特殊甲亢的诊断和处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,特殊甲状腺功能亢进症的诊断和处理,特殊甲状腺功能亢进症的诊断和处理,主要内容,一、甲亢合并肝损,二、甲亢合并粒缺,三、甲亢合并妊娠,四、甲亢危象,五、甲亢合并糖尿病,六、亚临床甲亢,七、甲亢围手术期的处理,主要内容一、甲亢合并肝损,一、甲亢合并肝损,一、甲亢合并肝损,（一）,发生率,临床比较常见，文献报道不一，发生率45%90%不等。,黄疸：20%左右,多数为肝酶轻到中度升高,极少数可发生急性或亚急性肝坏死,AKP升高?,（一）发生率 临床比较常见，文献报道不一，发,(二)原因及机制,1 甲亢性：甲亢本身所致,A：,肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区）,B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心 ），,加重缺氧。,C：甲亢合并营养不良（多见长期未获控制,者）,D：甲亢合并胆红素代谢障碍,E：甲状腺素直接作用于肝脏。,F：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局,灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。,(二)原因及机制1 甲亢性：甲亢本身所致,（二）原因及机制,2 甲亢合并药物性肝损,A：,PTU：以肝细胞损伤为主。,转氨酶升高的发生率15%左右，多数在用药2个,月内，绝大多数较轻，临床明显的症状性肝炎的,发生率约1%，偶可导致肝坏死。,B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，很少见。机制不明,确，多数由免疫性因素介导。,（二）原因及机制2 甲亢合并药物性肝损,（二）原因及机制,3 甲亢合并肝炎,A：合并病毒性肝炎。,甲、乙、丙或其他病毒性肝炎,B：合并自身免疫性肝炎或胆管炎。,少见。,（二）原因及机制3 甲亢合并肝炎,(三)甲亢合并肝损害的处理,1、甲亢性肝损害,轻度临床症状不明显者，经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综合处理。,A,：,保肝治疗：如甘利欣、肝得健等,B：营养支持：高碳水化合物、高维生素,C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾,镁等。,D：合并甲亢心者：强心处理,(三)甲亢合并肝损害的处理 1、甲亢性肝损害,(三)甲亢合并肝损害的处理,E：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物-首选他,巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并,不能预示一定就药物性肝损害,F: 不适合或不愿药物治疗者,可行I,131,治疗,G: 有条件者：可试用血浆置换,以降低血,循环T3T4水平,H: 卧床休息,(三)甲亢合并肝损害的处理E：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物,(三)甲亢合并肝损害的处理,2 甲亢合并药物性肝损害,甲亢治疗前后应常规检查肝功能，尤其在治疗的早期阶段。,多数病情较轻，无需停药。,症状明显的药物性肝损应及时停药，并给予保肝治疗。一般预后良好。,PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴唑或行I,131,治疗。,他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗,可考虑换PTU或行I,131,治疗。,(三)甲亢合并肝损害的处理2 甲亢合并药物性肝损害,二、甲亢合并粒缺,二、甲亢合并粒缺,（一）发生率,他巴唑：0.8%左右,PTU： 0.4%左右,（一）发生率,（二）发生时间,一般发生在药物治疗开始的前几周或几个月,半年后发生机会很少。,粒缺的发生常比较突然，多数在12天之内。,难以预防，加强血象监测，有利早期发现。,（二）发生时间 一般发生在药物治疗开始的前几周,（三）机制,不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有关。,与个体特异性有关，易感人群存在与HLA的某些位点（B27）有关。,服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。,他巴唑和PTU之间常交叉，一般不相互替代治疗。,（三）机制 不十分明确。多数认为与免疫介导的,（四）处理,1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，在治疗的开始数周或数月之内应定期监测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复正常，应持续治疗；若多次测定血白细胞计数均呈下降趋势，应建议停用抗甲亢药物。,（四）处理1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，在治疗的开,（四）处理,2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺，但可有助早期发现。一旦决定服用抗甲状腺药物，医师应告知患者，一旦出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院就诊,3 粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物，即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用硫脲药物。,（四）处理2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺，但可有,（四）处理,4 多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治疗，一般在12周内白细胞可恢复正常,5 应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短粒细胞的恢复时间,6 适当给予支持治疗,7 粒细胞恢复正常后应改用手术或I,131,同位素治疗甲亢。,（四）处理4 多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治疗，一,三、甲状腺功能亢进症合并妊娠,三、甲状腺功能亢进症合并妊娠,（一）甲状腺机能亢进症 合并妊娠的分类,妊娠合并甲亢的发生率0.2% 4%不等。,1 原有甲亢基础上合并妊娠,2 妊娠期初发甲亢,3 HCG相关性甲亢,:,HCG与TSH的a亚基相同,两者的受体分子结构十分相似,故HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。,绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠,等HCG 刺激TSH受体而出现甲亢。,血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血HCG显著升高。,HCG相关性甲亢往往随血HCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。,（一）甲状腺机能亢进症 合并妊娠的,（二）甲亢对妊娠的影响,母体,流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、,充血性心衰、甲状腺危象、感染,（二）甲亢对妊娠的影响 母体,（二）甲亢对妊娠的影响,胎儿,新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、,足月小样儿、发育异常、死胎,文献报道,足月小样儿发生率 9倍,死胎 4倍,早产 4倍,甲状腺危象（母） 10倍,（二）甲亢对妊娠的影响 胎儿,（三）诊断要点,1 原有甲亢者合并妊娠诊断不难,2 既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加,3 血FT3、FT4明显升高，TSH0.1mU/L,4 Graves病者甲状腺自身抗体（TRAb、 TGA、TMA）阳性,注意,妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大，,妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠,期E2TBG 总,T,3，总,T,4,妊娠期不可作摄,131,I率检查,不行T,3,T,4,检查而行,FT,3,FT,4,检查.,（三）诊断要点1 原有甲亢者合并妊娠诊断不难,（四）治疗原则,1 目标,在最短时间内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，尽可能保证母体及胎儿无并发症发生,早期(1-3个月,足量;4-6月(胎儿甲状腺发育成熟),及时减,量;7-9个月(大脑发育的关键时期),减至维持量，避免甲减。,整个治疗期间,维持甲状腺功能处于正常稍高水平。,2 对症处理,病情轻者给予镇静剂和休息,（四）治疗原则 1 目标,（四）治疗原则,3 抗甲状腺药物（ATD）,（1）,PTU 300mg/日,为首选药物 ，,易与血浆蛋白结合，不易透过胎盘。,脐带血及胎儿血与母体血清药物浓度比0.27- 0.35,：1,（2）MMI 20mg/日,脐带血及胎儿血清与母体血清药物浓度比0.72-1.0：1,可能引起先天性头皮缺损及其他胚胎发育不良,（四）治疗原则3 抗甲状腺药物（ATD）,（四）治疗原则,3 抗甲状腺药物（ATD）,减量 38W后，甲状腺功能恢复正常，,临床症状改善,停药 最小剂量维持，持续数月甲状腺功,能正常,4,甲状腺素,一般不用，有争议。,5,受体阻滞剂,争议，一般不用,6,131,碘治疗,孕期和哺乳期禁用,（四）治疗原则 3 抗甲状腺药物（ATD）,（四）治疗原则,手术治疗,妊娠4-6个月进行,药物治疗失败或过敏,实质性多发性腺瘤,结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状,疑有甲状腺癌变,（四）治疗原则手术治疗,（五）围产期处理,加强对孕妇及胎儿的监测，妊娠36周时,应提前住院待产,终止妊娠的指征,重症用PTU400mg/日，MMI30mg/日,合并心衰,（五）围产期处理 加强对孕妇及胎儿的监测,（五）围产期处理,产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH，评估新生儿甲状腺功能，酌情处理,产后甲亢复发率较高，应注意观察,产后哺乳 乳汁中PTU浓度为同期血浓,度10，产后需服药者，应停止母乳喂,养。,（五）围产期处理 产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH，,四、甲亢危象,四、甲亢危象,（一）病因,是本病恶化时严重的表现，病因未,明。可能与交感神经兴奋，CA的反应性,增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱有关。,T3T4明显增高，但未必高于一般甲,亢。危象的发生与T3T4水平无平行关系,与甲状腺素水平无平行关系.,（一）病因 是本病恶化时严重的表现，病因未,（二）诱因,感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然停用抗甲状腺药物,及其他严重躯体性疾病。,（二）诱因,（三）临床表现和诊断,诊断主要依据临床表现,高热,T39,C,，大汗淋漓，脱水，休克等，,HR,140240次/分，AF，心衰，,消化道症状加重,恶心、厌食、呕吐、腹泻等,神志改变,焦虑、烦躁不安，嗜睡或昏迷,循环衰竭,：低血压或休克,实验室检查仅供参考。,（三）临床表现和诊断 诊断主要依据临床表现,（四） 治疗,1.防治感染、去除应激因素；,2.抢救措施,1）抑制TH合成,首选PTU，首次剂量600mg口服或胃管注入PTU,200mg 3次/日，症状缓解减至一般剂量,2）抑制TH释放,服PTU后1-2小时再加复方碘口服液，首剂30,60滴,每6-8小时5-10滴；,或碘化钠0.5g-1.0g+10%GS500ml静滴12-24小时，一,般3-7日停药，如碘过敏改用碳酸锂0.5g-1.0g/天。,（四） 治疗1.防治感染、去除应激因素；,（四）治疗,3）降低周围组织对甲状腺激素的反应,B受体阻滞剂；,肾上腺糖皮质激素,另外，碘剂、PTU、B受体阻滞剂和糖皮,质激素均可抑制外周T4向T3转化。,（四）治疗,（四）治疗,4）降低血TH浓度：,还可以选择血液透析、腹膜,透析或血浆置换,5）支持治疗：,补充能量，补液、纠正水电解质,和酸碱平衡紊乱等；,6）对症治疗：,抗感染、降温、吸氧及积极治疗,合并症和并发症；,7）危象控制后：,根据具体情况，选择适当的甲,亢治疗方案。,（四）治疗4）降低血TH浓度：还可以选择血液透析、腹膜,五、甲亢合并糖尿病,五、甲亢合并糖尿病,（一）病因,文献报告：甲亢患者行糖耐量试验，30%50%呈糖尿病曲线。一般认为：甲亢本身不导致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隐性患者转为临床糖尿病。,甲状腺素过多促进肝糖原分解；加速肠道对糖的吸收,甲亢加速胰岛素的降解,甲状腺素加强儿茶酚胺的作用,拮抗胰岛素并抑制胰岛素的分泌,同时存在遗传有关的自身免疫缺陷,（一）病因 文献报告：甲亢患者行糖耐量试验，30%,（二）糖代谢紊乱的类型,1,甲亢导致糖代谢紊乱，临床比较常见,特点：,（1）以餐后高血糖为主，2h后恢复,正常；空腹血糖不高或轻度升高。,（2）胰岛B细胞功能基本正常；,（3）胰岛自身抗体阴性；,（4）甲亢控制后血糖恢复正常,（二）糖代谢紊乱的类型1 甲亢导致糖代谢紊乱，临床比较常见,（二）糖代谢紊乱的类型,甲亢合并2型糖尿病，比较常见，二者可先后或同时发生，甲亢诱发或加重糖尿病。,特点： （1）空腹血糖和餐后血糖均升高；,（2）常有2型糖尿病家族史；,（3）B细胞功能缺陷，胰岛素抵抗；,（4）胰岛自身抗体阴性；,（5）口服抗糖尿病药物有效,（5）甲亢控制后，糖尿病可减轻但持续存在,（二）糖代谢紊乱的类型甲亢合并2型糖尿病，比较常见，二者可先,（二）糖代谢紊乱的类型,甲亢合并1型糖尿病,特点：,（1）二者可先后或同时发生,（2）空腹血糖和餐后血糖均明显升高,（3）可以酮症或酮症酸中毒起病,（4）B细胞功能减低，胰岛素释放呈低平曲线,（5）胰岛B细胞抗体（ICA、GAD-Ab）常阳性,（6）口服抗糖尿病药物无效,（7）甲亢控制，糖尿病持续存在,（二）糖代谢紊乱的类型甲亢合并1型糖尿病,（三）治疗,甲亢导致糖代谢紊乱,处理：主要控制甲亢，定期监测血糖,甲亢合并2型糖尿病,处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预,（2）甲亢：可药物或I,131,治疗，血糖控制,后，需要时也可手术,（3）糖尿病：轻型者饮食计划或配合口,服药物；重型或明显消瘦者胰岛素治疗,（三）治疗甲亢导致糖代谢紊乱,（三）治疗,甲亢合并1型糖尿病,处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预,（2）甲亢：,可药物或I,131,治疗，血糖控,制后，需要时也可手术,（3）糖尿病：胰岛素治疗,（三）治疗甲亢合并1型糖尿病,六、,亚临床甲状腺功能亢进,六、亚临床甲状腺功能亢进,（一）概念,s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，无或仅有轻微非特异性临床症状,（一）概念 s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，无,（二）病因,Graves病早期 同位素治疗后 甲状腺素治疗 自主功能性腺瘤 多结节甲状腺肿 甲状腺炎 碘过多 含碘药物及造影剂,（二）病因 Gra,（三）患病率,由于亚临床甲亢多无临床表现，而各报道 诊断标准不一致以及研究人群的碘摄入量不 同，因此所报道的患病率亦不相同 Whickham survey 2-3% FHS 3.9% (60year) Coiorado 2.1% 滕卫平等 1.1-3.9%,（三）患病率 由于亚临床甲亢多无临床表现，而,（四）临床表现,亚临床甲亢大多缺乏典型的临床症状和 体征，在少数患者可出现以下表现：,1、心脏影响,房颤,；与TSH正常人群相比，房颤的危险 度为1:3.1 心率增快、房早、左室舒张功能受损 左室射血分数下降,（四）临床表现 亚临床甲亢大多缺乏典型的临,2、骨质疏松,；亚临床甲亢可加速绝经后妇 女骨丢失，增加骨质疏松的发病率以及 骨折危险度。但对于绝经前妇女和男性 患者的骨代谢的影响尚无定论。,3、其他；,有研究显示老年亚临床甲亢患者 情感异常尤其是抑郁症和老年性痴呆发 生率高于对照人群。,2、骨质疏松；亚临床甲亢可加速绝经后妇 女骨丢失，增,（五）诊断 s,TSH0.1mU/L，并重复一次 FT4 FT3 正常 必要时TRH兴奋试验 排除其他可导致TSH降低的原因包括正常甲状腺病态综合征，下丘脑、垂体功能低下，妊娠，药物（糖皮质激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。,（五）诊断 sTSH0.1,（六）亚临床甲亢的转归,N=66 随访1年,（六）亚临床甲亢的转归 N=66 随访1年,（六）亚临床甲亢的转归,N=85 随访1-2年,（六）亚临床甲亢的转归 N=85 随访1-,（七）治疗,因亚临床甲亢多数可转为正常或维持原状，故大部分不需治疗，但应每3-6个月复查甲状腺功能一次。如有下列情况应予治疗： 1、甲状腺素替代过量调整剂量 2、TRAb阳性 3、自主功能腺瘤或多结节甲状腺肿 4、65岁以上 5、有甲亢症状,（七）治疗 因亚临床甲亢多数可转为正常或维,七、甲亢围手术期的处理,七、甲亢围手术期的处理,（一）甲亢手术的分类,1 甲亢手术治疗,2 甲亢合并其他需手术治疗的疾病,1. 择期手术,2. 急症手术或限期手术,（一）甲亢手术的分类 1 甲亢手术治疗,（二）甲亢手术治疗,药物（欧洲）或同位素（美国）治疗常首选或作为基础治疗，某些情况下需手术治疗,1.适应证,A，中重度甲亢，长期药物治疗无效；停药后反复复,发，或不愿坚持服药者或不能服药者。,B，甲状腺巨大，有压迫症状者,C，胸骨后甲状腺肿伴甲亢,D，结节性甲状腺肿伴甲亢,F，怀疑合并恶性肿瘤,（二）甲亢手术治疗,（二）甲亢手术治疗,2 术前准备,A 抗甲状腺药物控制症状，HR小于80次/分,B 血T3、T4正常,C X片检查，了解气管压迫状况。,D 710天前给复方碘口服液，35滴，每日三次，抑制T3T4释放，降低甲状腺血供，减少术中出血。,E 心得安（，有助控制症状和心率，尤其患者不能服用抗甲状腺药物或轻度甲亢者。,（二）甲亢手术治疗 2 术前准备,（二）甲亢手术治疗,3 手术后注意观察（近期）,A 创口出血,B 切口感染,C 呼吸道梗阻,D 声音嘶哑,E 甲亢危象的表现,F 血钙和T3T4监测等,（二）甲亢手术治疗3 手术后注意观察（近期）,（,三）甲亢合并其他需手术治疗的疾病,1. 择期手术 2. 急症手术,（三）甲亢合并其他需手术治疗的疾病 1. 择期手术,1. 择期手术,（1）抗甲状腺药物控制甲亢症状,（2）术前评价甲状腺功能，T3T4正常，择,期手术,（3）术后监测甲状腺功能，继续服用抗甲状,腺药物,1. 择期手术（1）抗甲状腺药物控制甲亢症状,2. 急症手术,根据具体情况分析判断,A 术前甲亢病情控制良好，根据病情安排,手术。,B 术前甲亢未获控制，但甲亢病情较轻、,生命体征稳定，先行手术，术后检测甲,状腺功能和继续抗甲亢治疗。,C 术前甲亢病情严重或存在甲亢危象可,能，尽可能控制甲亢危象，稳定生命体,征，然后手术。,2. 急症手术 根据具体情况分析判断,2. 急症手术,D,若甲亢症状严重,，,同时又急需手术如,合并化脓性胆管炎、严重创伤、内出,血、肢体坏 疽伴感染等（例1，重症甲,亢伴下肢脉管炎、缺血坏死和感染，两,难之处），应综合权衡手术创伤带来的,应激和合并疾病所致应激的程度，并与,外科医生、患者和家属共同协商解决。,2. 急症手术D 若甲亢症状严重，同时又急需手术如,谢谢！ 请指正,谢谢！,