儿童哮喘的诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童哮喘的诊断和治疗,哈医大二院儿内科,曲书强,儿童哮喘的诊断和治疗 哈医大二院儿内科 曲书强,定义,?,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组,分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢,性炎症使易感者对多种激发因子具有气,道高反应性，出现广泛但程度不一的气,流受限并引起反复发作性的喘息、气促、,胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）,清晨发作或加剧，多数或者可经治疗缓,解,。,定义 ?支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎,临床表现,?,?,?,1,、症状,2,、体征,3,、个人史：湿疹或过敏性鼻炎。部分,患儿有哮喘史或过敏史。,临床表现 ?1、症状 2、体征 3、个人史：湿疹或过敏,1,、症状,?,先兆症状：常有胸闷、咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒、咽,痒、眼痒和流泪等。,?,发作期症状：,1,）咳嗽、气促、喘息及呼吸困难，,反复出现；,2,）常于夜间或清晨加重；,3,）,接触变应原或温度变化、运动等情况,下发生或加重；,4,）反复咳嗽可能是哮喘的唯一症状,。,5,）部分病人可有胸闷或呼吸困难，但无,典型的喘息表现。,1、症状 ?先兆症状：常有胸闷、咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒,2,、体征,?,不发作时，可能无体征。,?,发作时会出现呼吸困难、三凹征、气流受限,及肺气肿征象。,?,严重气道梗阻时，不能闻及喘鸣音，“闭锁肺”,（,silentlung,），是哮喘最危险的体征。,?,合并感染时，肺部可闻及干湿性罗音并伴发热。,2、体征 ?不发作时，可能无体征。 ?发作时会出现呼吸困难、,辅助检查,?,?,?,?,?,血常规：,血液嗜酸性粒细胞检查：,肺功能测定：第一秒用力呼气（,FEV1),实测值,/,预计值、,最大呼气风流速（,PEF),/,预计值,皮肤变应原试验：,血清,IgE,测定,：,辅助检查 ?血常规： 血液嗜酸性粒细胞检查： 肺功,辅助检查,?,?,支气管舒张试验：各年龄组，疑似哮喘病例，,闻及肺部哮鸣音。用速效,?,2,受体激动剂溶液,泵雾化吸入或,0.1,肾上腺素,0.01mL,kg,皮,下注射,(,最大不超过,0.3ml),，,15,分钟后随访如,喘息明显缓解，哮鸣音明显减少或第一秒用力,呼气容量,(FEV1),和或最大呼气流速,(PEF),治,疗后上升,15,者为阳性。,PEF,变异率,20,有意义。,支气管激发试验：吸入乙酰甲胆碱或组胺后支,气管收缩，,FEVl,立即减少,20,以上为阳性反,应，提示气道反应性增高。,辅助检查 ?支气管舒张试验：各年龄组，疑似哮喘病例，闻及肺,辅助检查,胸部,X,线检查,：,?,哮喘在发作期多数病儿呈单纯性过度充,气及伴血管阴影增加，缓解期大多正常。,?,合并感染时如肺炎时肺部有浸润，发生,其他合并症时可出现不同的征像，如气,胸、纵膈气胸、肺大泡及肺结核，也可,除外气道异物及大气道损害畸形等。,辅助检查 胸部X线检查 ： ?哮喘在发作期多数病儿,临床诊断,?,?,?,1,、婴幼儿哮喘诊断标准,2,、儿童哮喘诊断标准,3,、咳嗽变异性哮喘（,cough variant,asthma,）诊断标准（儿童年龄不分大,小）,临床诊断 ?1、婴幼儿哮喘诊断标准 2、儿童哮喘诊断,1,、婴幼儿哮喘诊断标准,?,?,?,?,?,年龄,3,岁，喘息发作,3,次；,发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气,相延长；,具有特应性体质，如过敏性湿疹、过,敏性鼻炎等；,父母有哮喘病等过敏史；,除外其他引起喘息的疾病。,1、婴幼儿哮喘诊断标准 ?年龄3岁，喘息发作,说明：,?,?,?,凡具有以上第、条即可诊断哮,喘。,如喘息发作,2,次，并具有第、条，诊,断为可疑喘息或喘息性支气管炎。,如同时具有第和,/,或第条时，可考虑,给予哮喘治疗性诊断。,说明： ?凡具有以上第、条即可诊断哮喘。 如喘息,2,、儿童哮喘诊断标准,?,?,?,?,年龄,3,岁，喘息呈反复发作者（或,可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；,发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣,音，呼气相延长；,支气管舒张剂有明显疗效；,除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾,病。,2、儿童哮喘诊断标准 ? 年龄3岁，喘息呈反复发,3,、咳嗽变异性哮喘诊断标准,?,?,?,?,?,1,）,咳嗽持续或反复发作,1,月,常在夜间和,(,或,),清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感,染征象，或经较长期抗生素治疗无效；,2,）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基,本诊断条件）；,3,）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验,阳性可作辅助诊断；,4,）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳,性可作辅助诊断；,5,）,除外其他原因引起的慢性咳嗽。,3、咳嗽变异性哮喘诊断标准 ?1） 咳嗽持续或反复,2,诊断儿童哮喘时需要考虑的问题,(1),无其他健康方面问题的儿童出现夜间反复咳嗽应考,虑哮喘的可能。,(2),有助诊断哮喘的方法：,?,试验性哮喘药物治疗可能是诊断儿童哮喘最为可靠的,方法。,?,用哮喘日记记录下患儿的症状和,PEF,值,(5,岁以上儿,童,),，是儿童哮喘管理的重要工具。,?,有些哮喘儿童只在活动时出现喘息或咳嗽。如果诊断,不明确，可跑步,6,分钟后测量,PEF,下降,15,或运动后,出现喘息或咳嗽症状有助于确定哮喘诊断。,?,过敏原皮试或测定血浆特异性,IgE,有助于确定危险因,素，从而采取适当的环境控制措施。,2诊断儿童哮喘时需要考虑的问题 (1)无其他健康方,2,诊断儿童哮喘时需要考虑的问题,?,?,(3),如果患儿的感冒反复地“发展到肺部”，或持续,10,天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，,则应考虑哮喘。尽管这些儿童存在过度治疗的可能，,但有效使用抗变应性炎症药物及支气管扩张剂治疗比,应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作，所以在描,述儿童早期与病毒相关的反复喘息时，鼓励卫生专业,人员使用“哮喘”而不是其他的术语。,(4),反复喘息的其他少见原因,(,尤其是婴幼儿早期,),：囊,性纤维性变，反复牛奶吸入，先天性纤毛不动症，先,天性免疫缺陷，先天性心脏病，先天性畸形导致胸腔,内气道狭窄及异物吸入。胸部,X,线检查是排除上述喘,息原因的一种重要诊断方法。,2诊断儿童哮喘时需要考虑的问题 ?(3)如果患儿的感冒,哮喘的分期,根据临床表现支气管哮喘可分为,?,急性发作期,(exacerbation),?,慢性持续期,(persistent),?,临床缓解期,(remission),。,哮喘的分期 根据临床表现支气管哮喘可分为 ?急性发作,?,急性发作期：指病人出现以喘息为主的,各种症状，其发作持续的时间和程度不,尽相同。,?急性发作期：指病人出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时,?,慢性持续期：指许多患者即使没有急性,发作，但在相当长的时间内总是不同频,度和,(,或,),不同程度地出现症状,(,喘息、咳,嗽和胸闷,),，因此需要依据就诊前临床表,现，肺功能对其病情进行评价。,?慢性持续期：指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内,?,临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症,状和体征消失，肺功能,(FEV1,或,PEF)80,预计值，并维持,4,周以上。,?临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能(F,哮喘病情严重度,症候,一级,二级,三级,四级,(,轻度间歇,) (,轻度持续,) (,中度持续,) (,重度持续,),症状出现频率,2,次月,1,次周,经常出现,(30,哮喘病情严重度 症候,表,2,治疗期间哮喘严重程度分级,原先治疗级别,轻度间歇,轻度持续,中度持续,(,第,l,级,) (,第,2,级,) (,第,3,级,),重新综合判断级别,轻度间歇,(,第,1,级,),轻度间歇或持续,轻度持续,中度持续,轻度持续,(,第,2,级,),轻度持续,中度持续,重度持续,中度持续,(,第,3,级,),中度持续,重度持续,重度持续,重度持续,(,第,4,级,),重度持续,重度持续,重度持续,表2 治疗期间哮喘严重程度分级,表,3,哮喘急性发作期严重度,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气促,走路时,稍事活动时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸前弓位,谈话,能成句,成短语,单字,不能讲话,精神状态,焦虑尚安静,焦虑、烦躁,焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,稍增加,增加,明显增加,和心率,三凹征,不明显,明显,非常明显,胸腹矛盾运动,表3哮喘急性发作期严重度 临床特点 轻度,表,3,哮喘急性发作期严重度,临床特点,轻度,中度,重度,危重,哮鸣音,散在呼吸末；,响亮弥漫；,响亮满布；,减弱乃至消失,吸入,2 80% 60%80% 60%,或,PEF,占,疗效持续,预计值,%,时间,2 h,PaCO2 45(6.0),(mmhgkPa),PaO 2 (kPa),正常,60,（,8.0,）,95 9195 90,PH,值,降低,降低,注,:lkPa=7.5mmHg,表3哮喘急性发作期严重度 临床特点 轻度,哮喘的治疗,儿童哮喘是由多种因素共同参与的气道慢,性炎症，因此对气道慢性炎症的控制也是一个,综合的系统过程。,治疗药物主要两大类：,?,控制药物,?,缓解药物,哮喘的治疗 儿童哮喘是由多种因素共同参,?,控制药物：是指长期每日使用旨在达到并维持,持续性哮喘长期控制的药物，包括传统的抗炎,药（吸入糖皮质激素，白三烯调节剂，色酮类，,长效,2,激动剂，缓释茶碱，全身使用糖皮质激,素）。长效,2,激动剂和长效缓释茶碱基本的药,理作用是支气管舒张剂，但近几年发现长效缓,释茶碱具有一定的抗气道炎症作用，而长效,2,激动剂与吸入激素联合应用明显增强激素的抗,炎作用，所以将这两类药归在控制药物中。,?控制药物：是指长期每日使用旨在达到并维持持续性哮喘长期,?,缓解药物：是指快速缓解支气管收缩及其伴随,的急性症状的药物，包括速效吸入性,2,激动剂，,全身使用糖皮质激素，吸入抗胆碱能药物、短,效茶碱和短效口服,2,激动剂。,?缓解药物：是指快速缓解支气管收缩及其伴随的急性症状的药物，,1,糖皮质激素,?,糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物，主要,为吸入疗法。在哮喘重度发作时可短期口服强,的松或静脉滴注甲基泼尼松龙。吸入疗法：可,用气雾剂或干粉吸入，丙酸倍氯松,(BDP),，布,地奈德,(BUD),儿童每日,100,一,400,g /,日，中,度，,200,600,g/,日，重度年长儿可达,600,800,g,日甚至到,1000,g,日。,1糖皮质激素 ?糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物，主要为,2,支气管扩张剂,?,?,?,?,(1) ,2,受体激动剂：,(2),茶碱类：,(4),硫酸镁：,25%0.1ml/kg/,此，,1-3,次,/,日,(3),抗胆碱类药：溴化异丙托品主要大中,气道,2支气管扩张剂 ?(1) 2 受体激动剂： (2,3,其他抗炎药物和抗组胺药物,(1),色甘酸钠：为抗过敏药，作用不如吸入激素,有效。,(2),西替利嗪,(,仙特明，斯特林,),氯雷它定,(,开瑞,坦,),：阻断,H,1,受体，具有抗过敏活性，无镇静,作用。,(3),酮替芬,(,噻哌酮,),：有抗过敏作用，对儿童哮,喘疗效较成人稍好，对有特应性过敏性鼻炎、,湿疹的年幼哮喘患儿应用较多。,3其他抗炎药物和抗组胺药物 (1)色甘酸钠：为抗过敏药，,4,白三烯调节剂,?,目前国内应用的主要是半胱氨酸白三烯受体,拮抗剂，如扎鲁斯特、孟鲁斯特钠。对二氧,化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如,花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反,应均有抑制作用。孟鲁斯特已用于,1,5,岁儿,童，,4mg,口服，每天,1,次，可用于轻中度哮喘，,与激素吸入具有叠加作用，并可减少激素吸,入量。,4白三烯调节剂 ?目前国内应用的主要是半胱氨酸白三烯受体拮,5,其它治疗,(1),特异性免疫治疗：目前通过正规应用各种药,物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控,制哮喘，在无法避免接触的过敏原或药物治疗,无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫,治疗。一般坚持应用,2,3,年。特定免疫治疗只,能由经过培训的专业医务人员来执行。,(2),免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发,作者胸腺肽、卡介菌核糖核酸等。,(3),中药：急性发作期：辩证施治。缓解期：健,脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。,5其它治疗 (1)特异性免疫治疗：目前通过正规应用各种药,哮喘治疗的目标,1,，尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状；,2,，使哮喘发作次数减少，甚至不发作；,3,，维持肺功能正常或接近正常；,4,，,2,受体激动剂用量减至最少，乃至不用；,5,，药物的副作用减至最少，甚至没有；,6,，能参加正常的活动，包括体育锻炼；,7,，预防发展为不可逆气道阻塞；,8,，预防哮喘引起死亡。,哮喘治疗的目标 1，尽可能控制哮喘症状，包括夜间症,急性发作的治疗目的：,1,，尽快缓解气道阻塞；,2,，纠正低氧血症；,3,，维持合适的通气量；,4,，恢复肺功能，达到完全缓解；,5,，预防进一步恶化或再次发作；,6,，防止并发症；,7,，建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。,急性发作的治疗目的： 1，尽快缓解气道阻塞； 2，纠正低,哮喘缓解期的治疗,?,?,?,哮喘急性发作经过治疗后症状虽得到控制，但,气道的慢性炎症改变仍然存在。因此必须制定,哮喘的长期治疗方案，目的是防止哮喘反复发,作导致不可逆的肺功能损害。,GINA,及中国哮喘防治指南均提出了哮喘长期,管理的阶梯式治疗方案。,给药方法首选吸入法，其作用迅速，气道内药,量高，全身副作用少,。,哮喘缓解期的治疗 ?哮喘急性发作经过治疗后症状虽得到控,5,岁以上患儿长期个体化防治方案,分级,长期控制药物,其他治疗选择,一级,不需任何药物,轻度间歇,二级,低剂量吸入糖皮质激素,白三烯受体调节剂或,轻度持续,吸入色甘酸钠或,缓释茶碱,5岁以上患儿长期个体化防治方案,5,岁以上患儿长期个体化防治方案,三级,低,-,中剂量吸入糖皮质激素,中剂量吸入皮质激,+,缓释茶碱素,中度持续,+,吸入长效,2,受体激动剂,中剂量吸入糖皮质,+,口服长效,2,受体激动剂或,高剂量吸入糖皮质激素或,中剂量吸入糖皮质激素,+,白三烯,受体调节剂,四级,高剂量吸入糖皮质激素,重度持续,+,吸入长效,2,受体激动剂，如需要,时可加用以下,1,种或多种药物,缓释茶碱,白三烯受体调节剂,口服长效,2,受体激动剂,口服糖皮质激素,5岁以上患儿长期个体化防治方案 三级,5,岁以下患儿长期个体化防治方案,分级,长期控制药物,其他治疗选择,一级,不需任何药物,轻度间歇,二级,低剂量吸入糖皮质激素,缓释茶碱或,轻度持续,吸入色甘酸钠或,白三烯受体调节剂或,5岁以下患儿长期个体化防治方案 分级,5,岁以下患儿长期个体化防治方案,三级,低,-,中剂量吸入糖皮质激素,中剂量吸入皮质激,+,缓释茶碱素,中度持续,中剂量吸入糖皮质,+,吸入长效,2,受体激动剂或,高剂量吸入糖皮质激素或,中剂量吸入糖皮质激素,+,白三烯,受体调节剂,四级,高剂量吸入糖皮质激素,重度持续,如需要时可加用以下,1,种或多种药物,缓释茶碱,白三烯受体调节剂,吸入长效,2,受体激动剂,口服糖皮质激素,5岁以下患儿长期个体化防治方案 三级,常用吸入性糖皮质激素的等效价剂量关系,药,物,丁地去炎松（布地奈德）,低剂量,100400ug,中剂量,400800ug,高剂量,800ug,常用吸入性糖皮质激素的等效价剂量关系 药 物,给药途径,?,不同年龄儿童吸入装置见表,年龄,首选吸入装置,其他选择,4,岁,MDI+,戴面罩储雾罐,雾化吸入,+,面罩,46,岁,MDI+,储雾罐，部分应用,DPI,雾化吸入,+,面罩,6,岁,DPI,，,MDI+,储雾罐,雾化吸入,给药途径 ?不同年龄儿童吸入装置见表 年龄 首,预后,?,哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关，更,重要的是与治疗方案的正确与否相关。儿童哮,喘通过积极而规范的治疗后，临床控制率可达,95,。青春期后超过,50%,的患者完全缓解，,无需用药治疗。个别病情重，或有合并症者，,治疗相对困难不规范和不积极的治疗，是哮,喘长期反复发作是影响预后的重要因素。,预后 ? 哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关，更重要的是,儿童哮喘的诊断和治疗课件,