第28抗心绞痛药课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,冠脉循环特点,(,了解,),1.,冠脉以,垂直,于心脏表面的方向穿入心脏,在心肌收缩时受到压迫,。,2.,易发生心内膜下缺血,冠状,A,在心内膜下层分支成网,收缩时,强烈压迫,冠脉血流急剧,收缩期供血少,(1/4),舒张时,血管压力,血流急剧,舒张期供血多,(3/4),心率,由于心动周期的缩短,故冠脉血流量,主要是心室舒张期缩短,1,.,冠脉循环特点(了解)1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入,心绞痛,是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌,短暂急剧缺血、缺氧,所引起的临床综合征。,2,.,心绞痛是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏,临床表现特征,病人,胸骨后部,或,左前胸,呈阵发性,绞痛,、,闷痛,、,压榨性疼痛,，可放射心前区,至左肩,、,左上肢,。疼痛时间,1-5min,(15min),，休息或用药物治疗后常可缓解,3,.,临床表现特征 病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、,临床分型,劳累性,(,稳定型,),心绞痛,劳累、激动等诱发,，,与心肌耗氧增加有关,自发性(变异性)心绞痛,休息、夜间发作,，,与冠状动脉痉挛有关,混合型心绞痛,稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现,4,.,临床分型劳累性(稳定型)心绞痛 4.,心肌收缩力 心室壁张力 心率,病理生理机制,心肌需氧增加,：,心肌暂时性缺血缺氧,冠脉痉挛：,心肌供血减少,冠脉血栓形成,(,血小板聚集、血栓形成,),心肌耗氧量,5,.,心肌收缩力,冠脉狭窄,供血不足,心肌耗氧增加,心肌缺血缺氧,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组,胺、,K,+,等聚积，刺激神经末梢,心绞痛,冠脉痉挛,冠脉粥样硬化或血栓,心室壁张力增加,心肌收缩力增加,心率加快,6,.,冠脉狭窄心肌耗氧增加心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组,影响心肌供氧与耗氧的主要因素：,心肌收缩力,心率,室壁张力,射血时间,冠脉血流量,冠脉灌注压,心肌侧支循环,舒张时间,耗氧,供氧,7,.,影响心肌供氧与耗氧的主要因素：心肌收缩力冠脉血流量耗氧供氧7,1.降低心肌耗氧,降低室壁张力、减慢心率、减弱心肌收缩力 舒张动脉、静脉,降低前后负荷,2.增加冠脉血流,舒张冠状动脉,，,解除痉挛,，,促进侧支循环形成,3.抗血小板聚集，抗血栓形成,治疗原则,:,恢复氧供需平衡,8,.,1.降低心肌耗氧 降低室壁张力、减慢心率、减弱心肌收,治疗原则,：,恢复氧供需平衡,耗氧,室壁张力,心率,心肌收缩力,心脏负荷,冠脉血流量,侧枝循环,心舒张时间,供氧,9,.,治疗原则 ：恢复氧供需平衡耗氧室壁张力心率心肌收缩力心脏负荷,扩张冠脉,耗氧量,心率,心室壁张力,心肌收缩力,供,需,钙通道阻滞药,受体阻断药,硝酸酯类,10,.,扩张冠脉耗氧量心率心室壁张力心肌收缩力供需钙通道阻滞药受体,常用药物分类,（一）,硝酸酯类(,nitrate esters),（二）,受体阻断药,（三）,钙通道阻滞药,11,.,常用药物分类（一）硝酸酯类(nitrate esters)（,硝酸甘油,（,nitroglycerin）,硝酸异山梨酯,（,isosorbide dinitrate）,单硝酸异山梨酯,（,isosorbide mononitrate）,戊四硝酯,（,pentaerithrityl tetranitrate）,1,2,3,4,（一）硝酸酯类(,nitrate esters),12,.,硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯 （iso,硝酸甘油,（,nitroglycerin）,13,.,硝酸甘油（nitroglycerin）13.,舌下含服,首过消除,12,min,起效，血浆半衰期为14,min,体内过程,14,.,体内过程14.,药理作用,2,改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注,1,扩张血管，降低心肌耗氧量,3,保护缺血心肌细胞，减轻缺血性损伤,15,.,药理作用2改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注1扩张血,舒张静脉血管，降低心脏前负荷,舒张动脉血管，降低心脏后负荷,心室容积缩小,心室壁张力下降,耗氧量下降,血压下降,心率反射性加快,（缺点）,16,.,舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室,改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注,1,选择性扩张冠脉大的输送血管,2,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性,3,刺激侧支循环开放，增加缺血区的灌注,17,.,改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性扩张冠脉大的输送,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,给硝酸甘油,输送血管扩张,侧支循环开放,缺血区供血,增加,血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区,18,.,输送血管阻力血管非缺血区缺血区给硝酸甘油输送血管扩张侧支循环,硝酸酯类扩张血管,作用机制,19,.,硝酸酯类扩张血管19.,松弛血管机制,Ca,2+,MLCK,-,MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP,依赖的,PK,GC,cGMP,硝酸酯,类药物,MLCK,：肌球蛋白轻链激酶,20,.,松弛血管机制Ca2+ MLCK- MLCK,各型心绞痛,急性心肌梗死,心衰,硝酸甘油,临床应用,21,.,各型心绞痛 急性心肌梗死 心衰硝酸甘油临,不良反应及耐受性,机制可能与细胞内生成,NO,过程中造成,-,SH,耗竭有关。停药后敏感性逐渐恢复。,搏动性头痛,皮肤潮红,体位性低血压,耐受性,22,.,不良反应及耐受性 机制可能与细胞内生成NO,其他硝酸酯类的临床应用,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,戊四硝酯,预防心绞痛,发作,23,.,其他硝酸酯类的临床应用硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯预防,（二）,受体阻断药,普萘洛尔(,propranolol),美托洛尔(,metoprolol),阿替洛尔（,atenolol）,拉贝洛尔（,labetalol）,24,.,（二）受体阻断药 普萘洛尔(propranolol),普萘洛尔,(Propranolol),【,药理作用,】,(-) ,R,心率,心肌收缩力,血压,心肌耗氧量,1.,降低心肌耗氧量：阻断,受体,25,.,普萘洛尔 (Propranolol)【药理作用】(-) ,注意：缺点,心肌收缩力,射血时间,心室容积,心肌耗氧,2.,改善心肌缺血区供血,1,）,降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，增加缺血区血流量；,2,）心率,舒张期 血流从心外膜进入内膜；,3,）增加缺血区侧支循环。,26,.,注意：缺点心肌收缩力射血时间心室容积心肌耗氧2. 改善心肌缺,3.,抑制脂肪分解酶活性，减少游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，降低耗氧量。,4.,促进氧在组织中与血红蛋白分离心肌供氧增加。,27,.,27.,1,稳定型心绞痛（伴有心律失常及高血压者）,2,变异型心绞痛：,不宜应用,3,心肌梗死：不宜常用,【临床应用】,28,.,1稳定型心绞痛（伴有心律失常及高血压者）2变异型心绞痛：不宜,受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞痛效果更好。,普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，能协同降低心肌耗氧量；,受体阻断药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快，硝酸酯类可缩小,受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，互相取长补短；减少各自用量和副作用。,但应注意，此两类药都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。,29,.,受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞痛效果更好。普萘洛尔与硝,硝酸酯类与,受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,作用 硝酸酯类,受体阻断药,硝酸酯类+,受体阻断药,动脉压, ,心率, ,心肌收缩力, ,抑制或不变,射血时间,缩短 延长 不变,舒张期灌流时间,缩短 延长 延长,左室舒张末压,不变或降低,心脏容积,不变或缩小,30,.,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应30.,（三）钙通道阻滞药,维拉帕米(,verapamil),硝苯地平(,nifedipine),地尔硫(,diltiazem),普尼拉明(,prenylamine),哌克昔林(,perhexiline),31,.,（三）钙通道阻滞药 维拉帕米(verapamil) 硝苯,【,抗心绞痛作用,】,降低心肌耗氧量,1,）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。,2,）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞,Ca2+,通道，抑制,NA,释放，使心肌耗氧量降低。,增加缺血心肌的血流供应,1,）舒张冠脉血管，尤其是,痉挛状态,的，增加冠脉流量；,2,）促进侧支循环。,保护缺血心肌细胞,减轻,“,Ca,2+,超载,”,。,32,.,【抗心绞痛作用】降低心肌耗氧量32.,对变异型心绞痛疗效好，对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。,【,临床应用,】,33,.,对变异型心绞痛疗效好，对稳定型心绞痛及心肌梗死等,【,临床应用,】,硝苯地平,：,对,变异型心绞痛,最为有效,，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，,与,-,受体阻断药合用有协同作用,。,维拉帕米：,对变异型和稳定型心绞痛都有较好疗效，可,解除冠脉痉挛，,但与,-,受体阻断药合用应非常慎重（抑制心脏作用强，引起心衰）。,地尔硫卓：,变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用。,34,.,【临床应用】硝苯地平：对变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型,其他抗心绞痛药（了解）,一些新型抗心绞痛药物：,扩血管药物：,尼可地尔：可促,K,通道开放，扩血管,吗多明：钙拮抗剂，扩张静脉作用强，各型适用。,ACEI,：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小板聚集。适度降压也可减少发作次数。,抗血栓药物：,阿司匹林、肝素等,35,.,其他抗心绞痛药（了解）一些新型抗心绞痛药物：35.,1.,硝酸甘油没有下列哪一种作用,A.,扩张静脉,B.,降低回心血量,C.,增快心率,D.,增加室壁肌张力,E.,降低前负荷,2.,普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是,A.,减慢心率,B.,缩小心室容积,C.,扩张冠脉,D.,降低心肌氧耗量,E.,抑制心肌收缩力,答案,答案,36,.,1.硝酸甘油没有下列哪一种作用2.普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地,3.,硝酸甘油不扩张下列哪类血管,A.,小动脉,B.,小静脉,C.,冠状动脉的输送血管,D.,冠状动脉的侧支血管,E.,冠状动脉的小阻力血管,4.,不具有扩张冠状动脉的药物是,A.,硝酸甘油,B.,硝苯地平,C.,维拉帕米,D.,硝酸异山梨酯,E.,普萘洛尔,答案,答案,37,.,3.硝酸甘油不扩张下列哪类血管4.不具有扩张冠状动脉的药物是,5.,下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无关,A.,心率加快,B.,博动性头痛,C.,直立性低血压,D.,面部皮肤潮红,E.,高铁血红蛋白血症,6.,关于硝酸甘油的作用，错误的是,A.,扩张脑血管,B.,扩张冠状血管,C.,心率减慢,D.,扩张静脉,E.,降低外周阻力,答案,答案,38,.,5.下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无关6.关于硝酸,7.,对变异型心绞痛疗效最好的药物是,A.,硝酸甘油,B.,普萘洛尔,C.,硝苯地平,D.,硫氮卓酮,E.,维拉帕米,8.,最常用的硝酸酯类药是,A.,硝酸甘油,B.,硝酸异山梨酯,C.,单硝酸异山梨酯,D.,戊四硝酯,E.,亚硝酸异戊酯,答案,答案,39,.,7.对变异型心绞痛疗效最好的药物是8.最常用的硝酸酯类药是答,9.,硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同点是,A.,缩小心脏体积,B.,减慢心率,C.,抑制心肌收缩力,D.,降低室壁张力,E.,增强心肌收缩力,10.,具有抗心绞痛和抗心律失常的药物是,A.,硝酸甘油,B.,普萘洛尔,C.,硝酸异山梨酯,D.5-,单硝酸异山梨酯,E.,硝苯地平,答案,答案,40,.,9.硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同点是10.具有抗心绞痛,A.,硝酸甘油,B.,普萘洛尔,C.,硝苯地平,D.,维拉帕米,E.,尼可地尔,11.,通过释放,NO,产生扩张血管的药物是,12.,对变异型心绞痛最有效的药物是,13.,伴有哮喘的心绞痛病人不宜选用的药物是,14.,口服后肝脏首关消除最多的药物是,15.,阻滞钙通道的药物是,答案,答案,41,.,A.硝酸甘油11.通过释放NO产生扩张血管的药物是答案答案4,16.,硝酸甘油可使,A.,心率加快,B.,外周阻力升高,C.,室壁张力降低,D.,心脏前负荷降低,E.,心脏后负荷降低,17.,硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的结果是,A.,协同降低心肌耗氧量,B.,消除反射性心率加快,C.,缩小增加的左心容积,D.,减少硝酸甘油的用量,E.,消除低血压,答案,答案,42,.,16.硝酸甘油可使17.硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的结,18.,硝酸甘油的不良反应有,A.,面部皮肤潮红,B.,直立性低血压,C.,心率加快,D.,搏动性头痛,E.,胃肠反应,19.,普萘洛尔的作用有,A.,抗交感作用,B.,抑制肾素分泌,C.,抗心律失常,D.,抗高血压,E.,抗心绞痛,答案,答案,43,.,18.硝酸甘油的不良反应有19.普萘洛尔的作用有答案答案43,20.,硝酸甘油可经哪些途径给药,A.,舌下,B.,吸入,C.,脉注射,D.,口服,E.,经皮给药,21.,硝苯地平的适应症是,A.,稳定型心绞痛,B.,不稳定型心绞痛,C.,胆交痛,D.,脑血管病,E.,变异型心绞痛,答案,答案,44,.,20.硝酸甘油可经哪些途径给药21.硝苯地平的适应症是答案答,22.,药物缓解心绞痛的途径是,A.,舒张冠状动脉,B.,促进侧支循环的形成,C.,降低前后负荷,D.,减慢心率,E.,降低收缩力,23.,硝酸甘油抗心绞痛的机制是,A.,降低前后负荷,B.,降低室壁张力,C.,减慢心率,D.,舒张心外膜血管,E.,增加缺血区的供血,答案,答案,45,.,22.药物缓解心绞痛的途径是23.硝酸甘油抗心绞痛的机制是答,24.,硝酸甘油的临床应用有,A.,高血压,B.,心绞痛,C.,慢性心功能不全,D.,外周血管痉挛性疾病,E.,抗休克,25.,普萘洛尔的药理作用是,A.,减弱心肌收缩力,B.,慢心率,C.,扩张冠状动脉,D.,改善缺血区的供血,E.,促进氧自血红蛋白解离,答案,答案,46,.,24.硝酸甘油的临床应用有25.普萘洛尔的药理作用是答案答案,1.,简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。,2.,与,受体阻断药相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面的优点有哪些？,3.,硝酸酯类与,受体阻断药合用治疗心绞痛的理由是什么？,4.,简述硝酸酯类药物产生耐受性的机制及防治措施。,47,.,1.简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。47.,选择题答案：,1D,6C,7E,8A,9D,10B,2D,3E,4E,5E,11A,16AC,17ABCD,18ABCD,19ABCDE,20ACDE,12C,13B,14A,15E,21ABE,22ABCDE,23ABDE,24BC,25ABDE,48,.,选择题答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A,1.,硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管,(,输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱,),而增加缺血区心肌供血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供血。硝酸酯类药物进人血管平滑肌细胞后与巯基化合物反应产生,NO,，直接或间接,(,以硝基硫醇的形式,),激活鸟苷酸环化酶，使细胞内,cGMP,含量增加，最终使细胞内游离,Ca,2+,减少并抑制收缩蛋白导致血管舒张。内源性,NO,的产生则是以,L-,精氨酸为前体物质，在,NO,合成酶的作用下在内皮细胞生成,NO,，引起血管扩张。,49,.,1. 硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张,2.,钙拮抗剂较,受体阻断剂的优点在于,可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效；,舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用；,能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特别是硝苯地平类药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收缩力，可增强心脏泵血功能；,舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病，如间歇性跛行、脉管炎患者。,50,.,2. 钙拮抗剂较受体阻断剂的优点在于50.,