非ST段抬高性ACS抗栓治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,非,ST,段抬高,性,ACS,抗栓,治疗,从循证到实践,北京协和医院,心内科 张抒扬,非ST段抬高性ACS抗栓治疗北京协和医院,继,2002,年,ACC/AHA,和,ESC,分别发表关于,NSTE-ACS,的治疗指南以来，,NSTE-ACS,的抗栓有多项进展,2007,年,6,月,European Heart Journal,发表“,ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ”,2007,年,8,月,Circulation,刊登 “,ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ”,继2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别发表关于 N,从循证到实践,指南,临床调研,/,注册研究,随机临床试验,临床实践,从循证到实践指南 临床调研 / 注册研究随机临床试验临床实践,NSTEMI,发病率在增加,NSTEMI发病率在增加,p0.01,p0.01,NSTEMI,院内死亡率,/ 1,年死亡率,G,o,ldberg RJ,et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93,.,p0.01p0.01NSTEMI 院内死亡率 / 1年死,多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高,更新的发生率按年龄和风险因素调整,*TIA、,稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化,Steg PG et al.,JAMA,2007;297(11):11971206,多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更,2007,年,ACC/AHA,和,ESC,指南,危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：,2007 ACC/AHA NSTEACS,CLASS IIa,1,. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.,(Level of Evidence:B),2007年ACC/AHA和ESC指南危险评估成为治疗推荐中,双重抗血小板治疗是,NSTEACS,治疗的基石,双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石,新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？,Libby P. Circ 2001;104:365,介入,/,溶栓治疗,加强抗血小板,肝素,/ LMWH,Beta,受体阻滞剂,改善生活方式,控制危险因素,抗血小板,他汀类,控制危险因素,抗血小板,Beta,受体阻滞剂,ACEI,他汀类,一级预防,ACS,急性期处理,二级预防,新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？Libby P.,阿司匹林显著降低,NSTE ACS,患者的死亡或心梗发生率,4,个随机研究的,Meta,分析： 死亡,/,心梗相对降低,53,Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111.,Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048.,Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246.,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186,ECS NSTEACS guideline 2007.,阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4个,不同地区,ASA,常用剂量差异较大,ASA dose,100 mg,101199 mg,200mg,N (%),5320 (42.4),3109 (24.8),4110 (32.8),Canada/USA,232 (10.5),78 (3.5),1906 (86.0),Latin America,187 (13.8),144 (10.7),1019 (75.5),Australia-New Zealand-South Africa,209 (18.4),832 (73.4),93 (8.2),Western Europe,3096 (61.6),954 (19.0),979 (19.5),Eastern Europe,1596 (56.8),1101 (39.2),113 (4.0),Peters RJ, et al. Circulation 2003; 108:16827.,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,不同地区ASA常用剂量差异较大ASA d,不同研究间接比较：,高剂量,ASA,不能带来更多获益,0,0.5,1.0,1.5,2.0,5001500 mg 34 19,160325 mg19 26,75150 mg12 32,75 mg 3 13,Any aspirin65 23,Antiplatelet Better,Antiplatelet Worse,ASA Dose # Trials OR* (%),*Odds reduction. Treatment effect,p, 0.0001.,Odds Ratio,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:71-86.,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,不同研究间接比较：高剂量ASA不能带来更多获益00.51.,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，,起始负荷剂量,160-325 mg (,非肠溶,),，,长期维持剂量为,75100 mg,A,2007,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林,75-162mg/,天，,如无禁忌，应长期服用,I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者,双重抗血小板治疗，理由？,ASA,的安全性和有效性已经过百年证明,ASA,已为超过,3,亿人服用,ASA,已成为治疗动脉血栓病,(AT),的金标准,约,10%,的病人不能耐受,ASA,（美国,50000,例,CAD,病人,18%,）,约,838%,的病人有,ASA,抵抗,对急性期患者，单用,ASA,作用较弱,不耐受患者,需要可替代,ASA,的抗血小板药,急性期患者,需要可增强,ASA,的抗血小板药,双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明,NSTE- ACS,的双重抗血小板治疗 -为什么要用,氯吡格雷,？试验依据！,NSTE-ACS,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration,CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration,CLASSICS,PCI- CURE,CREDO,ARMYDA 2,ISAR REACT,ISAR SWEET,BASKET- LATE,保守治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration,CLARITY,COMMIT,Antithrombotic Trialists Collaboration,COMMIT,非介入治疗,NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -为什么,Meta-Analysis: Clopidogrel Pretreatment Convincingly Reduces MI Before and After PCI,Clopidogrel No,Trial,Pretreatment,Pretreatment,PCI-CURE3.65.1,CREDOn/an/a,PCI-CLARITY4.06.1,Overall3.75.5,ClopidogrelNo,Trial,Pretreatment,Pretreatment,PCI-CURE2.94.4,CREDO6.07.1,PCI-CLARITY3.3 5.4,Overall3.95.5,1.0,0.25,2.0,0.5,1.0,0.25,2.0,0.5,OR (95% CI),CV Death or MI after PCI (%),MI before PCI (%),OR 0.67,p,=0.005,Favors,Pretreatment,OR 0.71,p,=0.004,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,Sabatine MS, et al. JAMA 2005; 294(10):1224-32,Meta-Analysis: Clopidogrel Pre,氯吡格雷显著降低,NSTE-,ACS,保守治疗患者的死亡,/,心梗,/,卒中发生,率,NEJM,2001; 345: 494,CURE,研究：,12,563,例病人,不鼓励,GP IIb/IIIa &,早期侵入性治疗,RRR 20%, p0.001,氯吡格雷,+ ASA,(9.3%),安慰剂,+ ASA,(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗患者的死亡/心梗/,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of follow-up,12.6%,8.8%,P,= 0.002N = 2658,Clopidogrel,+ ASA*,Placebo,+ ASA*,累积事件发生率,* In addition to other standard therapies.,Mehta et al for the CURE Investigators.,Lancet.,2001;358:527-533.,PCI-CURE,：氯吡格雷显著降低,PCI,患者的死亡,/,心梗,/,卒中发生率,31%,RRR,随访时间 （天）,0.150.100.050.00100200300400Da,在采用不同治疗策略的,NSTEMI/UA,患者中氯吡格雷治疗的,1,年终点事件,*,发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2004;,110(10):1202-8.,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗,随访时间,(,天,),累积风险,(%),0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间,(,天,),累积风险,(%),*,主要终点事件,:,死亡,/MI/,卒中,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的,双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险,随机分组,后时间,(,天,),中、重度出血危险度,/,天,安慰剂,+,阿司匹林,氯吡格雷,+,阿司匹林,Bhatt DL,Flather MD, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8,双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天),2007,年,NSTE ACS,指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确,Clopidogrel: recommendations (ESC 2002),-,对,ACS,病人,推荐,Clopidogrel,作为急性期和长期治疗至少,9-12,个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的,个人判断,(,I- B,),Clopidogrel :,recommendations (ESC 2007),-,所有病人立即,给以,300,mg,负荷剂量，,随后每天给以,75,mg,除非有过高的出血风险,Clopidogrel,应维持12个月,(,I A,) .,开始使用时间？,负荷剂量？,持续用药的时间？,特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的监测等等,2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和,事件发生率,随机分组后时间 （小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR= 0.66,p,=0.003,Placebo+ ASA,2.1,Clopidogrel+ASA,1.4,什么时间用？,氯吡格雷减少严重缺血事件的作用,在,24,小时内就显现,34%,RRR,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,*,随机分组后,24,小时内,的,CV,死亡,/MI/,卒中,/,严重缺血事件发生率,事件发生率随机分组后时间 （小时）0.00.0050.010,用多大负荷剂量？,Meta,分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准,负荷剂量,更好,评价终点：,1,个月内的心血管死亡,/ MI,用多大负荷剂量？Meta分析结果显示 高负荷剂量的临床效果,高剂量、尽早用的现实意义,NSTE-ACS,：,PCI,的合适时机？,时光匆匆，脚步匆匆,GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR,30d 7d 72h 448h 2.5h,高危病人早期,( 48h )CAG / PCI,病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：,一个不安全期,(a period of troubled water),。,术前采用,LMWH,作抗凝治疗,NSTE-ACS,病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁,NSTE-ACS,极高危病人即刻,( 2.5h ),行,PCI,治疗,ISAR-COOL,证明，即刻介入,( 2.5h ),优于延迟介入,( 86h),其一级终点分别为,5.9%,和,11.6%( p=0.04),；,高剂量、尽早用的现实意义 NSTE-ACS：PC,P, 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION,研究：,高负荷剂量氯吡格雷起效更快,103,名,NSTE ACS,患者随机接受,300, 600 or 900 mg,氯吡格雷治疗,比较,最大血小板抑制,(5 M ADP),率和起效时间,时间,(,小时,),(%),抑制率,300 mg,负荷剂量达到血小板最大抑制的时间,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938,.,600900 mg,负荷剂量达到同等血小板抑制的时间,P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予,300mg,负荷,剂量,氯吡格雷，再以每天,75mg,维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则,应维持使用,12,个月,阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷,考虑进行介入或,PCI,治疗的患者，,可采用,600mg,负荷剂量,以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对,氯吡格雷,的建议,I IIa IIb III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）,采用介入治疗的患者,在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，,维持剂量,75mg/,天）或静脉,GP IIb/IIIa,受体抑制剂。,采用保守治疗患者，应在其入院后,尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续,1,个月，最好持续,1,年,2007年ESC NSTE-ACSI IIa IIb,我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间,?,美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明,(,Circulation,. 2007;115:-.),建议强调，高危病人药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗,至少,持续,12,个月的重要性,同时强调，应根据不同病人的情况小心选择植入药物洗脱支架或普通支架、决定长期抗血小板治疗的可能性和获益,我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间 ?美国心血管协会、,用多久？氯吡格雷,+ASA,改善,NSTE-ACS,预后的作用的近期和远期都存在,氯吡格雷阿司匹林,安慰剂阿司匹林,每治疗,1000,例患者增加,1,例出血,(p=0.66),每治疗,1000,例患者可减少,10,例事件发生,(p=0.01),长期,(30,天,-1,年,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,/MI/,卒中,危及生命的出血,每治疗,1000,例患者可减少,12,例事件发生,(p=0.002),每治疗,1000,例患者增加,3,例出血,(p=0.10),发生率,%,急性期,(12个月）应用氯吡格雷的临床效益,DES +,氯吡格雷,12,个月,(n=252),Eisenstein, JAMA. 2007;297:(do,氯吡格雷使用的特殊问题？,-,停药？,出院后抗血小板治疗情况,TRADE,中期报告，,2007,氯吡格雷使用的特殊问题？ - 停药？,Yusuf Circulation 2003;107:966,增加的危及生命的出血例数,减少的事件数 （心血管死亡,/,心梗,/,卒中）,随访时间（月）,0,3,6,9,12,- 5,0,5,10,15,20,25,氯吡格雷,的临床净获益高于出血的风险,预防或增加的事件数（每,10000,例,),*,氯吡格雷每治疗,1000,例,Yusuf Circulation 2003;107:966,中断氯吡格雷治疗对,1,年存活率的影响,全组,存活率,%,1.0,0.95,0.9,0.85,0.8,0 60 120 180 240 300 360(,天,),ASA+Plavix,ASA,P0.001,保守组,存活率,%,ASA+Plavix,ASA,P0.001,溶栓组,存活率,%,ASA+Plavix,ASA,P0.001,介入组,存活率,%,ASA+Plavix,ASA,P0.001,1.0,0.95,0.9,0.85,0.8,1.0,0.95,0.9,0.85,0.8,1.0,0.95,0.9,0.85,0.8,0 60 120 180 240 300 360(,天,),0 60 120 180 240 300 360(,天,),0 60 120 180 240 300 360(,天,),Fox et al. Circulation 2004;,110(10):1202-8.,中断氯吡格雷治疗对 1年存活率的影响全组存活率%1.00,迟发性支架内血栓,风险比,P,提前终止抗血小板治疗,57.13,0.001,分叉病变,8.11,0.001,LVEF,每降低,10%,1.06,0.03,Iakovou. JAMA 2005;293:2126,过早停用氯吡格雷是,DES,迟发性血栓的重要危险因素,支架内血栓的死亡率为,45%,内皮生长不良,血小板激活,支架内血栓,迟发性支架内血栓风险比P 提前终止抗血小板治疗57.13,CABG,术前,5,天停用氯吡格雷，可有效避免大出血,安慰剂,氯吡格雷,RR,p,CABG,前,5,天内停药或继续用药,N = 565,N = 519,大出血,/,危及生命出血,5.7%,8.5%,1.50,0.07,CABG,前,5,天以上停药,N = 454,N = 456,大出血,/,危及生命出血,5.3%,4.4%,0.83,0.53,CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南对中止抗血小板治疗的建议,I IIa IIb III,不主张症状初现后,12,个月,内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）,由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。,CABG,应提前,5,天,停药。,除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入,/,植入何种支架、以及计划停药与初发事件和,/,或血运重建之间的时间窗）作,慎重考量,氯吡格雷可以同所有的,他汀类,降脂药合用,C,C,C,B,2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的,低分子肝素抗凝治疗是,NSTEACS,抗栓中重要部分,依诺肝素（克赛）是,ACC/AHA,指南,唯一被推荐使用的低分子肝素,低分子肝素抗凝治疗是NSTEACS抗栓中重要部分依诺肝素（,保守治疗策略,紧急介入策略,普通肝素,IA,IA,依诺肝素,IA,IA,戊聚糖钠,IB,IB,比伐卢定,IB,依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，,并且是最高级别的推荐,2007 ACC/AHA,指南对于抗凝治疗更新的内容和依据一,-,抗凝治疗选择更明确,Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚,指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确,-,荟萃分析依诺肝素对比,UFH,疗效的,6,项研究,Bassand JP, et al.,Eur Heart J,. 28:1598-1660.,Anderson JL, et al.,Circulation,. 2007;116:e148-304.,指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -,指南更新的内容和依据二,-,延长抗凝未被推荐,ACC/AHA,指南对于延长抗凝的建议,对于出院后延长,LMWH,治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益,最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议。,Bassand JP, et al.,Eur Heart J,. 28:1598-1660.,Anderson JL, et al.,Circulation,. 2007;116:e148-304.,指南更新的内容和依据二,指南更新的内容和依据三,-,抗凝药物不宜交叉,ACC/AHA,指南对于抗凝交叉的建议,从,PCI,前到整个,PCI,治疗过程中应维持一致的抗凝用药,ESC,指南对于抗凝交叉的建议,无论应用哪种抗凝药物，在,PCI,治疗过程中应维持初始用药，,使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的,UFH,（,50-100IU/kg,，静推）,Bassand JP, et al.,Eur Heart J,. 28:1598-1660.,Anderson JL, et al.,Circulation,. 2007;116:e148-304.,指南更新的内容和依据三,依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部,NSTEACS,低危人群,中到高危,高危到极高危,仅用,ASA,缺乏依诺肝素或普通肝素的使用指征,ESSENCE & TIMI 11B,Enoxaparin is superior to UFH,UA / NSTEMI,联合,GP IIb/IIIa,早期介入治疗,SYNERGY,INTERACT,ACUTE II,依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部NSTEACS低危人群 中到,不稳定型心绞痛,和非,Q,波心梗,N=3,171,依诺肝素,1mg/kg q 12 H,皮下,+,阿司匹林,普通肝素,静脉，调整剂量,+,阿司匹林,14,天,14,天,30,天,30,天,治疗期,至少,48,小时,最长,8,天,随访期,1,年,1,年,MI, myocardial infarction,ASA, acetylsalicylic acid,UFH, unfractionated heparin,IV, intravenous,Cohen M, et al.,N Engl J Med,1997;337:447-52,Goodman SG, et al.,J Am Coll Cardiol,2000,平均治疗时间依诺肝素,3.5,天,UFH 3.7,天,ESSENCE,皮下注射依诺肝素对非,ST,段抬高心梗的有效性和安全性的研究,The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events (unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction),不稳定型心绞痛N=3,171依诺肝素普通肝素14天14天30,ESSENCE:,依诺肝素显著降低,UA,和非,ST,段抬高心梗患者,14,天，,30,天时的三重终点事件的发生,25,20,15,10,5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,30,普 通 肝 素,依诺肝素,入 组 后 天 数,三重终点事件,%,三重终点事件,:,死亡，心梗或再发心绞痛,RRR 16.2%,RRR 15.0%,Cohen M, et al.,N Engl J Med,1997;337:447-52,p=0.019,p=0.016,ESSENCE: 依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者,依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险,出血,大出血,107 (7.0%) 102 (6.5%) 0.57,小出血,110 (7.2%) 188 (11.9%) 50% from baseline),UFH,依诺肝素,P,值,(,n,=1529) (,n,=1578),Cohen M, et al.,N Engl J Med,1997;337:447-52,依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险出血,ESSENCE,中依诺肝素的卓越疗效持续至,1,年,与普通肝素相比相对风险下降,10,普通肝素,依诺肝素,0,2,4,6,8,10,12,14,月,0,5,10,15,20,25,30,35,40,死亡，心梗和再发心绞痛,%,RRR = 10%,P,=,0.022,35.7%,32.0%,Fox KAA.,Heart,1998;82: I12-I14,依诺肝素在,ESSENCE,研究中所显示,(14,和,30,天,),的早期临床收益，一直维持到,1,年后；,1,年时，依诺肝素组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组 ；,1,年时，依诺肝素组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势。,ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年,S,uperior,Y,ield of the,N,ew Strategy of,E,noxaparin,R,evascularization, &,G,l,Y,coprotein IIb/IIIa Inhibitors,SYNERGY,研究是评价依诺肝素用于介入抗凝的,一项,UA/NSTEMI,的前瞻性、随机、开放、,多中心大样本研究,研究对象：,计划行早期介入治疗的,高危,UA,或,NSTEMI,患者,（患者按指南使用,GP IIb/IIIa,抑制剂，联用,ASA),目的：,评价和普通肝素（,UFH,）相比，,依诺肝素的有效性和安全性,Superior Yield of the New Stra,下列,3,项至少符合,2,项：,年龄,60,岁,ST,或暂时性,ST ,+ CK-MB,或 肌钙蛋白,依诺肝素,IV,肝素,主要终点：,30,天的死亡或心梗,高危的非,ST,段抬高,ACS,患者,随机化,(n = 10,027),ASA,鼓励早期介入策略以及使用,GPIIb/IIIa,其他内科治疗遵循,AHA/ACC,治疗指南,(-,受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等,),60 IU/kg, 12 IU/kg/hr,(PTT 1.52x ULN,或,aPTT 50-70,秒,),1 mg/kg,皮下注射，每,12,小时,PCI,如果末次给药,8,小时内进行,无需静脉给药,末次给药超过,8,小时,0.3 mg/kg,静脉推注,SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002; 143:952-60.,研究设计,下列3项至少符合2项：依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死,所有治疗人群分析的结果,:,主要疗效终点依诺肝素至少与,UFH,疗效相当,所有治疗人群分析的结果:,SYNERGY,研究的事后分析提示： 交叉使用抗凝药增加,PCI,患者出血危险,SYNERGY. JAMA 2004,15.6,12.8,P,= 0.0029,RRR = 17.9,20,10,SYNERGY,研究中连贯治疗组获益显著,连贯治疗组,30,天死亡和心梗二联复合终点发生风险较,UFH,组降低了,17.9%,，且具有显著统计学意义（,P=0.0029),。,提示,NSTEACS,患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著。,SYNERGY,(,连贯治疗组,),SYNERGY研究的事后分析提示：,连贯治疗组依诺肝素安全性与,UFH,相当,P = NS,P = NS,P = NS,P = NS,ESC, MUNICH 28,th,SEPT 2004,连贯治疗组依诺肝素安全性与UFH相当P = NSP = NS,一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后,持续使用依诺肝素的病人有着好的预后,不交替使用抗凝药物,(,包括在导管室,),的病人,有着好的预后,在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地,送病人去做,PCI,交替使用抗凝药物增加出血,SYNERGY,研究表明,持续使用依诺肝素的病人预后良好,一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后SYNERGY研究表明,不论病人介入与否，,依诺肝素,降低死亡,/,再梗相对风险,19%,Petersen JL, et al.,JAMA,. 2004;292:89-96,.,不论病人介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%Pe,FRAXIS,2,(,那屈肝素,),n,=3468,FRIC,3,(,达肝素,),n,=1482,TIMI 11B,4,(,依诺肝素,),n,=3910,ESSENCE,5,(,依诺肝素,),n,=3171,RRR,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,0%,3.9%,-14.9%,-16.2%,1.,Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21,2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62.,3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8.,4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601.,5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52.,低分子肝素占优,普通肝素占优,相对风险比,(RRR),显著性,NS,P,=0.03,P,=0.02,NS,14,天的复合终点,1,依诺肝素,是唯一被证实优于,UFH,的,LMWH,FRAXIS 2 (那屈肝素)FRIC 3 (达肝素)TIM,依诺肝素是唯一被指南推荐在,NSTEACS,中优于,UFH,的,LMWH,大量研究证明，低分子肝素可以有效治疗中危,-,高危,ACS,短期使用依诺肝素,2-8,天，对患者提供至少,1,年的保护,在依诺肝素治疗,8,小时内，能保证,PCI,所需足够抗凝水平,依诺肝素在,UA/NSTEMI,中的作用总结,依诺肝素是唯一被指南推荐在NSTEACS中优于UFH的LMW,依诺肝素在,ACS,的剂量（基于临床研究的剂量）,治疗,UA,NSTEMI:,1 mg/kg Q12h S.c.,联用阿司匹林,2,8,天,/,直到稳定,PCI,患者（按研究的用法）：,对于,PCI,前,8,小时内皮下使用依诺肝素的,ACS,患者,=,不追加,最后一剂,LMWH,在,PCI,前, 8,小时,=,在,PCI,时追加依诺肝素,(0.3mg/kg),PCI,前未用,LMWH,抗凝的,ACS,患者，,PCI,时用,0.5mg/kg,或,0.75mg/kg,静推,本学术信息源于临床研究，仅供参考，详细用法用量请参见详细说明书；,赛诺菲安万特不推荐任何适应症以外的应用,依诺肝素在ACS的剂量（基于临床研究的剂量）治疗UA ,平衡抗栓治疗的获益和出血风险,Bleeding,risk,Thrombotic,risk,平衡抗栓治疗的获益和出血风险BleedingThrombot,ESC Guidelines for,the Management of NSTE-ACS 2007,出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险,大出血的发生率与,NSTE-ACS,急性期的死亡率一样高,预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险,4.,对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分,ESC Guidelines for 出血带来死亡，心,平衡风险,缺血事件的危险因素,新近发生的,ACS,新近完成的,PCI,停,OAT,后复发,ACS,LVEF25mm,病变血管,2,个,出血事件的危险因素,既往有出血史,反复发作的出血性溃疡,颅内手术,经尿道前列腺切除术,需作广泛分离的手术,基本危险因素,老年人,女性,肥胖,心力衰竭,肾功能衰竭,并存疾病,平衡风险缺血事件的危险因素出血事件的危险因素基本危险因素,NSTE-ACS,患者诊断流程和治疗方案,1. Bertrand ME et al.,Eur Heart J,2002,;,23; 1809,1840.,临床怀疑,ACS,体格检查,ECG,监测,采集血样,诊断明确,持续,ST,段抬高,非持续性,ST,段抬高,ASA,氯吡格雷,*,LMWH,-,受体阻滞剂,硝酸酯类,溶栓,PCI,高危,低危,强化：,GP IIb/IIIa,早期介入：冠脉造影,应激试验，冠脉造影,第二次肌钙蛋白测定,阳性,两次阴性,ASA,PCI, CABG,或内科治疗取决于临床和造影情况,*,如果患者在,5,天内有可能进行,CABG,的话省略氯吡格雷,NSTE-ACS患者诊断流程和治疗方案1. Bertrand,总 结,1,、,非,ST,段抬高,性,ACS,治疗,的精髓,抗栓,2,、抗栓与出血风险,3,、,循证到实践,总 结1、非ST段抬高性ACS治疗的精髓抗栓,History of Medicine,Early days:,Impression-based medicine,Yesterday:,Eminence-based medicine,Today:,Evidence-based medicine,History of Medicine Early days,Thank you for attention.,非ST段抬高性ACS抗栓治疗课件,医院消毒隔离工作基本知识,医院消毒隔离工作基本知识,主要内容,消毒隔离基本知识,清洁卫生的程序和方法,医疗废物的管理,职业暴露与标准预防,手卫生规范,主要内容消毒隔离基本知识,消毒液的配置方法,浓度,含氯消毒片剂,水量,250mg/L,1,片,2L,500mg/L,2,片,2L,1000mg/L,4,片,2L,消毒液的配置方法浓度含氯消毒片剂水量250mg/L1片2L,消毒隔离基本知识,病房分区,清洁区：衣物人员值班室、更衣室、储物间,半污染区：换药室、治疗室、办公室、护士站、内走廊,污染间：病房、洗污间,消毒隔离基本知识病房分区,清洁卫生的程序和方法,一般要求：,1,、湿式清扫，一天,1-2,次,2,、拖把严格分区使用，标识清楚，使用后冲洗晾干备用。定期消毒,3,、有条不紊，有秩序、不遗漏、一次扫完,4,、早晨,8,点之前完成,清洁卫生的程序和方法一般要求：,清洁卫生的程序和方法,若地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用,1000mg/L,含氯消毒剂适量倒在污染地面,30,分后，用拖把拖干净，拖把用,500mg/L,含氯消毒剂浸泡,30,分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。,清洁卫生的程序和方法若地面有血迹、分泌物、排泄物时，先用10,清洁卫生的程序和方法,墙面和门窗,1,、应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。,2,、通畅使用清水擦洗即可。但有血液或体液污染时，应立即使用消毒剂擦拭,3,、各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置,清洁卫生的程序和方法墙面和门窗,清洁卫生的程序和方法,治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，病房床头柜应一桌一抹布。用后在,250mg/L,含氯消毒剂浸泡,30min,清洗干净，晾干备用。,不同区域的水桶、拖把、抹布要绝对分开,！,清洁卫生的程序和方法治疗室、换药室、办公室等抹布分别使用，病,医院废物的管理,医院废物分为：,生活废物,医疗废物：,医院废物的管理医院废物分为：,医疗废物的管理,生活垃圾,黑色袋,医疗垃圾,有警示标示的黄色专用包装袋,医疗废物的管理生活垃圾黑色袋,医疗废物的管理,三不准三禁止,三不准：不准混合放置医疗废物,不准