昏迷病人的急诊诊断与处理课件

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是指由于各种病,概,述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷,的程度主要是根据患者对,声、触、压、,疼痛,等刺激,，,通过,言语行为，运动的,反应以及各种反射障碍的表现来决定，,临床上常将昏迷分为三期：,浅昏迷期,中度昏迷期,深昏迷期,概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主,概,述,中度昏迷期,深昏迷期,浅昏迷期,对强烈刺激有反,应,表情痛苦、呻,吟或肢体的防御反,射和呼吸加快。各,种生理反射均存在,.,呼吸、血压、脉搏,无明显变化。,对外界各种刺激均,无反应，但对强刺,激或可出现防御反,射。各种反射减低,.,呼吸变慢或增快，,血压、脉搏也有改,变。,对外界的任何刺,激，包括强刺激均,无反应。各种生理,反射消失，瞳孔散,大，四肢肌肉松驰,，血压、脉搏、呼,吸等生命体征存在,，但有不同程度的,障碍。,概 述 中度昏迷期 深昏迷期 浅昏迷期 对强烈刺激有,概,述,但因意识障碍常呈波动性和移动,性,为确定其昏迷程度、评估进展、观,察疗效及判断愈后。除根据临床判断,外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述 但因意识障碍常呈波动性和移,概,述,格拉斯哥,(Glasgow),昏迷计分法：主要根,据,眼球活动、语言和肢体运动,三大项进行,评估，最高分,15,分、最低,3,分。,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分法：在原有的,基础上进行了改进和补充了,4,个观察项目，,计,7,项,35,级，最高,35,分、最低,7,分。,太田式三、三、九度评分法：主要是把,觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三,个级。,但目前临床最简便、最易行的是格拉斯,哥,(Glasgow),昏迷计分法。,概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法,昏迷病人的急诊诊断与处理课件,概,述,深昏迷,：,8,分,中度昏迷,：,9-11,分,浅昏迷：,12-14,分,正常：,15,分,4-7,分,预后极差，,3,分,生存者罕见,概 述 深昏迷：8分 中度昏迷：9-11分 浅昏迷：1,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科,的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我,们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个,昏迷的病因,?,颅内疾病：,1,、脑血管病：,缺血性,(,大面积脑梗死、脑栓塞，脑干,及小脑梗死等,),出血性,(,脑实质出血、脑干出血、小脑,出血、膜下出血）,2,、颅内占位：,各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因 ?颅内疾病： 1、脑血管病： 缺血性(大,昏迷的病因,?,颅内疾病：,3,、颅内感染：,乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、,脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致,的脑系感染等,4,、颅脑外伤：,颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤,5,、癫痫：,全身性强直,-,阵挛性发作,昏迷的病因 ?颅内疾病： 3、颅内感染： 乙型脑炎、,昏迷的病因,?,颅外疾病：,1,、系统性疾病：,肝性脑病、肺性脑病,肾性脑病：,尿毒症、透析性脑病,心性脑病：,心脏停搏、心肌梗死、严重,心律紊乱,糖尿病低血糖昏迷,内分泌疾病：,甲状腺危象、垂体性昏,迷、肾上腺危象,昏迷的病因 ?颅外疾病： 1、系统性疾病： 肝性脑病、,昏迷的病因,?,颅外疾病：,1,、系统性疾病：,物理性缺氧性损害：,中暑、,CO,中毒、触电、,淹溺、休克等,电解质紊乱、水酸碱平衡失调,2,、中毒性脑损害,感染中毒：,中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤,寒、败血症、,Reye,综合征等,药物中毒：,酒精、镇静安眠药、毒品等,农药中毒,昏迷的病因 ?颅外疾病： 1、系统性疾病： 物理性缺氧性,昏迷的病因,?,颅外疾病：,有害气体中毒：,一氧化碳等,有害溶剂中毒：,苯、汽油、氰化物等,金属中毒：,铅、汞等,动物及植物毒素中毒：,鱼胆、毒蛇、河豚,鱼、霉变、甘庶等,昏迷的病因 ?颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序,的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、,脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进,行其它检查。诊断主题：,是否昏迷、昏迷的,程度及昏迷的病因。,病,史,体,检,实验室检查,昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的,昏迷的诊断,?,病史：,是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依,据。通过病史采集要达到：,1,、,昏迷发生的原因、诱因,2,、,确定昏迷前患者的状态,3,、,划定昏迷的原发疾病范围,4,、,排除功能性疾病,昏迷的诊断 ?病史： 是诊断的重要步骤、是症状及,昏迷的诊断,?,现病史：,了解昏迷的地点、时间、状态、原因,1,、发病形式：,突然,(,首发,),、急性,(1h,内,),、,亚急性,(1-2d),、慢性,2,、病前状态：,外伤、服毒、饮酒、动态、,静态、生活及工作环境,3,、症状变化过程：,先剧烈头痛，先发高,热，先有心前区疼痛,昏迷的诊断 ?现病史： 了解昏迷的地点、时间、状,昏迷的诊断,?,过去史：,外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝,肾及糖尿病病史，有无冠心病史等,?,个人史：,生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质,及放射性物质接触史,?,家族史：,先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断 ?过去史： 外伤、头痛、有,昏迷的诊断,?,体检：,1,、体温：,高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中,暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于,休克，粘液性水肿与冻伤,2,、脉搏：,脉率减慢至每分钟,40,次以下，须考虑房室传导阻滞。,心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增,快见于急性全身感染及药物中毒,3,、呼吸：,明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于,脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹,果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味,4,、血压：,严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂,与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上,腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,昏迷的诊断 ?体检： 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血,昏迷的诊断,?,体检：,5,、皮肤与粘膜：,面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；,面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，,脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟,疾、败血症等,6,、脑膜刺激征：,首先表现为颈项强直，深昏迷时,脑膜刺激征可不出现,7,、瞳孔：,肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、,可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；,吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水,合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩,小如针尖但对光反射保存,昏迷的诊断 ?体检： 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿,昏迷的诊断,?,体检：,8,、瘫痪：,观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，,肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，,可确定瘫痪的存在,9,、体位：,去大脑强直,表现角弓反张、四肢伸直和,肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、,缺氧或低血糖等；,去皮质强直,表现为上肢屈曲、下,肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,10,、不随意运动及抽搐：,有全身抽搐者可见于癫痫，,尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。,扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风,湿性脑脉管炎,昏迷的诊断 ?体检： 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺,昏迷的诊断,实验室检查,1,、,药毒物筛查,2,、动脉血气（怀疑缺氧）,3,、一氧化碳定性检查,4,、,快速血糖,5,、,血生化检查,6,、腰穿,(,压力、常规、生化,),7,、,EEG,8,、血、尿、便常规,昏迷的诊断 实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（,昏迷的诊断,?,神经影像学检查,意识障碍原因较难确定，需行,头颅,CT,：对梗死、出血、占位、感染有,一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的,蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高,MRI,检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、,小脑）或小梗死灶诊断价值很高,昏迷的诊断 ?神经影像学检查 意识障碍原因较难确定,与其它疾病鉴别,?,植物状态：,1,、认知功能丧失,无意识活动,不能执行,执行指令,2,、保持自主呼吸和血压,3,、有睡眠,-,觉醒周期,4,、不能理解和表达语言,5,、能自动睁眼或在刺激下睁眼,6,、可有无目的性眼球跟踪运动,7,、丘脑下部及脑干功能存在,(,心跳、呼吸、,血压及脑干反射,),与其它疾病鉴别 ?植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,与其它疾病鉴别,通过症候群：,即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临,床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高,度抑制状态，问话不回答，不能做指令,性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢,体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。,病人由昏迷渐表现通过综合症时，即,意味病情好转。,与其它疾病鉴别 通过症候群： 即由,与其它疾病鉴别,?,木僵状态,：,重症精神病、老年痴呆、脑炎、,脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长,时间不言不动、表情呆板、肌肉紧,张、对外界刺激一般无反应。有睡,眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后,可保持回忆。,与其它疾病鉴别 ?木僵状态： 重症精神病、老,与其它疾病鉴别,?,心因性昏迷,:,也称假昏迷，是强烈的精神创,伤导致反应性精神病。这些患者即,使在昏迷的状态下，呼吸正常或过,度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔,可缩小但是对光反射正常，用手捏,病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前,庭反射正常，肌肉张力正常或时紧,时松。,与其它疾病鉴别 ?心因性昏迷: 也称假昏,与其它疾病鉴别,?,意志缺乏症：,患者处于清醒状态并能意识到,自己的处境，但却不讲话，无自主,活动。虽然其感觉和运动通路仍完,整，而且患者对自身和环境的记忆,仍存在，但对刺激无反应、无欲望，,呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶,病变患者。,与其它疾病鉴别 ?意志缺乏症： 患者处于清,与其它疾病鉴别,?,闭锁综合征,：,又称桥脑腹侧综合征。常由于,基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质,脊髓束双侧受损，导致几乎全部运,动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活,动眼球，但认知功能和感觉完全正,常。,患者可用睁闭眼对指令作出正,确的应答。,与其它疾病鉴别 ?闭锁综合征： 又称桥脑,与其它疾病鉴别,脑死亡：,全脑所有功能不可逆转地停止。,脑死亡,等,同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医,学职业的真实标准和决策原则来应用之。,临床表现：,1.,无反应状态,2.,自主呼吸停止,3.,脑干反射消失,主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、,咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、,眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,与其它疾病鉴别 脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如,何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使,原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征,；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；,须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明,确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因,治疗。,紧急处理,对症治疗,病因治疗,昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因,昏迷的治疗,?,急救原则：,先救命,、,后辨病,?,紧急处理,1,清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人,因呕吐导致窒息,吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开,或插管行人工辅助通气,维持有效血循环，给予强心、升压药物，,纠正休克,昏迷的治疗 ?急救原则：先救命、后辨病 ?紧急处理 1 清,紧急处理,2,癫痫,消化道出血,严重高颅压,高热,血压过高或,过低的调控,血糖异常,紧急处理,紧急处理 2 癫痫 消化道出血 严重高颅压 高热 血压过高,昏迷的治疗,?,对症治疗,颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘,油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等,抗感染及控制过高体温,控制高血压,纠正休克：升压药物和中枢兴奋药,处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、,扩创、缝合、包扎，并应注意,有无内脏出血,用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗 ?对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、,昏迷的治疗,?,病因治疗,对于一旦病因得以明确，尽快病因治,疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡,萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正,水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该,尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治,疗等。,昏迷的治疗 ?病因治疗 对于一旦病因得以,昏迷病人的急诊诊断与处理课件,