护理文书书写规范和要求标准课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,相关重要文件,20197卫生部文件护理病历书写与规范。,要求:内容与病历资料有机结合、相互统免重复和,矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则:简,化、实用。,内容:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清,点记录、病重(病危)患者护理记录。,心2019年11月广东省卫生厅下发关于废止临床护,理文书规范(专科篇)的通知。,2019.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文,书归裆质量考评标准。,相关重要文件,1,内容,临床护理文书的作用,临床护理文书书写基本要求,临床护理文书管理基本原则及制度,体温单的书写要求,首次护理记录单的书写要求,专科护理单的书写要求,护理记录单的书写要求,内容,2,临床护理文书的作用,1、反映患者病情表展和动态变化。,2、反映患者住院期间的医疗护理过程。,3、在医疗护理团队内部各成员之间件,达、传递病人的重要信息,是医疗护理,诊断、判断病情变化、制定医疗护理方,案的重要依据,临床护理文书的作用,3,临床护理文书的作用,4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某,个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种,病人安全管理的护理行为。,5、提供医疗护理行为的法律凭证。2019年国务院颁,布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管,理局联合印表的病历书写基本规范中,进一步,明确了临床护理文书的法律地位。根据医疗事故,处理条例规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属,于得要提供患者复印的范围。,临床护理文书的作用,4,二、基本要求,1、文书应由具有独立执业能力的注册护土书,写且签全名,无执业能力护士、实习期、试用期,修护土可以书写护理记录,但必须由有执业资,格的护士审核签名,签名应按规定清晰且容易,辨i,2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格,式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列,要求,无缺页。,3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、,体征、疾病名称等可以使用外文。,小M人,二、基本要求,5,基本要求,4、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔,双线划在错字上(并签名),不能出现涂改、,割字。,5、护理记录内容应客观、真实、准确、及,时、完整、规范、简明扼要、消晰动态,不重,复记录。无缺页、漏项。,6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理,全过程。体现护理行为的科学性、规范性,体,现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,体现护理程序、健康教育、整体护理水平,基本要求,6,二、基本要求,7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是,交接班记录,不应在交接班时书写,护理文,书应体现“实时性”,即在完成护理观察,评估或措施后立即书写。,8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文,书书写场所应当随着“流动护理工作站(车),前移到病房或任何护理工作的场所。护士在,哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评,估、治疗、护理)随时记录。,二、基本要求,7,基本要求,9、为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等,启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注,明开始时间,10、因抢救危重患者而未及时书写的记录,应在抢救后6h内及时据实补记,11、各种药物皮试结果必须有记录,要记录,于护理记录,体温单和医嘱中,同时,药物,皮试结果阳性者需用红笔记录于体遇表背面,并注明日期。,泰业N、,基本要求,8,二、基本要求,12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护,理会诊,并将护理会诊意见及跟踪效果记录,于护理记录中。,13、对危重、大手术后患者必须有护理三级,查房记录,查房者要用红色笔签名以示确认。,二、基本要求,9,三、临床护理文书管理的基本原则,1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要,重视护士的书写和表达能力的培养。重视护,理文书书写过程质量控制。护理文书的质量,控制权限下放组长。高级责任护士、专科护,土、护士长要及时审查和修改下级护士书写,的护理记录。,三、临床护理文书管理的基本原则,10,护理文书书写规范和要求标准课件,11,护理文书书写规范和要求标准课件,12,护理文书书写规范和要求标准课件,13,护理文书书写规范和要求标准课件,14,护理文书书写规范和要求标准课件,15,护理文书书写规范和要求标准课件,16,护理文书书写规范和要求标准课件,17,护理文书书写规范和要求标准课件,18,护理文书书写规范和要求标准课件,19,护理文书书写规范和要求标准课件,20,护理文书书写规范和要求标准课件,21,护理文书书写规范和要求标准课件,22,护理文书书写规范和要求标准课件,23,护理文书书写规范和要求标准课件,24,护理文书书写规范和要求标准课件,25,护理文书书写规范和要求标准课件,26,护理文书书写规范和要求标准课件,27,护理文书书写规范和要求标准课件,28,护理文书书写规范和要求标准课件,29,护理文书书写规范和要求标准课件,30,护理文书书写规范和要求标准课件,31,护理文书书写规范和要求标准课件,32,护理文书书写规范和要求标准课件,33,护理文书书写规范和要求标准课件,34,护理文书书写规范和要求标准课件,35,护理文书书写规范和要求标准课件,36,护理文书书写规范和要求标准课件,37,护理文书书写规范和要求标准课件,38,护理文书书写规范和要求标准课件,39,护理文书书写规范和要求标准课件,40,护理文书书写规范和要求标准课件,41,护理文书书写规范和要求标准课件,42,护理文书书写规范和要求标准课件,43,护理文书书写规范和要求标准课件,44,护理文书书写规范和要求标准课件,45,护理文书书写规范和要求标准课件,46,