流,(If),的一种,选择性特异性抑制剂,，以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。,2023/8/31244）依法布雷定,2024/8/23,25,适应证,：,适用于窦性心律的,HFREF,患者。使用,ACEl,或,ARB,、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然,70,次,min,，并持续有症状,(NYHA,1V,级,),，可加用伊伐布雷定,(,a,类，,B,级,),。不能耐受,受体阻滞剂、心率,70,次,min,的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。,2023/8/3125适应证： 适用于窦性心律的H,2024/8/23,26,应用方法：,起始剂量,2.5 mg,、,2,次,d,，根据心率调整用量，最大剂量,7.5 mg,、,2,次,d,，患者静息心率宜控制在,60,次,min,左右，不宜低于,55,次,min,。,2023/8/3126应用方法： 起始剂量2.5 m,2024/8/23,27,不良反应：,心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,2023/8/3127不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、,2024/8/23,28,循证医学证据,晚近的,SHIFT,研究纳入,6 588,例,NYHA,一,IV,级、窦性心律,70,次,min,、,LVEF35,的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、,ACEI,或,ARB,、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组,(,逐步加量至最大剂量,7.5 mg,、,2,次,d),较安慰剂组，主要复合终点,(,心血管死亡或心衰住院,),相对风险下降,18,。此外，,患者左心室功能和生活质量均显著改善,。,2023/8/3128 循证医学证据 晚近的SHIF,高血压病3级 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP 20000) 肾功能衰竭（血肌酐230mol/l),口服后24小时开始起效,容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等,对 PR QTc QRS间期无影响,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等,也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。,多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。,托伐普坦使用对电解质影响（病例1）,其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,2）心脏机械辅助3）心脏移植,5g/（kgmin）静滴,例5 以休克血流动力学异常为首发表现,女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突,女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突,Circulation.,缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死,急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。,食物含水=1000ml,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。,电解质 Na+131mmol/l 钾 4.,2种或2种以上利尿剂联合使用；,托伐普坦使用对电解质影响（病例1）,2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推荐使用方法,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等,呼出水蒸气=500ml,高血压病3级 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP 20000) 肾功能衰竭（血肌酐230mol/l),感染：呼吸道感染最常见,发呼吸困难1天就诊,总清除率为400 mL/min，通过大便和小便最终排泄代谢物 。,对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响,35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,对心脏收缩、舒张功能无影响,Pump Failure,晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级、窦性心律70次min、LVEF35的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。,硝酸甘油 、硝普钠、多巴胺,快速单超脱水比常规血透,2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推荐使用方法,醛固酮受体拮抗剂 (类,B级),3-5g/kg/min有正性肌力作用。,受体阻滞剂(I类，A级),CL- 93mmol/l,2）血管扩张药 新活素、奈西立肽 （a类，B级） 新活素：晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量1.,2024/8/23,29,特点,随着心率的下降，,QT,间期延长，而心率校正后的,QT,间期没有延长。但是，,PR,间期、,QRS,间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏,-,浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。,主要经肝脏代谢，有效半衰期为,11,小时。总清除率为,400 mL/min,，通过大便和小便最终排泄代谢物 。,高血压病3级 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP,2024/8/23,30,特点,显著降低窦性心率,对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响,对,PR QTc QRS,间期无影响,对心脏收缩、舒张功能无影响,2023/8/3130 特点显著降低窦性心率,非药物治疗,非药物治疗,31,治 疗,药物治疗,非药物治疗,治 疗,32,1,）超滤,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,若所有利尿剂均无效,可考虑超滤治疗,-2008,年,AHA,心衰指南,快速单超脱水比常规血透,超滤具有更好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,1）超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗Circula,33,超滤,禁忌症,无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：,严重低血压,致命性心律失常,存在血栓栓塞疾病高度风险的患者,并发症,滤器破膜漏血,滤器和管路凝血,出血,低血压,心律失常、猝死,超滤禁忌症,34,2,）,心脏机械辅助,3,）心脏移植,2）心脏机械辅助3）心脏移植,35,病例经验分享,肾功正常型,肾功异常型,例,1,以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现,例,2,以少尿为临床首发表现,例,3,以快速心律失常为首发表现,例,4,以呼吸困难为主要临床表现,例,5,以休克血流动力学异常为首发表现,病例经验分享肾功正常型,36,例,1,以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现,患者男，,42,岁，扩心病 反复住院,恶心、不能进食,电解质,Na,+,131mmol/l,钾,4.0mmol/l,CL- 93mmol/l,例1 以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现患者男，42岁，扩,37,例,2,以少尿为临床首发表现,患者男，,79,岁 发现尿量少,5,天就诊,高血压病,3,级,(200/90mmHg),心力衰竭,(BNP 20000),肾功能衰竭（血肌酐,230mol/l),肾衰加重，床旁血滤 后好转,例2 以少尿为临床首发表现患者男， 79岁 发现尿量少,38,例,3,以快速心律失常为首发表现,患者男，,76,岁，以心悸,1,周收入院,根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病”,肝肾功能可 心率,140,次,/,分,常规纠正心衰效果差；西地兰效果差 ； 呼吸困难进行性加重，,胺碘酮转复后心衰纠正,例3 以快速心律失常为首发表现患者男， 76岁，以心悸1周,39,例,4,以呼吸困难为主要临床表现,女，,80,岁，间断气紧,10,年，加重半年，突,发呼吸困难,1,天就诊,入院诊断：高血压病,3,级 极高危险阻,2,型糖尿病 糖尿病,肾病,(,血,Cr160mmol/l),冠心病 缺血性心肌病,（,EF28%),糖尿病足,利尿剂 ：新活素、 托伐普坦,速尿、托拉塞米、布美他尼,拒绝床旁血滤 腹膜透析,亲人、医生盼望的：,尿量,例4 以呼吸困难为主要临床表现女，80岁，间断气紧10年，,40,例,5,以休克血流动力学异常为首发表现,女，,40,岁 食欲差、全身湿冷,2,天就诊,入院诊断：瓣膜性心脏病 心功能,级 心,源性休克,硝酸甘油 、硝普钠、多巴胺,多巴酚丁胺一定小心,例5 以休克血流动力学异常为首发表现女，40岁,41,Thanks,！,Thanks！,42,定 义,难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善,定 义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗,43,3）血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦能有效降低充血性/容量超负荷状况 其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血 症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状 况。,心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,能减轻患者的高容量（水肿）状况,醛固酮受体拮抗剂 (类,B级),洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类， A级),电解质 Na+131mmol/l 钾 4.,主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿多,血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）,依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；,对于收缩压100 mm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压,静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；,恶心、不能进食,2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推荐使用方法,3-5g/kg/min有正性肌力作用。,呼出水蒸气=500ml,此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。,通用名： 托伐普坦 Tolvaptan,保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 mld，甚至可达3 0005 000 mld，以减少水钠潴留，缓解症状。,015 gkg-1min-1静脉滴注；,心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等,其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,关于利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。,解决方案：,静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注,(10,40mg/h),；托拉噻,米,(5,20mg/h),2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺,(2,5g/kg,-1,min,-1,),3）血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦能有效降低充,44,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量,促进钠的排泄，有一定的利尿作用,可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,药理作用,扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性,45,产品特性总结,产品名称,商品名： 苏麦卡,通用名： 托伐普坦,Tolvaptan,产品分类,下丘脑垂体激素及其类似物,血管加压素,II,型受体拮抗剂（,V,2,受体拮抗剂）,适应症,用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度,125mEq/L,，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（,SIADH),的患者。,作用机理,与肾脏的,V2,受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,有效性,能有效纠正血钠，无论是短期（,7,天）和长期（,2,年）的试验都是有效的,能减轻患者的高容量（水肿）状况,口服后,24,小时开始起效,排水能力超过呋塞米（速尿）,安全性,主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿多,推荐服法,口服，每天,15mg,， 早上服用，,57,天,生产,进口原料，,浙江生产,(,大冢原研产品）,46,产品特性总结产品名称商品名： 苏麦卡通用名： 托伐普坦,2024/8/23,47,不良反应：,心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,2023/8/3147不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、,2024/8/23,48,特点,显著降低窦性心率,对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响,对,PR QTc QRS,间期无影响,对心脏收缩、舒张功能无影响,2023/8/3148 特点显著降低窦性心率,1,）超滤,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,若所有利尿剂均无效,可考虑超滤治疗,-2008,年,AHA,心衰指南,快速单超脱水比常规血透,超滤具有更好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,1）超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗Circula,49,患者男，42岁，扩心病 反复住院,发呼吸困难1天就诊,此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。,进口原料， 浙江生产 (大冢原研产品）,例5以休克血流动力学异常为首发表现,多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；,排水能力超过呋塞米（速尿）,女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突,5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗,能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的,呼吸困难进行性加重，,呼出水蒸气=500ml,其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,电解质 Na+131mmol/l 钾 4.,与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级、窦性心律70次min、LVEF35的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。,能减轻患者的高容量（水肿）状况,根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病”,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。,可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环,例,1,以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现,患者男，,42,岁，扩心病 反复住院,恶心、不能进食,电解质,Na,+,131mmol/l,钾,4.0mmol/l,CL- 93mmol/l,患者男，42岁，扩心病 反复住院例1 以恶心、呕吐等上消,50,