斑秃诊疗指南解读及脱发专科的建立(特选参考)课件

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黑点征 断发、短毳毛 感叹号样发,9,优选内容,黄点征 黑点征,感叹号样发,10,优选内容,感叹号样发10优选内容,辅助检查,-,血液检查,结缔组织病、甲状腺疾病、缺铁性贫血、缺锌和梅毒也可以出现脱发；,抗核抗体；抗双链,DNA,抗体；游离,T3,和,T4,；促甲状腺激素；抗甲状腺过氧化物酶抗体；抗微粒体抗体；血清铁；血清锌；梅毒血清学检查（,RPR,、,TPPA,）,如果拟进行口服激素治疗，还必须进行乙肝表面抗原的检测。,伴过敏性疾病的，,11,优选内容,辅助检查-血液检查11优选内容,辅助检查,-,皮肤活检,女性急性弥漫性斑秃（,ADTAFS,）与休止期脱发鉴别。,头皮活检可以告诉我们斑秃的活动性，并提示对药物治疗的反应性。,在慢性期，在毛囊内和毛囊周围散在的淋巴细胞浸润往往提示对免疫抑制治疗的抵抗；,皮肤活检不仅有助于鉴别诊断，还有助于治疗方法的选择。,12,优选内容,辅助检查-皮肤活检12优选内容,治疗,许多单一斑状秃发的斑秃可以自愈，可以不予以特殊治疗；,对于多发性的斑秃、全秃、普秃、或者匐行性脱发短时间治疗较困难；,最近，日本皮肤病学会制定了斑秃治疗指南，该指南有以下特点：,将各种方法的推荐力度分为,A-E,五个等级；,数据资料的科学性分为,-,六个级别；,根据患者年龄和斑秃面积提供不同的治疗选择,13,优选内容,治疗许多单一斑状秃发的斑秃可以自愈，可以不予以特殊治疗；13,证据等级,有系统全面或,Meta,分析的证据,有一篇或多篇随机对照的研究报告证据,非随机的对照研究报告,流行病学调查结果（人群研究或回顾性研究）,描述性研究（病例报告或病例收集的研究）,专家或专家委员会的报告或意见,推荐等级,A,强烈推荐应用（该方法至少在证据等级,或,中证明有效）,B,推荐应用（至少在一个证据等级证明有效，如,级低水平，或,级高水平，或,级特别高质量的有效）,C1,可考虑使用，但证据不够充分（如,-,的低质量证据，,级高质量的证据，或专家委员会认可的,级证据）,C2,缺乏证据，不推荐使用（没有证据说明有效性）,D,避免使用（有明确的证据说明方法无效或有害）,14,优选内容,证据等级有系统全面或Meta分析的证据有一篇或多篇随机对,推荐级别,药物或方法,推荐级别,药物或方法,B,接触免疫治疗,C1,皮质类固醇激素局部外用,B,激素皮损内注射,C1,甘草酸单铵盐,C1,口服激素,C1,Linear polarized infrared irradiation,C1,大剂量激素间隙性疗法,C1,PUVA,C1,抗组胺药,C1,假发,C1,千金藤碱（促白细胞增生药）,C2,环孢素,C1,Carpronium chloride hydrate,C2,中药,C1,米诺地尔,C2,安定药,C1,液氮冷冻疗法,C2,地蒽酚,15,优选内容,推荐级别药物或方法推荐级别药物或方法B接触免疫治疗C1皮质类,斑秃,16,岁,受累面积,25%,单发或多发性,受累面积,25%,多发性斑秃、全秃、,普秃、匐行性脱发,急性期,急性期,慢性期,慢性期,C1,治疗,除了系统激素治疗,接触免疫治疗,皮损内激素注射,C1,治疗,除了系统激素治疗,C1,治疗,包括系统激素治疗,接触免疫治疗,C1,治疗,除了系统激素治疗,16,优选内容,斑秃受累面积25%受累面积25%急性期急性期慢性期慢性期,斑秃,15,岁,受累面积,25%,单发或多发性,受累面积,25%,多发性斑秃、全秃、,普秃、匐行性脱发,急性期,急性期,慢性期,慢性期,C1,治疗,除了系统激素治疗,接触免疫治疗,皮损内激素注射,C1,治疗,除了系统激素治疗,接触免疫治疗,C1,治疗,除了系统激素治疗和,PUVA,不治疗,假发,17,优选内容,斑秃受累面积25%受累面积25%急性期急性期慢性期慢性期,18,优选内容,18优选内容,19,优选内容,19优选内容,治疗,-,接触免疫治疗,是斑秃最常用的治疗方法之一；,欧美日三个指南都推荐该治疗方法为斑秃的一线治疗方法,三种局部致敏剂被推荐使用：,二硝基氯苯（,dinitrochlorobenzene,，,DNCB,）,方正酸二丁酯（,squaric dibutylester,，,SADBE,）,二苯环丙烯酮（,diphencyprone,，,DPCP,）,20,优选内容,治疗-接触免疫治疗是斑秃最常用的治疗方法之一；20优选内容,治疗,-,接触免疫治疗,SADBE,是一个强致敏原；,在工业中作为稳定剂和抗雾剂用于照相乳胶中。,在自然环境中不存在，与现存的化学物也没有交叉过敏。,SADBE,很不稳定，极易被氧化水解，所以要放在丙酮中溶解。,在日本该物质常用于接触免疫治疗。,无论其存放在何种溶剂的瓶中，都必须加用分子筛。,21,优选内容,治疗-接触免疫治疗SADBE是一个强致敏原；21优选内容,治疗,-,接触免疫治疗,在美国和欧洲则常用,DPCP,；,二苄基甲酮通过溴化反应形成前体物（,，,-dibromodibenzylketone,），后者通过环化形成,DPCP,。,，,-dibromodibenzylketone,是致基因突变剂，作为杂质存在于,DPCP,中。,DPCP,受到,UV,照射或受热后可以分解成二苯乙炔和一氧化碳。所以要存储在防紫外线的棕色瓶中。,22,优选内容,治疗-接触免疫治疗在美国和欧洲则常用DPCP；22优选内容,治疗,-,接触免疫治疗,-,方法,当发现有新发长出，要继续抹药，不可停止治疗；,如果治疗部位没有改善，要改用其他方法。,全秃和普秃如果因致敏的接触性湿疹出现色素沉着，他们很可能对接触免疫治疗反应不佳。,组织病理显示：苔藓样的或空泡样的界面性皮炎，伴有角质形成细胞坏死和真皮噬色素细胞，与色素沉着性接触性皮炎一致。是接触免疫治疗反应差的提示。,23,优选内容,治疗-接触免疫治疗-方法当发现有新发长出，要继续抹药，不可停,治疗,-,接触免疫治疗,-,方法,其他不良反应有：,严重的接触性皮炎；,接触性荨麻疹；,特应性皮炎的加剧；,流感样症状；,颈部和枕部的淋巴结肿大；,多形红斑样反应；,头痛；,色素异常（色沉、色减、皮肤异色症、甚至白癜风）；,面部和头皮的水肿,24,优选内容,治疗-接触免疫治疗-方法其他不良反应有：24优选内容,治疗,-,激素皮损内注射,-,方法,25,优选内容,治疗-激素皮损内注射-方法25优选内容,不良反应有：,皮肤萎缩、毛细血管扩张，前者影响毛发生长；,小剂量注射，减少每个皮损的注射点；,眉毛的斑秃对局封有较好的疗效，即使在病变广泛的患者中效果都较好。,有些斑秃患者对皮质类固醇抵抗，这是由于患者外毛根鞘低表达硫氧还蛋白还原酶,-1,。,26,优选内容,不良反应有：皮肤萎缩、毛细血管扩张，前者影响毛发生长；26,治疗,-,大剂量激素间歇疗法,Seiter,静脉用甲强龙，每周连续,3,天，,4,周一个疗程，至少,3,个疗程。,30,例多发性斑秃，,67%,的患者获得,50%,以上头发再生。对全秃和普秃没有效果。,Tsai,也报告大剂量间歇疗法对病程小于,2,年的多发性斑秃有效。,Nakajima,报告，病程,6,个月的患者，对治疗反应好（,75%,毛发生长），而病程,6,个月患者，只有,15.8%,反映良好。,所以，大剂量激素间歇疗法只适用于病程小于,6,个月的斑秃患者。,27,优选内容,治疗-大剂量激素间歇疗法Seiter静脉用甲强龙，每周连续3,治疗,-,口服皮质类固醇激素治疗,已经有多篇文献报告口服皮质类固醇激素治疗斑秃有效；,Kurosawa,对,51,例单发或多发性斑秃、,38,例全秃和普秃随机分为三组：地塞米松组（,0.5mg/d,，,6,个月）；去炎松肌注组（,40mg/m,，,6,个月，然后改为,40mg/1.5m,，,1,年）；间歇疗法组（泼尼松龙,80mg/d,，连用,3,天，每,3,个月一次）。,单发,AA,和多发,AA,的有效率去炎松肌注组明显优于地塞米松组；总体复发率间歇疗法组明显少于地塞米松组。,提示去炎松肌注或间歇疗法治疗,AA,效果较好。,28,优选内容,治疗-口服皮质类固醇激素治疗已经有多篇文献报告口服皮质类固醇,治疗,-,口服皮质类固醇激素治疗,口服激素适用于近期发病的斑秃，而对于慢性斑秃，如匐行性斑秃和普秃反应较轻，不建议对他们的治疗。,29,优选内容,治疗-口服皮质类固醇激素治疗口服激素适用于近期发病的斑秃，而,治疗,-,抗组胺药,以往的研究显示抗组胺药（依巴斯丁和非索非那定）对斑秃的治疗有辅助作用。,非索非那定联合接触免疫治疗有特应性皮炎的,AA,有效，但对无特应性皮炎的,AA,无效；,依巴斯丁对特应性皮炎的,AA,有效，尤其是对免疫治疗反应差或特应性皮炎对局部激素治疗无反应,AA,。,提示抗组胺药可以作为斑秃的辅助治疗药。,30,优选内容,治疗-抗组胺药以往的研究显示抗组胺药（依巴斯丁和非索非那定）,治疗,-,光化学疗法,光化学疗法已经广泛用于斑秃的治疗；,PUVA,报告的疗效差异较大，从,15%,到,70%,以上。,穆斯林头巾,PUVA,治疗,局部,8-,甲氧补骨脂素外涂后,UVA,照射,口服泼尼松,20mg/d,，口服补骨脂，照射,UVA,。,31,优选内容,治疗-光化学疗法光化学疗法已经广泛用于斑秃的治疗；31优选内,治疗,-,米诺地尔,米诺地尔最初用于治疗高血压，在治疗的过程中出现的副作用发现出毛发生长；,用于,AGA,的治疗已经,20,余年；,促进毛发生长的作用机制包括：扩张血管、促血管增生、促进细胞分裂、甚至免疫抑制作用。,局部外用治疗斑秃的有效性已经一些报告。,32,优选内容,治疗-米诺地尔米诺地尔最初用于治疗高血压，在治疗的过程中出现,米诺地尔在斑秃治疗中的作用,米诺地尔在毛囊中转化为有效成分：米诺地尔的硫酸盐：,通过对人毛囊真皮乳头细胞的增殖和抗调亡作用，促进生长期头发的生长和延长；,开放钾通道，调节毛发生长；,扩张血管，增加局部血供,33,优选内容,米诺地尔在斑秃治疗中的作用米诺地尔在毛囊中转化为有效成分：米,米诺地尔对人毛囊真皮乳头细胞的增殖与凋亡作用,Effect of minoxidil on proliferation and apoptosis in dermal papilla cells of human hair follicle.,Han JH, Kwon OS, Chung JH, Cho KH, Eun HC, Kim KH.,J Dermatol Sci. 2004 Apr;34(2):91-8.,通过活化细胞外信号调节激酶（,ERK,）而显著促进真皮乳头细胞的成活和增殖；,通过提高细胞外液中,Bcl-2,（,B,细胞淋巴瘤,/,白血病,-2,）的浓度来抑制细胞凋亡。,34,优选内容,米诺地尔对人毛囊真皮乳头细胞的增殖与凋亡作用通过活化细胞外信,结果,1,：,不同浓度米诺地尔处理,5,天后，人,DPCs,的增殖显著增加（,P 0.001,）：米诺地尔浓度为,0.01,M,时，人,DPCs,的增殖增加了,60%,，,0.1,M,-,90%,，,1.0,M,-,108%,。,米诺地尔剂量依赖性地增加,毛乳头细胞,（,DPCs,）的增殖,35,优选内容,结果1：米诺地尔剂量依赖性地增加毛乳头细胞（DPCs）的增殖,结果,2,：,给予米诺地尔,0.1M,和,1.0M,后，,ERK,磷酸化反应分别增加了,287%,和,351%,。,用,Western Blot,（蛋白质标记法）检测细胞外信号调节激（,ERK,），,Akt,，,Bcl-2,和,Bax,的表达,米诺地尔剂量依赖性地增加,ERK,磷酸化反应,36,优选内容,结果2：用Western Blot（蛋白质标记法）检测细胞外,结果,3,：,给予米诺地尔,0.1M,和,1.0M,后，,Akt,磷酸化反应分别增加了,168,%,和,257,%,。,米诺地尔剂量依赖性地增加,Akt,的磷酸化,37,优选内容,结果3：米诺地尔剂量依赖性地增加Akt的磷酸化37优选内容,结果,4,：,1.0,M,的米诺地尔使,Bcl-2,表达增加超过,150%,米诺地尔增加,Bcl-2,的表达，降低,Bax,的含量,38,优选内容,结果4：米诺地尔增加Bcl-2的表达，降低Bax的含量38优,结果,5,：,给予米诺地尔后培养中的毛囊显著延长,米诺地尔增加毛囊的长度,39,优选内容,结果5：米诺地尔增加毛囊的长度39优选内容,米诺地尔是钾通道激活剂，可增加钾离子的通透性，阻止钙离子流入细胞内，使细胞中游离钙离子浓度下降。,表皮生长因子（,EGF,）对毛囊的生长具有明显的促进作用，但当细胞内有钙离子时，表皮生长因子抑制毛发生长。,米诺地尔开放钾通道，调节毛发生长,1 Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. Messenger AG and Rundegren J. BJD 2004,；,150,：,186-194,40,优选内容,米诺地尔是钾通道激活剂，可增加钾离子的通透性，阻止钙离子流入,-,米诺地尔呈剂量依赖性增加血管内皮生长因子（,VEGF,）,mRNA,及其蛋白表达，从而促进真皮乳头血管形成，增加局部血液供应。,米诺地尔上调人毛囊乳头细胞,VEGF,的表达,Minoxidil upregulates the expression of vascular endothelial growth factor in human hair dermal papilla cells.,Lachgar, S, Charveron, M, Gall, Y, Bonafe, JL.,Br J Dermatol,1998. 138:407-411.,41,优选内容,-米诺地尔呈剂量依赖性增加血管内皮生长因子（VEGF）,Minoxidil(mol/L),米诺地尔呈剂量依赖性增加血管内皮生长因子（,VEGF,）的蛋白表达,42,优选内容,Minoxidil(mol/L)米诺地尔呈剂量依赖性增加血,43,优选内容,43优选内容,米诺地尔呈剂量依赖性增加血管内皮生长因子（,VEGF,）的,mRNA,表达,44,优选内容,米诺地尔呈剂量依赖性增加血管内皮生长因子（VEGF）的mRN,蔓迪有效治疗斑秃,杨雪源 刘训荃 许爱娥 吴荣荣 林麟,崔盘根 李慧珠 岳晓玉 贾虹 靳培英,中华皮肤科杂志, 2003,年,4,月 第,36,卷第,4,期,5%,米诺地尔治疗斑秃的临床观察,45,优选内容,蔓迪有效治疗斑秃杨雪源 刘训荃 许爱娥 吴荣荣 林麟,研究目的：,评估,5%,治疗斑秃的有效性和安全性：,研究设计：,随机、双盲、安慰剂对照，多个中心；,129,名斑秃患者成功完成研究；,每次,1ml,，一天两次；,2,个月为一疗程,为期,2,个疗程。,46,优选内容,研究目的：研究设计：46优选内容,结论,1,：经过,4,个月,有效率,91.3%,结果：,治疗第,8,周，,5%,米诺地尔组脱发面积的减少是安慰剂组的近,5,倍。,5%,米诺地尔组以,91.3%,的有效率明显高于安慰剂组的,60%,。,组别,4,周,8,周,10,周,16,周,脱发面积减少,(cm,2,),5%,米诺地尔,(n=64),3.59.1,6.09.8,8.810.5,10.011.2,安慰剂,(n=65),0.42.0,0.0210.9,1.94.1,2.34.4,有效率,5%,米诺地尔,65.7%,91.3%,安慰剂,38.4%,60%,47,优选内容,结论1：经过4个月, 有效率91.3%结果：组别4周8周10,结论,2,：,4,个月疗效明显优于,2,个月,结果：,5%,米诺治疗酊平均起效时间为,3.4,周，明显优于对照组的,4.7,周；,无论是治愈率还是有效率,5%,米诺地尔治疗斑秃的疗效随着治疗时间的延长而提升，因此斑秃患者要坚持治疗,2,4,个月。,48,优选内容,结论2：4个月疗效明显优于2个月结果：48优选内容,治疗前 蔓迪治疗,2,个月,49,优选内容,治疗前 蔓迪,治疗前 蔓迪治疗,3,个月,50,优选内容,治疗前 蔓迪治疗3个月5,脱发专科建立,51,优选内容,脱发专科建立51优选内容,脱发专科建立的趋势,现状,解决,脱发皮肤科？,引导脱发患者到皮肤专科诊治,患者较为分散,具有毛发专业兴趣的医师集中进行诊治,患者容易流失,建立患者治疗档案，系统诊治、定期回访,不利于科研研究,发现少见病例，并通过资源集中，不断提高临床诊治措施,原因：,52,优选内容,脱发专科建立的趋势现状解决脱发皮肤科？引导脱发患者到皮肤专,脱发专科建立模式,脱发专科诊室挂牌,每周固定的时间,每周固定的诊室,固定的专家坐诊,53,优选内容,脱发专科建立模式脱发专科诊室挂牌53优选内容,脱发专科建立的好处,给脱发病人提供一个固定的诊室，专科医生接诊，更专业,建立脱发患者档案，照片记录治疗进展，提升患者治病的信心,便于跟进随访，督促患者坚持治疗,聚集脱发患者，我们的目标更明确,54,优选内容,脱发专科建立的好处给脱发病人提供一个固定的诊室，专科医生接诊,病人管理,病人的管理：,专科病历的制作；,照片的重要性：前后疗效对比的重要依据,有条件可行皮肤镜检查,精神因素分析和心理咨询,定期病人小组活动、患者教育等,55,优选内容,病人管理55优选内容,专科病历的制作,一般资料：姓名、性别、年龄、联系方式、工作单位等；,病史情况,检查情况,诊断及治疗措施,观察项目记录：如发缝宽度、发际线距离,照相,不良反应记录,疗效评价,56,优选内容,专科病历的制作一般资料：姓名、性别、年龄、联系方式、工作单位,57,优选内容,57优选内容,58,优选内容,58优选内容,59,优选内容,59优选内容,照片的重要性,直观、客观评价疗效的重要依据,以富士数码相机,FinePix J250,为例,方位,角度,标准,前额,0,相机取景框下边缘对齐患者眉毛,近焦拍摄,自动模式,开机不变焦直接拍摄,距离患者,10cm,自然光下拍摄,头顶,45,取景至患者露出眉毛和鼻尖边缘,正头顶,90,取景至患者头顶,60,优选内容,照片的重要性直观、客观评价疗效的重要依据以富士数码相机Fin,前额 前头项 正头顶,61,优选内容,前额,精神因素分析和心理咨询,疏导和解压,及时解决新出现的致病因素,坚持治疗的关键因素,使患者在治疗的同时能做到正确的科学护发,62,优选内容,精神因素分析和心理咨询疏导和解压62优选内容,谢 谢！,63,优选内容,谢 谢！63优选内容,