糖皮质激素性骨质疏松症课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症,1,主要内容,定义与机制,1,危害与临床表现,2,诊断,3,防治,4,糖皮质激素性骨质疏松症,主要内容定义与机制1危害与临床表现2诊断3防治4糖皮质激素性,2,骨质疏松症分类,绝经后骨质疏松症,原发性 老年性骨质疏松症,特发性骨质疏松症,骨质疏松症,继发性,骨质疏松症分类,3,一、 定义,糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,糖皮质激素性骨质疏松症,正常骨结构,骨质疏松症骨结构,骨小梁变薄、变细、变脆、孔隙增多,一、 定义糖皮质激素性骨质疏松症正常骨结构骨质疏松症骨结构骨,4,二、作用机制,糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括,1、影响钙稳态钙吸收 、排泄 、PTH,2、对性激素的作用内源性垂体促性腺激素,3、抑制骨形成: 骨增殖、与基质结合、胶原蛋白,4、其他作用肌病、肌力,糖皮质激素性骨质疏松症,二、作用机制糖皮质激素性骨质疏松症,5,三、危害,使用糖皮质激素患者的骨折风险度为11%15%,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,在相同骨密度的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。,三、危害使用糖皮质激素患者的骨折风险度为11%15%,6,三、危害,糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。,已公认中等到大剂量的糖皮质激素与骨丢失及骨折危险性增高显著相关，骨丢失在糖皮质激素治疗612个月时最为明显，小梁骨受累较皮质骨更为显著。骨质丢失引起的脊椎骨折比髋骨骨折更常见。,三、危害糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。,7,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,3、抑制骨形成: 骨增殖、与基质结合、胶原蛋白,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。,5mg/d，用药时间3个月或6个月以上作为实施GIOP干预措施的阈值。,糖皮质激素性骨质疏松症,国外的调查显示在长期接受激素治疗（3个月以上）的患者中不足15%的患者同时接受了GIOP的预防治疗,(1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。,3、抑制骨形成: 骨增殖、与基质结合、胶原蛋白,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,英国也建议T值低于1.,疗效:对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD，缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性,骨健康基础补充剂维生素D,J Bone Miner Res 2000;15:993-1000.,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,三、危害,目前的研究证实即便是小剂量GC也可增加骨折的风险。,但同时也有研究认为发生椎体骨折强有力的,预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量。,1、Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al. Use of corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000.,糖皮质激素性骨质疏松症三、危害目前的研究证实即便是小剂量GC,8,三、危害,骨量的丢失除了与,GC,的剂量有关还与,GC,使用疗程有关,。,服用,GC,超过,5,年的,RA,患者骨折的发生率为,33%2,。,2、Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, et al. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors. J Rheumatol 1993;20:16661669,三、危害骨量的丢失除了与GC的剂量有关还与GC使用疗,9,骨质疏松骨折的特点,GIOP,引起的椎体骨折有时是无症状性的。,骨质疏松骨折的特点GIOP引起的椎体骨折有时是无症状性的。,10,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。,由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即可迅速出现，因此应重视GIOP的预防。,在相同骨密度的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。,1、Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al.,服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。,钙+维生素D,一项国际骨质疏松基金会的报告显示,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,英国也建议T值低于1.,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,选择性雌激素受体调节剂类,J Bone Miner Res 2000;15:993-1000.,若腰椎BMD的T值小于1.,预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量。,骨质疏松性骨折会导致严重后果,一项国际骨质疏松基金会的报告显示,患者生活质量下降,3.,4.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松症诊疗指南,2011,年,3,月,20-24%,死亡率,40%,60%,33%,50%,致残率和致畸率,不能独立行走,3,髋部骨折一年后仍需要帮助,3,髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院,3,在发生髋部骨折,1,年内,3,在中国，发生骨质疏松性髋部骨折后,糖皮质激素性骨质疏松症,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用,11,四、临床表现,虽然,GIOP,会引起严重后果，但其早期症状却较为隐匿，严重者才出现骨骼疼痛，甚至在轻微损伤后发生脊柱、肋骨、髋部或长骨的骨折，此时已发展至严重骨质疏松。,糖皮质激素性骨质疏松症,四、临床表现 虽然GIOP会引起严重后果,12,五、诊断要点,（）脆性骨折,（二）BMD测定: 正常 T值 1,低骨量 2.5T值 1,骨质疏松 T值 2.5,严重骨松伴骨折,（三）X线平片,五、诊断要点 （）脆性骨折,13,六、治疗原则及方案,（一）一般措施,（二）基础药物治疗,钙+维生素D,（三）药物治疗,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,糖皮质激素性骨质疏松症,六、治疗原则及方案糖皮质激素性骨质疏松症,14,（一）一般措施,（一）一般措施,15,骨健康基础补充剂钙,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,据统计，中国人钙摄入量400mg/日。,糖皮质激素性骨质疏松症,骨健康基础补充剂钙糖皮质激素性骨质疏松症,16,由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即可迅速出现，因此应重视GIOP的预防。,（）脆性骨折,3、抑制骨形成: 骨增殖、与基质结合、胶原蛋白,代表阿伦磷酸钠（福善美）,2、Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, et al.,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,(1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症,对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,髋部骨折一年后仍需要帮助3,糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,糖皮质激素性骨质疏松症,4、其他作用肌病、肌力,糖皮质激素性骨质疏松症,服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。,骨健康基础补充剂维生素D,每天口服维生素,800IU,（,20ug,），,可增加肠对钙的吸收。,有研究表明补充维生素,D,能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折的风险。,糖皮质激素性骨质疏松症,由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即可迅速出现，因此,17,假如您只服用钙,Ca,+,骨 量,骨 量,骨 量,再多的钙也会流失！,假如您只服用钙Ca+骨 量骨 量骨 量再多的钙也会流失！,18,治疗分类,基础补充剂,抑制骨吸收药物,促进骨形成药物,其他药物,双膦酸盐,维生素,K2,钙剂,降钙素,PTH,锶盐,维生素,D,选择性雌激素受体调节剂类,活性维生素,D3,中药等,雌激素,糖皮质激素性骨质疏松症,治疗分类基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其他药物双膦酸,19,骨吸收抑制剂,(1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。,代表阿伦磷酸钠（福善美）,疗效较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎体骨折危险性，还明显降低髋骨的骨折发生率,用法70mg qw,注意胃及十二直肠溃疡、返流性食道炎者慎用,骨吸收抑制剂(1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防,20,骨吸收抑制剂,（2）性激素替代治疗（HRT）对于长期接受糖皮质激素治疗的患者应评价其性腺功能。,疗效有证据表明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD。,骨吸收抑制剂（2）性激素替代治疗（HRT）对于长期接受糖皮质,21,雌激素替代治疗,适应症与禁忌症,绝经早期开始,最低有效剂量,方案个体化,遵循原则,方案个体化,随访与监测,每年评估利弊,雌激素替代治疗适应症与禁忌症绝经早期开始最低有效剂量方案个体,22,骨吸收抑制剂,(3)降钙素类对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。,代表鲑鱼降钙素（密盖息）,用法50IU 皮下注射，每周27次，200IU/日，喷鼻,疗效:对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD，缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性,骨吸收抑制剂(3)降钙素类对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者,23,促骨形成药物,1、活性维生素D3:促进骨形成和矿化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折风险。,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,促骨形成药物1、活性维生素D3:促进骨形成和矿化，增加骨密度,24,骨健康基础补充剂维生素D,在发生髋部骨折1年内3,J Bone Miner Res 2000;15:993-1000.,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,糖皮质激素性骨质疏松症,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,糖皮质激素性骨质疏松症,髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院3,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,每天口服维生素800IU（20ug），可增加肠对钙的吸收。,继发性,骨健康基础补充剂维生素D,对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。,骨质疏松性骨折会导致严重后果,糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,美国风湿学会（ACR）和英国分别将强的松量大于5mg/d 或7.,六、治疗,（2） 甲状旁腺素氨基端片段（PTH134）,对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。,（3）氟制剂小规模的临床试验证实可增加脊柱BMD，尚须进一步的验证。,糖皮质激素性骨质疏松症,骨健康基础补充剂维生素D六、治疗（2） 甲状旁腺素氨基端片段,25,糖皮质激素性骨质疏松症,骨质疏松的治疗,椎体,非椎体,雌激素,+,+,降钙素,+,雷洛昔芬,+,双膦酸盐,+,+ +,PTH,+,+,糖皮质激素性骨质疏松症 骨质疏松的治疗椎体非椎体雌激,26,七、预防,由于骨量丢失和骨折的风险在服用,GC,后的早期即可迅速出现，因此应重视,GIOP,的预防。,在,GC,使用开始后就采取干预措施防止骨量的丢失，降低骨折风险。美国风湿学会（,ACR,）和英国分别将强的松量大于,5mg/d,或,7.5mg/d,，用药时间,3,个月或,6,个月以上作为实施,GIOP,干预措施的阈值。,糖皮质激素性骨质疏松症,七、预防由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即可迅速出,27,七、预防,ACR建议具体措施包括生活方式的改变，如戒烟、减少饮酒、适当运动；应用最小有效剂量的GC，并补充足够的钙剂（1g/d）和维生素D（800IU/d），必要时加用双瞵酸盐。对于长期服用GC的患者除了上述措施外还建议检查性腺功能，并测定BMD。,糖皮质激素性骨质疏松症,七、预防ACR建议具体措施包括生活方式的改变，如戒烟、减少饮,28,七、预防,若腰椎BMD的T值小于1.0建议加用双膦酸盐治疗，如果病人不能耐受双膦酸盐，可考虑降钙素治疗。英国也建议T值低于1.5时就进行治疗。,对于BMD正常的患者，ACR建议在密切随访的基础上一年或两年复查一次BMD。,七、预防若腰椎BMD的T值小于1.0建议加用双膦酸盐治疗，如,29,七、预防,对于绝经后妇女或有骨折史的患者更应该在,GC,使用早期加用抗骨质疏松药物治疗。,七、预防对于绝经后妇女或有骨折史的患者更应该在GC使用早期加,30,七、预防,虽然,GC,可引起骨量丢失和骨折风险增加，但长期服用,GC,的病人却很少采取预防和治疗,GIOP,的措施。,国外的调查显示在长期接受激素治疗（,3,个月以上）的患者中不足,15%,的患者同时接受了,GIOP,的预防治疗,七、预防虽然GC可引起骨量丢失和骨折风险增加，但长期服用GC,31,在中国，发生骨质疏松性髋部骨折后,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南2011年3月,糖皮质激素性骨质疏松症,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,英国也建议T值低于1.,(3)降钙素类对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。,GIOP引起的椎体骨折有时是无症状性的。,(1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。,疗效有证据表明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD。,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症,骨健康基础补充剂维生素D,若腰椎BMD的T值小于1.,髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院3,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,英国也建议T值低于1.,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,骨质疏松 T值 2.,服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。,髋部骨折一年后仍需要帮助3,骨健康基础补充剂维生素D,糖皮质激素性骨质疏松症,1、影响钙稳态钙吸收 、排泄 、PTH,预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量。,髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院3,钙+维生素D,4、其他作用肌病、肌力,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,4、其他作用肌病、肌力,糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors.,在GC使用开始后就采取干预措施防止骨量的丢失，降低骨折风险。,严重骨松伴骨折,服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为33%2。,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,糖皮质激素性骨质疏松症,继发性,但同时也有研究认为发生椎体骨折强有力的,对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。,糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括,糖皮质激素性骨质疏松症,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,骨吸收抑制剂+促骨形成剂,英国也建议T值低于1.,钙+维生素D,糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,绝经后骨质疏松症,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,骨质疏松的治疗,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,疗效有证据表明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD。,0建议加用双膦酸盐治疗，如果病人不能耐受双膦酸盐，可考虑降钙素治疗。,预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量。,糖皮质激素性骨质疏松症,疗效:对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD，缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性,(1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。,骨质疏松的治疗,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,用法50IU 皮下注射，每周27次，200IU/日，喷鼻,英国也建议T值低于1.,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,但同时也有研究认为发生椎体骨折强有力的,注意监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 骨化醇,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,糖皮质激素性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症,有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折风险,糖皮质激素性骨质疏松症,骨健康基础补充剂维生素D,Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors.,保证摄入充足的元素钙 10001500mg/天,七、预防,这说明内科医生对,GIOP,的重视程度不够。因此广大内科医生应认识到,GIOP,的严重后果，积极有效地进行,GIOP,的预防和治疗。,在中国，发生骨质疏松性髋部骨折后有研究发现在同样的骨密度（B,32,