扁桃体和IgA肾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,扁桃体和,IgA,肾病,的发病与治疗,扁桃体和IgA肾病 的发病与治疗,?,1968,年法国学者,Beger,首先报告,?,30,多年的研究表明其特征，是最常见,扁桃体感染后常出现肉眼血,尿或尿检异常加重因此,IgA,肾病与扁桃体关系一直受到人们的关注,?,系统阐述扁桃体与,IgA,肾病关系的专论,?,介绍扁桃体的结构与功能，伴有或不伴有,IgA,肾病扁桃体的区别，,扁桃体产生的,IgA,与沉积在肾小球的,IgA,的关系，扁桃体刺激、感,染、摘除对,IgA,肾病的影响，以及扁桃体摘除的适应症和局限性，,旨在对扁桃体和,1gA,肾病的关系有一个比较全面的了解，从而加深,对,IgA,肾病发病机制和治疗的进一步认识与思考。,?1968年法国学者Beger首先报告 ?30多年的研究表,一、扁桃体的结构与功能,?,人体扁桃体包括腭扁桃体、咽扁桃体,(,腺样体,),、舌扁桃体和管扁,桃体。腭扁桃体是人体四种扁桃体中最大的。,?,组织学上扁桃体由网状隐窝上皮细胞、滤泡间,(,滤泡外,),区域、淋,巴样滤泡覆盖区和滤泡生发中心四个微区域构成，均参与免疫,反应。,?,细胞生物学上，扁桃体组织的免疫细胞包括约,65,的,B,细胞、约,30,的,CD3+T,细胞和,5,的巨噬细胞。在临床正常的扁桃体，免,疫细胞,IgG:IgA:IgM:IgD,的百分比为,65:30:3.5:1.2,。,IgAl,：,IgA2,的,构成比大约为,80,：,20,。,一、扁桃体的结构与功能 ?人体扁桃体包括腭扁桃,?,腭扁桃体发育开始于孕,14,周。,?,滤泡生发中心在出生后不久形成，反映外源性抗,原对,B,细胞的激活作用。,?,免疫组织化学研究显示在,8,岁之前扁桃体比,8,岁后活跃。,IgA,免疫细胞总数在,5,7,岁达高峰，此后随年龄增长减少。血清,IgA,和唾液分泌的,IgA,浓度在,11,至,13,岁达到成人水平。,?,这些研究表明学龄前儿童的扁桃体作为一个局部的免疫防御结构是,重要的。,?腭扁桃体发育开始于孕14周。 ?滤泡生发中心在出生后不久形,?,扁桃体组织位于呼吸道和消化道入口处，属于粘膜淋巴组织。,扁桃体滤泡生发中心产生,B,细胞是扁桃体最重要的功能之一。,?,扁桃体的主要功能是作为抵抗病毒、细菌和食物抗原进入上呼,吸道及消化道的第一道防线。,?,B,细胞产生的分泌型,IgA,二聚体具有亲水特性，能够防止细菌和,或病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。,?,此外，扁桃体激活的,T,细胞可产生,T,细胞可产生,Th,1,和,Th-2,型,细胞因子，充分显示了它们既能支持细胞介导的应答又能支持,抗体应答的多能性。,?扁桃体组织位于呼吸道和消化道入口处，属于粘膜淋巴组织。扁桃,二、伴有和不伴有,IgA,肾病的扁桃体区别,在组织学特征、细胞构成比等方面有显著差异,?,IgA,肾病患者扁桃体的特征为,T,淋巴细胞聚集的小区和主要由小,T,淋巴,细胞构成的小结节扩大，这些结节在启动辅助性,T,细胞依赖性激活以,及随后的抗原应答性,B,细胞成熟为分泌抗体的浆细胞过程中发挥重要,作用。,?,就,T,细胞和,B,细胞的关系而言，扩大的,T,结节意味着,IgA,肾病患者扁桃,体中滤泡外区受刺激的,B,细胞成熟为浆细胞的发生频率比普通扁桃体,炎更高。,?,另一研究显示,IgA,肾病患者扁桃体隐窝上皮的不正常的网状化。在,IgA,肾病患者扁桃体中,非网状隐窝上皮经常可见,在晚期,IgA,肾病,该比例超,过,50,。对照组非网状化区域在总隐窝上皮中的比例不足,7,。,二、伴有和不伴有IgA肾病的扁桃体区别,?,原发性,IgA,肾病以多聚型,IgA(J,链阳性,),在肾脏沉积为特征，,IgA,来源仍,不清楚。,?,研究发现，在对照的复发性扁桃体炎组，分泌,IgG,的细胞占主导地位,(,分泌,IgG,的细胞占,65,，分泌,IgA,的细胞占,29,),，而在,IgA,肾病患者，,浆细胞比例倒置,(,分泌,IgG,的细胞占,37,，分泌,IgA,的细胞占,56,),，而,且，分泌,IgA,细胞总数的增加与分泌二聚体,IgA,的细胞数量增加相平行,(,占,IgA,浆细胞的,75,),，此种细胞胞质,IgA,和,J,链染色均阳性。,?,此外，将扁桃体细胞培养后，发现,IgA,肾病患者的能产生多聚,IgA,的扁,桃体细胞百分比明显高于慢性扁桃体炎的病人。,? 原发性IgA肾病以多聚型IgA(J链阳性)在肾脏沉积为特,?,IgA,肾病患者的扁桃体滤泡树突状细胞内可发现,IgA1,亚类，而非,IgA,肾病的对照组的滤泡树突状细胞中则没有。,?,用原位免疫杂交技术检测,IgA,浆细胞内,J,链,mRNA,，显示,J,链,mRNA,阳性的细胞位于扁桃体的滤泡生发中心、上皮下区域和滤,泡间区域。,?,联合应用免疫荧光和原位杂交技术，发现,IgA,肾病患者扁桃体滤,泡间,J,链,mRNA,阳性的,IgA,细胞的比例较对照组升高。,?,这些结果显示，扁桃体内的免疫异常，与肾脏系膜区沉积的多,聚型,IgA,至少部分来源于扁桃体的假设相一致。,?IgA肾病患者的扁桃体滤泡树突状细胞内可发现IgA1亚类，,三、扁桃体产生的,IgA,与沉积在肾小球,IgA,的关系,扁桃体细胞产生的,IgA,和,IgA,肾病时肾小球系膜沉积的,IgA,都主要,是,J,链阳性的多聚型,IgA,。研究表明某些情况下它们是一致的。,?,从,IgA,肾病患者肾组织洗脱的抗体可以与扁桃体细胞的核区特异性结合,，该结合可被加入抗人,IgA,血清完全阻断，而不能被加入人,IgA,骨髓瘤,蛋白阻断。洗脱的抗体与同一病人的扁桃体细胞结合，而只有,10,的,抗体与其它,IgA,肾病患者的扁桃体细胞结合。,?,该结果表明肾小球沉积的,IgA,抗体与,IgA,病人扁桃体细胞结合的特异性,。另一项研究提供了扁桃体,B,细胞产生的,IgA,与,IgA,肾病的肾小球系膜,结合的证据,。,三、扁桃体产生的IgA与沉积在肾小球,?,四、扁桃体刺激与,IgA,肾病,扁桃体刺激包括物理、化学和炎症刺激等。,?,扁桃体激发试验的方法包括使用可发出超短波的扁桃体刺激器,进行直接或间接的刺激,(,每侧扁桃体,5,分钟,),、机械性刺激,(,扁桃体,按摩，每侧,5,分钟,),及扁桃体内注射透明质酸酶,(2000U/ml,，每侧,扁桃体,0.5m1),。,一般来说，扁桃体激发试验的结果有,4,条判断标准，其中任,1,条阳性则被认为扁桃体激发试验阳性：,?四、扁桃体刺激与IgA肾病 扁桃体刺激包括物理、,(1),3,小时后血,WBC,上升超过,1200,mm3,：,(2) 15,分钟后体温上升超过,0.55,；,(3) 1,小时后红细胞沉降率升高超过,12mm,；,(4),3,小时后皮疹加重或尿检恶化，即与试验前相比尿蛋白增加超,过,30mg/d1,或尿沉渣红细胞计数超过,10/HP,。,?,扁桃体激发试验在,IgA,肾病诊治中的价值目前仍不确定。我们,认为,IgA,肾病患者扁桃体激发试验后白细胞计数的增加、体温,升高和红细胞沉降率的上升也许没有任何临床价值，但尿检恶,化有重要意义，表明扁桃体与肾脏有关。,(1) 3小时后血WBC上升超过1200mm3： (2),五、扁桃体感染与,IgA,肾病,副流感嗜血杆菌是扁桃体上的一种常见细菌,。,?,其外膜的抗原和抗体可分别见于,IgA,肾病的肾小球系膜区和血清,中，提示副流感嗜血杆菌在,IgA,肾病病因方面可能起一定作用。,?,进一步的研究表明,IgA,肾病患者的扁桃体淋巴细胞与对照组相比,副流感嗜血杆菌抗原刺激指数显著升高。副流感嗜血杆菌外膜抗,原处理可引起肾小球,IgA,沉积和系膜增殖，类似于,IgA,肾病的表现,，同时抗副流感嗜血杆菌外膜抗原的,IgA,抗体增加。这些研究表,明副流感嗜血杆菌可能在某些,IgA,肾病患者的发病机制中发挥一,定作用。,五、扁桃体感染与IgA肾病 副流感嗜血杆,六、扁桃体摘除对,IgA,肾病的影响,1,扁桃体摘除对免疫系统的影响,?,如上所述，人扁桃体组织位于呼吸道和消化道入口处，属于,粘膜淋巴组织，在系统免疫和局部粘膜免疫中发挥作用。,?,扁桃体摘除降低血清,IgA,和粘膜分泌型,IgA,的水平，尤其在儿,童明显，一般在术后几个月或几年内发生。,?,但这些变化不会导致明显的免疫缺陷，临床上无意义。此外,，这些变化不增加免疫调节疾病如上呼吸道感染的发病率。,六、扁桃体摘除对IgA肾病的影响 1,?,2,扁桃体摘除对尿检和肾功能的影响,?,研究显示在一些,IgA,肾病患者，扁桃体摘除能改善尿检异常并维,持稳定的肾功能。,?,肖青等人观察了,39,例,IgA,肾病扁桃体摘除患者，全部病例术后,1,周,内均出现“激惹”现象，即血尿、蛋白尿增加，但多在术后,2,周内,逐渐消失。扁桃体切除后,4,周起血尿、蛋白尿较手术前明显减少，,29,例治愈，,6,例好转，其中,6,例随访,2,年以上无复发。多数病人术后,6,个月尿蛋白和镜下血尿较术前显著减少，血肌酐水平无显著变化,。,?,此外，扁桃体摘除使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。有人对,扁桃体摘除后的,IgA,肾病患者进行随访观察，发现,41.7,的病人手,术后,6,个月、,50,病人手术后,2,年蛋白尿缓解。扁桃体摘除组,IgA,肾病患者的尿检临床缓解率和肾功能稳定率较未行扁桃体摘除组,病人显著升高。,?2 扁桃体摘除对尿检和肾功能的影响 ?研究显示在一些I,3.,扁桃体摘除对肾组织学变化的影响,?,IgA,肾病患者重复肾活检的研究表明，在甲基强的松龙冲击、泼,尼松、抗血小板和扁桃体摘除综合治疗后，肾脏组织学病变明显,改善，绝大多数患者，肾小球毛细血管内增殖、毛细血管丛坏死,、细胞性新月体等病变消失，系膜增殖和间质单核细胞浸润显著,减少，大部分病人系膜区,IgA,沉积强度减弱，部分病人无,IgA,沉积,。,?,我们随访了一位单独扁桃体摘除对肾组织学影响的,IgA,肾病患者,，该患者除了高血压接受了降压治疗外未接受其它药物治疗。,3. 扁桃体摘除对肾组织学变化的影响 ?IgA肾病患者重复,?,第一次肾活检显示明显的系膜增殖和系膜区,IgA,沉积，肾小管,和血管基本正常。,?,10,年后，第二次活检显示中等度的系膜增殖和系膜区,IgA,沉积,，轻至中度肾小管萎缩以及轻度的小动脉硬化。,?,22,年后第三次肾活检显示肾小球增大、轻度系膜增殖、,IgA,沉,积阴性、显著的肾小管萎缩以及中等度的小动脉硬化。,?,此病人的结果表明扁桃体摘除能改善,IgA,沉积和系膜增殖，但,对其它病因如高血压引起的肾损害无影响。,?第一次肾活检显示明显的系膜增殖和系膜区IgA沉积，肾小管和,4.,扁桃体摘除对肾脏长期存活的影响,?,有人观察了,16,例行扁桃体摘除和,39,例未行扁桃体摘除的,IgA,肾病患,者，发现扁桃体摘除和终末期肾脏病之间无显著相关性，认为扁桃,体摘除并不降低肾功能衰竭进展的危险性。但该研究肾活检后观察,的时间比较短,(3.4,4,年,),，加上样本量不大，很难说明问题。,?,另一研究发现，,35,例行扁桃体摘除的,IgA,肾病患者中有,4,例在,10,年后,进展为终末期肾脏病，而,40,例非手术对照组中出现,8,例终末期肾脏,病。,?,我们报告了,118,例特发性,IgA,肾病患者，包括,48,例行扁桃体摘除和,70,例非手术病人，观察起点为诊断性肾活检，终点为进入透析，随访,时间为,192.9,74.8,个月,(48,326,个月,),。,4. 扁桃体摘除对肾脏长期存活的影响 ?有人观察了16例行扁,?,结果显示扁桃体摘除组和非手术组在肾穿刺时的基础参数、病理改,变以及随访期间的治疗无显著差异。,?,在诊断性肾活检,15,年后，,48,例行扁桃体摘除病人中只有,5,例,(10.4,),进入透析，而,70,例非扁桃体摘除组病人中有,18,例,(25.7,),需要透析治,疗，卡方检验,P=0.0393,。卡一迈分析显示扁桃体摘除组病人肾脏存,活率明显高于非扁桃体手术组病人,(P=0.0329),。,?,肾活检后,240,个月时，肾脏存活率在扁桃体摘除组和非扁桃体摘除组,分别为,89.6%,。回归分析显示与未行扁桃体摘除的病人相比，扁桃体,摘除组病人的终末肾衰竭的相对风险低,(,风险率,0.22,，,95,信赖区间,0.06,0.76,，,P=0.0164),。三种统计分析的结果是一致的，都显示扁桃,体摘除对,IgA,肾病患者肾脏长期存活具有有益的作用。,?结果显示扁桃体摘除组和非手术组在肾穿刺时的基础参数、病理改,七、扁桃体摘除的适应症和局限性,?,扁桃体摘除术是至今仍在应用的最古老的手术方法之一。从耳鼻,喉科学角度出发，扁桃体摘除主要,有两个手术,指征,: 1.,扁桃体肥大导致上呼吸道阻塞,2.,反复发作的急性和慢性扁桃体炎,?,肾脏病学方面关于扁桃体摘除的指征目前仍不明确。,?,实际上，,IgA,肾病患者行扁桃体摘除的有效性受很多因素影响，,例如尿检结果及肾损害程度等。,?,一般来说，有扁桃体炎的比扁桃体相对正常的效果好。扁桃体摘,除对血尿型,IgA,肾病尤其是扁桃体感染后出现血尿的病人效果较,好。,七、扁桃体摘除的适应症和局限性 ?扁桃体摘除术是至今,?,我们发现在轻度肾损害情况下，即,24,小时尿蛋白定量小于,1.0,克,和球性肾小球硬化率小于,25,时，,26,例行扁桃体摘除的病人无,一例需要透析，,?,而在未手术的,38,例病人中有,5,例,(13.2,),需要透析。,?,伴有中度肾损害即尿蛋白大于,1.0,克天、但球性肾小球硬化率,仍小于,25,的,IgA,肾病患者中，扁桃体摘除组病人进入透析的百,分比低于非手术组的一半。,?,另一方面,明显肾损害的病人即尿蛋白定量大于,1.0,克天、球性,肾小球硬化率大于,25,或新月体形成率大于,25%,时，即使行扁桃,体摘除仍可能进展至肾功能衰竭，提示扁桃体摘除主要适用于,轻至中度肾损害的,IgA,肾病患者。,?我们发现在轻度肾损害情况下，即24小时尿蛋白定量小于1.0,?,Hotn,等对,75,例接受扁桃体切除和激素冲击治疗后的,IgA,肾病患者的肾脏,转归进行了中位数为,75,个月的回顾性调查。,?,他们发现就进行性肾功能丢失的发生率而言，扁桃体摘除组和非手术,组无显著差别，但通过多元回归分析发现扁桃体摘除联合激素冲击治,疗对临床缓解有明显作用。,?,Sato,等回顾性调查了,76,例进展性,IgA,肾病患者,(,血肌酐,1.5mg/d1),，在基,础肌酐水平为,1.5mg/dl,至,2mg/dl,的病人，激素冲击加扁桃体摘除治疗组,的终末期肾病的发生率较常规激素治疗组和支持治疗组显著降低，但,在肌酐水平,2mg/dl,时没有统计学差异。,?,这些结果提示扁桃体摘除联合激素冲击治疗在血肌酐水平,2mg/d1,的,IgA,肾病患者可能是有效的，而在血肌酐水平,2mg/d1,时，即使联合激,素治疗，扁桃体摘除也不能改变肾脏的预后。,?Hotn等对75例接受扁桃体切除和激素冲击治疗后的IgA肾,?,综上所述，人体扁桃体作为淋巴器官在产生抗体和局部粘膜免疫方面,发挥作用，尤其在儿童。,?,扁桃体摘除可降低血清,IgA,和粘膜分泌型,IgA,水平，但这些变化并不引,起明显的免疫缺陷，也不增加上呼吸道感染的发病率。,?,扁桃体与,IgA,肾病密切相关，肾小球系膜区沉积的多聚型,IgAl,至少部分,是扁桃体来源的。但目前仍不清楚为什么在,IgA,肾病的扁桃体产生,IgA,的细胞占主导地位以及扁桃体产生的,IgA,是如何沉积到系膜区的。,?,在一些,IgA,肾病患者，扁桃体摘除能改变尿检异常、维持稳定的肾功能,，有益于肾脏的长期存活。可以作为,IgA,肾病可能有效的治疗方法。,但扁桃体摘除的效果是有限的，可能不能改变明显肾损害的,IgA,肾病患,者的预后。,?,IgA,肾病患者扁桃体摘除的适应症主要为扁桃体感染后尿检恶化、轻至,中度肾损害，遗憾的是，至今为止有关扁桃体的研究都是回顾性的，,关于其副作用以及,IgA,肾病患者扁桃体摘除手术并发症的报道很少。,?,由于,IgA,肾病的高度多样性，为了进一步明确扁桃体摘除的临床有效性,和安全性，前瞻性的随机对照研究是十分必要的。,?综上所述，人体扁桃体作为淋巴器官在产生抗体和局部粘膜免疫方,