长期昏迷的促醒课件

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Neurology,AAN,）对植物状态的,临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对,外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种认知丧,失持续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态,(Persistent,Vegetative State,PVS),。这一称谓是,Jennett,和,Plum,于,1972,年首创的。,?,美国,PVS,多学科研究组于,1994,年提出,PVS,的定义是：“患者完全丧失对自,身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠,-,觉醒,周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。”,?,对于诊断,PVS,的最短时间，目前也未统一，日本学者,Ohta,和,Higashi,主张植,物状态患者必须超过,3,个月才能诊断为,PVS,。,Bricolo,主张外伤昏迷后,1,年才,能诊断为,PVS,。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物,状态,1,个月，即可诊断,PVS,。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后,3,个月,未清醒者确定为,PVS,。,?,本文指的长期昏迷就是,PVS,。,1.基本概念 ?目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意,2.,发病机理,?,重型颅脑损伤所致的,PVS,，绝大多数学者认为是,脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致（但确,切的昏迷,-,清醒“路线图”尚不清楚）。,?,意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识的,“开关系统”包括特异性上行投射系统和非特异,性上行投射系统。后者主要指脑干网状结构的上,行网状激活系统。意识的“开关系统”可以激活,皮质，并使之维持兴奋，使机体处于觉醒状态，,意识的内容即大脑皮质的高级活动。,?,意识的内容和“开关系统”两者任何一种受到损,害，意识就会发生障碍。,2.发病机理 ?重型颅脑损伤所致的PVS，绝大多数学者认为是,3.,促醒治疗,治疗原则,?,防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损,伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将,会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害,?,脑保护治疗。,PVS,患者的神经细胞会发生脑代,谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，,故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，,可以避免脑细胞进一步受到损害。,3.促醒治疗 治疗原则 ?防治联合伤。脑损伤患者常合并颅,3.,促醒治疗,治疗原则,?,保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的,咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌,物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺,炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼,吸,。,?,防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、,尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广,谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。,3.促醒治疗 治疗原则 ?保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏,3.,促醒治疗,治疗原则,?,预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱,或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复,不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用,。,?,预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫,痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫,痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期,大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫,药和解痉药都被认为对,PVS,的恢复不利。即使使用，也,应使用较小剂量,。,3.促醒治疗 治疗原则 ?预防和控制高热。患者由于下丘脑体,3.,促醒治疗,治疗原则,?,加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常,人的,140%-250%,，足够的营养支持是昏,迷患者康复的基本条件,。,?,防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护,理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预,防应急性溃疡；行脑室,-,腹腔分流术治疗脑,积水等。,3.促醒治疗 治疗原则 ?加强营养。昏迷患者的能量消耗是正,3.1,药物促醒,?,目前发现对,PVS,促醒治疗有作用的药物主,要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包,括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。,3.1药物促醒 ?目前发现对PVS促醒治疗有作用的药物主要有,3.1.1,儿茶酚胺激动剂,?,脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减少儿茶,酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外，兴奋中枢,神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。,?,国内张宏等报道从昏迷,2,个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停,2.5mg,和美多巴,0.25g,，,3,次,/,天，,10,天为,1,疗程，每个疗程结束后每次增加,2.5mg,嗅隐停和,0.25g,美多巴，最大剂量为：嗅隐停,20mg,、美多巴,2.0g,，,3,次,/,天。最大剂,量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量（开始量）。伤后半年采用,GOS,评定,治疗结果显示：催醒治疗组与常规对照组相比：催醒治疗组伤后,6,个月,GOS,评分恢复良好者,9,例，占,30.0%,；中残和重残者各,7,例，占,23.3%,；,PVS,者,8,例，占,26.7%,。常规对照组恢复良好者,4,例，占,19.1%,；中残,3,例，,占,14.2%,；重残,7,例，占,33.3%,；,PVS,者,11,例，占,52.4%,。催醒治疗组与常,规对照组比较有显著差异（,P,0.05,）。,?,其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质,的不足；溴隐停则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜使其增强对多巴,胺的敏感性，增强多巴胺的疗效。,Horiguchi,等对曾报道长期服用金刚烷胺，,临床及脑电图均有好转，其机理是加强多巴胺的合成与释放，减少其摄取。,3.1.1儿茶酚胺激动剂 ?脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及,3.1.2,胆碱能激动剂,?,最近从我国石杉科植物千层塔中分离出一种生物碱,-,石杉,碱甲，是一种高效胆碱酯酶抑制剂，对改善认知、记忆,及行为作用明显。,?,其他促醒的抗胆碱酯酶类药物还有他克林、维那克林等。,?,常用的胆碱能激动剂为胞二磷胆碱，其使用方法为：静,滴,1,次,/,日，每次,250-1000mg,加入,5%,的葡萄糖液,500ml,稀释后静滴；或肌注,250mg,2,次,/,日。它能增强有关的网,状结构功能，对锥体束起兴奋作用。使受损的运动功能,得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。,3.1.2胆碱能激动剂 ?最近从我国石杉科植物千层塔中分离出,3.1.3,其他药物,?,盐酸纳洛酮（金尔伦）全国多中心双盲临床研究课题组,对盐酸纳洛酮（金尔伦）治疗急性颅脑损伤病人随机双,盲多中心前瞻性临床研究证实盐酸纳洛酮（金尔伦）治,疗组疗效明显优于安慰剂组（,P,0.05,，且通过剂量,-,效应的研究认为,0.3mg/Kg,，盐酸纳洛酮是最合适的临床,使用剂量。对颅脑损伤患者，按,0.3mg/Kg,体重，连用,3,天，第,4,日至第,10,日统一剂量为,4.8mg/,天，共用,10,天。,?,虽然文献报道中尚未见单独使用神经生长因子、神经节,苷酯、脑复康、脑活素、脑苷肌肽、克脑迷、氯酯醒、,细胞色素,C,、,ATP,、尼莫地平、银杏叶制剂等对,PVS,的,预后转归的积极疗效，但在综合治疗中又常使用此类药,物。,3.1.3其他药物 ?盐酸纳洛酮（金尔伦）全国多中心双盲临床,3.2,中医药治疗,?,中医药作为祖国医学的经典，其在治疗,PVS,中的基本原则为：“扶,正祛邪，扶正以易肾填精，补气养血为主，祛邪以祛淤血、化痰浊、,通经络为主，以达到肾精足、脑髓充、淤浊消，从而恢复神志。”,国内孙秀娥有报道使用安宫牛黄丸，,1,丸，,3,次,/,日，对,PVS,促醒取得,较好疗效。,?,针灸治疗,PVS,拓展了针刺治疗病种的范围。在辨证的基础上确立治,疗原则：“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府。”在穴位的选,择时，主要以头面部、冲、任、督脉及经验穴为主。在针法、炙法,方面，我们选用头皮针、面针、毫针长留法、电针法及炙法等。每,日针灸,1,次，,10,天为,1,个疗程。结果显示：针灸治疗,PVS,总有效率为,82%,，且病程越长，有效率越低；治疗在,11-15,个疗程者效果最佳，,短疗程的治疗意义不大。,3.2中医药治疗 ?中医药作为祖国医学的经典，其在治疗PVS,3.3,高压氧治疗（,Hyperbaric,Oxygen,HBO,）,?,HBO,疗法是指大于,1,个标准大气压,(lata),的高压氧舱内间,断吸入,100%,氧的治疗方法。,?,临床实践证实高压氧可以纠正脑缺氧，维持神经细胞,的能量供应。降低颅内压，减轻脑水肿。改善脑微,循环。改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒。,?,潘贺葵等采用自身对照的方法治疗,59,例,PVS,患者，结果,与治疗前相比较总有效率为,74.6%,且治疗,72,次以上者疗,效显著提高。,?,目前认为，高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好。,3.3高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen,HBO,3.4,电刺激治疗,?,神经电刺激包括脊髓电刺激（,Spinal Cord Stimulation,SCS,），深部脑刺激（,Deep,Brain Stimulation,DBS,俗称“大脑起搏器”），周围神经刺激，包括正中神经刺激,（,Medianus Nervi Stimulation,，,MNS,）,迷走神经刺激（,Vagus Nervi,Stimulation,VNS,）等。,?,自从日本,Komai 1982,年开展颈部脊髓硬膜外刺激（,cervical Spinal Cord,Stimulation,cSCS,）催醒,PVS,以来，神经电刺激促醒,PVS,较多的应用于临床。,1996,年,Hirata11,首次报道应用改良的,SCS,法（腰穿法植入刺激电极）治疗,10,例,PVS,患者，,其中,4,例患者最终能与外界交往。,Kanno,总结治疗的,130,例,PVS,中,56,例（,43%,）意识,恢复，另有,23,例的,GCS,评分提高了,5,分，目前认为,SCS,总有效率在,20%-40%,。,DBS,则是通过；立体定向技术将针状电极置入非特异丘脑核和,/,或中脑网状系统核。而,Yamamoto,应用,DBS,治疗,PVS25,例，其中,7,例能与他人交流，但仍长期卧床。上述两,种方法，基础和临床实验研究均取得了较好的疗效。,MNS,是将盘状电极置于双侧腕,关节掌面给予电刺激。,Tanaka,对近,3,年,16,例,PVS,患者行,MNS,治疗，,4,例恢复至中度残,废（,MD,），,4,例恢复至重度残废（,SD,），,8,例可执行简单命令。,MNS,与,SCS,、,DBS,相比具有非创伤性、无并发症、易操作且费用低廉等优点。,VNS,则需手术自颈部分,离出迷走神经，环状电极包饶后外接电刺激，该技术尚处于临床研究阶段。,?,对于昏迷病人只要病情许可，应尽可能早的进行神经电刺激治疗。,3.4电刺激治疗 ?神经电刺激包括脊髓电刺激（Spinal,3.5,其他疗法,?,音乐治疗。,?,亲情疗法。,Delong,报道,PET,检查听母亲讲故事的患者，发现其扣,带回、有册颞中回和运动前皮层的脑血流量增加，比对照组（非语,言的声刺激）要高。,?,按摩治疗，杨会道报道，对,PVS,患者采用头颈部、面部、口内、,四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，适当配合支持疗法，证实按,摩促醒,PVS,病人是有效措施。,?,环境刺激，可以通过大脑接受外界信息的五个感觉通路（视觉、,听觉、嗅觉、味觉和触觉）和物理活动来进行。,?,超声波治疗。,?,神经干细胞、基因治疗以及胚胎脑组织移植是目前研究的热点，,但离临床应用还有一段距离。,3.5其他疗法 ?音乐治疗。 ?亲情疗法。Delong报,总结,?,尽管目前国内外对长期昏迷的治疗方法较,多，但目前还没有发现可加速患者恢复感,知能力的特异性治疗方案。,?,所以，对长期昏迷患者单纯依靠一种治疗,是不够的，应早期积极实施综合治疗方能,收到满意的疗效。,总结 ?尽管目前国内外对长期昏迷的治疗方法较多，但目前还没有,