胆道疾患课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,胆道疾病病人的护理,1,编辑版ppt,胆道疾病病人的护理 1编辑版ppt,胆汁的生成、分泌和代谢,1,、胆汁的生成和成份,主要由肝细胞分泌，约,8001200ml,，其中,97%,为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。,PH,：,6,8.8.,2,、胆汁的生理功能,乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。,3,、胆汁的分泌,受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及,CCK,分泌增加。,2,编辑版ppt,胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成份2编辑版ppt,4,、胆汁的代谢,胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。,进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中,95%,的胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。,胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆盐与胆固醇比例失调结石形成。,当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素钙胆色素结石。（葡萄糖二酸,-1,，,4-,内脂）,3,编辑版ppt,4、胆汁的代谢胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁,胆囊的生理功能,浓缩和储存胆汁,排出胆汁：受神经系统和体液因素的调控；,分泌功能：,20ml,主要成份粘蛋白。,4,编辑版ppt,胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁4编辑版ppt,胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液。空腹时胆管压力,30cmH,2,O,，进餐后括约肌松弛，排出胆汁，压力降至,10cmH,2,O,。当胆管压力,30cmH,2,O,时，胆汁分泌抑制。,5,编辑版ppt,胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液。空腹时胆管压力,第二节 胆道疾病的特殊检查及护理,1,.B,超：最常用，一般在空腹后,8,小时进行。,2,.,放射学检查,口服、静脉法胆道造影(,IVC),腹部,X,线平片,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC）,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP）,术中及术后胆管造影,CT、MRI,3.,胆道镜检查,6,编辑版ppt,第二节 胆道疾病的特殊检查及护理6编辑版ppt,经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）,目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流。,适应症：原因不明的梗阻性黄疸而,ERCP,失败者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管扩张。,术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用抗生素预防感染。,术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发生，如出血、胆漏、感染等。,7,编辑版ppt,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）目的：了解胆道梗阻情况及病变部位,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出结石。,适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。,病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其它,PTC,。,护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，造影术后,2,小时进食,术后,3,小时及术后第二天查淀粉酶,;,或预防应用抗生素。,8,编辑版ppt,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活,9,编辑版ppt,9编辑版ppt,术中、术后胆管造影,目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。,适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置,T,管者。,病人准备：术前禁食一次，术后造影在二周后。,护理及注意事项：避免气泡进入；造影后放开引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗菌素预防感染。,10,编辑版ppt,术中、术后胆管造影目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。1,第三节 胆石病,11,编辑版ppt,第三节 胆石病11编辑版ppt,胆石病常伴胆道感染,胆囊结石和急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆管结石和急性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,12,编辑版ppt,胆石病常伴胆道感染12编辑版ppt,一、概述,胆石病,：指发生在胆囊和胆管的结石。,B,超：自然人群中发生率,10%,。,病因,：,胆道感染（葡萄糖醛酸酶）、代谢异常（胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇的比例失调）、胆管异物、胆道梗阻、胆囊功能异常、其它如易感基因、雌激素等,结石的类型,：,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石：,x,线检查常显影,13,编辑版ppt,一、概述13编辑版ppt,一、胆囊结石,发生于胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石。,14,编辑版ppt,一、胆囊结石发生于胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石,15,编辑版ppt,15编辑版ppt,1,、病因,主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和胆囊功能异常有关；,2,、病理生理,结石阻塞 、胆汁排泄障碍、胆囊收缩；,Mirizzi,综合症、胆囊十二指肠瘘、继发胆管结石、胰腺炎等。,16,编辑版ppt,1、病因主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和胆囊功能异常,临床表现,1,、症状,腹痛,消化道症状,2,、体征,上腹压痛、肌紧张，有的可扪及胆囊，,Murphy,征阳性,17,编辑版ppt,临床表现1、症状17编辑版ppt,辅助检查,18,编辑版ppt,辅助检查18编辑版ppt,护理诊断,疼痛,知识缺乏,潜在并发症：术后胆瘘、胆管损伤等,19,编辑版ppt,护理诊断疼痛19编辑版ppt,护理措施,1,、减轻 或控制疼痛,2,、提供相关知识,3,、并发症的护理及预防,20,编辑版ppt,护理措施1、减轻 或控制疼痛20编辑版ppt,二、胆管结石,发生在肝内、外胆管的结石。,21,编辑版ppt,二、胆管结石发生在肝内、外胆管的结石。21编辑版ppt,分类,以病因分：原发性胆管结石及继发性胆管结石；,以部位分：肝内胆管结石和肝外胆管结石。,22,编辑版ppt,分类以病因分：原发性胆管结石及继发性胆管结石；22编辑版pp,病因,胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢；,胆道内异物或继发于胆囊内结石。,23,编辑版ppt,病因胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢；23编辑版ppt,病理生理,胆道扩张、管壁增厚、胆汁滞留，胆道梗阻、胆道感染，肝脓肿，胆管癌的发生。,24,编辑版ppt,病理生理胆道扩张、管壁增厚、胆汁滞留，胆道梗阻、胆道感染，肝,临床表现,肝外胆管结石,1,、,Charcot,三联症,腹痛,寒战、高热,黄疸,2,、消化道症状,肝内胆管结石,25,编辑版ppt,临床表现肝外胆管结石25编辑版ppt,辅助检查,实验室检查：胆红素、,AKP,、,r-,GT,，尿胆红素增高、尿胆元降低,影像学检查,26,编辑版ppt,辅助检查实验室检查：胆红素、AKP、r-GT，尿胆红素增高、,处理原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流，预防应用抗菌素。,手术治疗,胆总管探查、切开取石、,T,管引流,胆总管空肠,Rouxen-Y,吻合术,Oddi,括约肌成形术,经内镜,Oddi,括约肌切开取石术,非手术治疗,一般治疗,取石、溶石,中西医结合疗法,27,编辑版ppt,处理原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流，预防应用抗,护理诊断,1,、疼痛,2,、体温过高,3,、营养失调,4,、皮肤受损,5,、潜在并发症,出血、胆漏、感染,28,编辑版ppt,护理诊断1、疼痛28编辑版ppt,护理措施,1.,减轻疼痛,2.,降低体温,3.,营养支持,4.,防止皮损,5.,并发症的预防和护理,引流管观察：血性液，大于,100ml/h3h,或休克表现,6. T,管拨除的护理,:p315,29,编辑版ppt,护理措施1. 减轻疼痛29编辑版ppt,第四节 胆道感染,一、胆囊炎,30,编辑版ppt,第四节 胆道感染一、胆囊炎30编辑版ppt,急性胆囊炎,病因：,1.,胆囊管梗阻；,2.,致病菌入侵；,3.,创伤、化学刺激,病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。,临床表现,腹痛/胆绞痛,Murphy,阳性,消化不良症状,Mirizzi,综合征,中毒症状,处理原则,非手术治疗,手术治疗：掌握手术适应症,p317,胆囊切除、胆囊造瘘,31,编辑版ppt,急性胆囊炎病因：1.胆囊管梗阻；2.致病菌入侵；3.创伤、化,慢性胆囊炎,诊断要点,有典型胆绞痛病史,消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛,右上腹轻压痛,B,超,处理原则,症状明显且伴结石者：胆囊切除术,症状轻且无结石者：择期手术,不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病者，非手术治疗。,32,编辑版ppt,慢性胆囊炎32编辑版ppt,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（,AOSC）,定义,：,胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。,又称急性重症型胆管炎（,ACST）,是肝内外结石最凶险的并发症,病因,：,胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤,临床表现,：,Reynolds,五联症,Charcot,三联症,BP,中枢神经受抑制,处理原则,：,简单有效解除梗阻，通畅引流，控制感染。,紧急手术抢救病人的生命,33,编辑版ppt,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）33编辑版ppt,胆总管下端结石,34,编辑版ppt,胆总管下端结石34编辑版ppt,护理评估,1,、术前评估,（,1,）健康史及相关因素,（,2,）身体状况,（,3,）心理和社会支持状况,35,编辑版ppt,护理评估1、术前评估35编辑版ppt,2,、术后评估,术中胆管探查的情况；,术中胆道病灶是否解除；,有无发现肝脓肿及处理情况；,术中生命征是否平稳,引流管位置及目的,36,编辑版ppt,2、术后评估术中胆管探查的情况；36编辑版ppt,护理诊断/问题,体液不足 与,T,管引流，感染性休克等有关。,体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。,低效性呼吸型态 与感染中毒有关；,营养失调：低于机体需要量,与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。,潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。,37,编辑版ppt,护理诊断/问题37编辑版ppt,护理目标及评价,p321,、,p322,38,编辑版ppt,护理目标及评价p321、p32238编辑版ppt,护理措施,维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解质酸碱平衡；,降低体温：物理、药物、抗感染；,维持有效呼吸：体位、胃肠减压、吸氧、镇痛等；,营养支持：安全、肠内营养；,并发症的预防和护理,39,编辑版ppt,护理措施维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解质酸碱平,T,管引流的护理,妥善固定，避免脱出。,保持有效引流。,观察并记录引流液量、颜色、性状。,预防感染。,拔管,40,编辑版ppt,T管引流的护理40编辑版ppt,健康教育,指导饮食，合理休息,按时服药，定期复查,带,T,管的注意事项,41,编辑版ppt,健康教育41编辑版ppt,胆道蛔虫病,42,编辑版ppt,胆道蛔虫病42编辑版ppt,Biliary ascariasis,多发于青少年和儿童,农村多见,病因病理,蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行,钻孔习性,机械刺激,-,胆绞痛、胰腺炎,细菌逆行感染,细菌残骸,-,胆结石,43,编辑版ppt,Biliary ascariasis多发于青少年和儿童43编,临床表现,突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛,可突然缓解、间歇期正常,（胆管炎表现）,体征轻微,BUS,：平行强光带。,ERCP,：,44,编辑版ppt,临床表现44编辑版ppt,诊断要点,症状与体症不相符；,实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加；,B,超可见蛔虫体。,45,编辑版ppt,诊断要点症状与体症不相符；45编辑版ppt,处理原则,1,非手术疗法为主：,解痉止痛,利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、,30%,硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆：,抗感染,内镜治疗,46,编辑版ppt,处理原则1非手术疗法为主：46编辑版ppt,处理原则,2,手术治疗,手术指征,积极治疗,3-5,天无缓解,蛔虫较多或合并结石,进入胆囊,合并严重并发症,手术方式：,CBD,切开取虫,+T,管引流,47,编辑版ppt,处理原则2手术治疗47编辑版ppt,护理诊断,疼痛：,Oddi,括约肌痉挛、胆道感染有关。,知识缺乏,48,编辑版ppt,护理诊断疼痛：Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。48编辑版p,第六节 胆道肿瘤,一、胆道息肉样病变,1,、定义,：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变。,2,、,分类,：,肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见；非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生,3,、临床表现,：偶尔疼或深压疼,4,、辅助检查,：以,B,超为首先；,5,、处理原则,随访观察：直径小于,1cm,时；,手术：直径大于,1cm,；短期内增长迅速；合并胆囊结石或胆囊壁增厚者。,49,编辑版ppt,第六节 胆道肿瘤一、胆道息肉样病变49编辑版ppt,胆固醇息肉,声像图特征为：,1,，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；,2,，一般多发，可见于胆囊任何部位；,3,，体积小，通常内径小于,10mm,，,4,，多为强回声表现，不随体位而移动。,50,编辑版ppt,胆固醇息肉声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基,二、胆囊癌,51,编辑版ppt,二、胆囊癌51编辑版ppt,Carcinoma of Gallbladder,胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的,25%,，胆囊切除的,1%,左右,女性多见，男：女,=1:1.98,发病高峰年龄,60-70,岁,Etiology,70-98%,合并胆囊结石,腺瘤恶变,腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊,52,编辑版ppt,Carcinoma of Gallbladder胆道系统常见,2,、病理生理,1,、体、底部多见。,80%,为腺癌，其次为未分化癌、鳞状上皮细胞癌和混合性癌。,2,、病理分期,Nevin,分期及,UICC,分期,3,、转移,以淋巴转移为多见,53,编辑版ppt,2、病理生理1、体、底部多见。80%为腺癌，其次为未分化癌、,Carcinoma of Gallbladder,Classification,Nevin,分期,I,期： 粘膜内原位癌,II,期： 侵犯粘膜和肌层,III,期： 侵犯胆囊壁全层,IV,期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移,V,期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器,54,编辑版ppt,Carcinoma of GallbladderClassi,Carcinoma of Gallbladder,Classification of UICC,I,期： 侵犯粘膜或肌层（,T,1,N,0,M,0,）,II,期： 侵犯囊壁全层（,T,2,N,0,M,0,）,III,期： 侵犯肝,2cm,（,T,4,N,0,M,0,，,T,X,N,1,M,0,）,IVB,期：远处淋巴或脏器转移（,T,X,N,2,M,0,，,T,X,N,0,M,1,）,55,编辑版ppt,Carcinoma of GallbladderClassi,3,、临床表现,早期：非浸润期，未穿透胆囊壁,无特殊症状,中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移,腹痛或放射痛,晚期：晚期浸润，广泛转移,腹痛、黄疸、腹部包块、腹水,56,编辑版ppt,3、临床表现56编辑版ppt,4,、辅助检查,Lab examinations,CEA,、,CA-19-9,、,CA-125,可阳性，无特异性,Radiological examination,BUS,、,CT,：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象,57,编辑版ppt,4、辅助检查Lab examinations57编辑版ppt,胆囊癌（结节型）。,CT,增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。,胆囊癌（厚壁型）。,CT,增强示胆囊壁广泛不规则增厚。,58,编辑版ppt,胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。胆囊,增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图,a,，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图,b,）,59,编辑版ppt,增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆,5,、处理原则,1,1,、手术为首选,胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层者；,胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫；,胆囊癌姑息切除术：减轻痛苦、提高生活质量。,2,、其它治疗效不佳,60,编辑版ppt,5、处理原则11、手术为首选60编辑版ppt,5,、处理原则,2,手术为主，方法根据病期,单纯胆囊切除术：,Nevin I,期、,UICC I,期,胆囊癌根治术：,Nevin II,、,III,、,IV,期、,UICC I,期局部肝切除,+,淋巴清扫,扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建,姑息性手术：晚期伴有黄疸者,61,编辑版ppt,5、处理原则2手术为主，方法根据病期61编辑版ppt,5,、处理原则,3,Prognosis,生存期：多数,6,个月，,1,年生存期,11.8%,五年生存期为,4.1%,Precaution,早期胆囊切除,中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉,62,编辑版ppt,5、处理原则3Prognosis 62编辑版ppt,三、胆管癌,指肝外胆管癌,1,、,Etiology,胆管结石,原发性硬化性胆管炎,先天性胆管扩张症,华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病,63,编辑版ppt,三、胆管癌指肝外胆管癌63编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct,2,、,Pathology,上,1/3,占,50-75%,，中,1/3,占,10-25%,，下,1/3,占,10-20%,大体形态：,乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌,组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状,64,编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct2、Pathol,Carcinoma of Bile Duct,3,、临床表现及诊断,60,岁以上多发,黄疸：,90%,以上病人，无痛性、进行性，少数呈波动性,皮肤瘙痒,尿色深黄、大便呈陶土色,右上腹隐痛,胆管炎症状,65,编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct3、临床表现及诊,Carcinoma of Bile Duct,症状,肝肿大、触痛,脾肿大、腹水,门静脉受侵犯,胆囊肿大,胆囊管开口以下,66,编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct症状66编辑版p,4,、辅助检查,AKP,、,SGPT,、,BIL,升高、,CA19-9,、,CA125,、,CEA,升高,BUS,、,CT,、,MRI,、,PTC,、,ERCP,67,编辑版ppt,4、辅助检查AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA,MRCP,68,编辑版ppt,MRCP68编辑版ppt,69,编辑版ppt,69编辑版ppt,肝门区胆管癌,70,编辑版ppt,肝门区胆管癌70编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct,5,、治疗,手术治疗,上段胆管癌：切除后行胆肠吻合术切除范围：肝外胆管、胆囊及胆囊管、肝十二指肠韧带内脂肪及淋巴结，（部分肝脏）。,中段胆管癌：切除后行胆肠吻合术,下段胆管癌：胰十二指肠切除术,71,编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct5、治疗71编辑,Carcinoma of Bile Duct,姑息治疗,梗阻以上胆管,-,空肠,Roux-en-Y,吻合,置管胆肠转流术,通过肿瘤置支撑管引流术,经,PTC,、,ERCP,置入内支架,放疗和化疗,:,疗效不佳,72,编辑版ppt,Carcinoma of Bile Duct姑息治疗72编辑,