痛风与高尿酸血症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,【概述】,概念,:,多种原因引起的嘌呤代谢障碍和,/,或尿,酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。,临床特点,:,高尿酸血症，急、慢性痛风性关节,炎，痛风石，痛风性肾病，尿酸性尿路结石等，,严重者呈关节畸形和或肾衰竭。,分类,:,原发性和继发性。,发病情况,:,中、,老年，男性，遗传史，患病,率,0.84%,，发病显著上升。伴发代谢综合征。,痛,风,(gout),【概述】概念:多种原因引起的嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄障碍所,【病因和发病机制】,?,痛风的生化标志,:,高尿酸血症,.,?,高尿酸血症,超过饱和度,析出结晶,造成痛风,组织学改变,:,关节炎,痛风石,肾病等,.,?,尿酸是嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代,谢的核酸,其他嘌呤类化合物及食物中嘌呤经,酶的作用分解而来,.,?,内源性尿酸占,80%,外源性占,20%;,内源性,嘌呤代谢障碍比外源性更重要,.,【病因和发病机制】?痛风的生化标志:高尿酸血症.?高尿酸血症,嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径,E1:,磷酸核糖焦,磷酸,酰胺移换酶,次黄嘌呤,-,鸟嘌呤,磷酸核糖,转移酶,PRPP,合成酶,黄嘌,呤氧,化酶,嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径E1:磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶,一、原发性痛风,(,一,),尿酸排出减少,约占,80%-90,。阳性家族史,多基因遗传,.,肾小管分泌减少，肾小球滤过减少，肾小管,再吸收增加,尿酸盐结晶均可降低尿酸盐的排泄。,(,二,),尿酸生成过多,性连锁遗传,酶的缺陷,.10%.,尿酸生,成增多,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖合成酶活性增高,磷酸核糖焦磷酸酰转移酶浓度活性增高,次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏,黄嘌呤氧化酶活性增加,一、原发性痛风(一)尿酸排出减少约占80%-90。阳性家族,二、,继发性痛风,肾脏疾病,:,慢性肾功能不全,酮症酸中毒,骨髓增生性疾病,白血病、淋巴瘤、骨髓瘤,抑制尿酸排泄药物,脱水、利尿剂,细胞过量破坏,:,溶血、烧伤,外伤、放疗、化疗,原因不明等,尿酸生成增多,尿酸排泄减少,高尿酸血症,痛风,二、继发性痛风肾脏疾病:慢性肾功能不全酮症酸中毒骨髓增生性疾,?,血尿酸大于,420,mol,L,为高尿酸血症,.,?,高尿酸血患者出现出现尿酸盐结晶沉积、关节,炎和或痛风石、肾病等，称为痛风。,?,痛风的发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。,痛风的形成与尿酸的溶解度有关。,?,影响溶解度的因素除浓度外，还与雌激素、温,度、,H+,浓度等有关。尿酸盐与血浆蛋白结合减,少,温度、,pH,降低，尿酸盐结晶析出。,?,关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。,?血尿酸大于420molL为高尿酸血症.?高尿酸血患者出,尿酸盐,结晶,白细胞,中性粒细胞,单核细胞,白三烯,B4,糖蛋白,白介素,1,关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应,炎症反应,疼痛,尿酸盐结晶白细胞中性粒细胞单核细胞白三烯B4糖蛋白白介素1关,【临床表现】,一、无症状期,?,血尿酸持续性或波动性增高,?,男性,绝经后女性,:,大于,420,mol,L,?,绝经前女性,:,大于,350,mol,L,?,数年或更长,或终身无症状,?,随年龄增长痛风的比率增加,【临床表现】一、无症状期?血尿酸持续性或波动性增高?男性绝,二、急性关节炎期,?,急性关节炎常是痛风的首发症状。,?,起病急骤，半夜因剧痛而惊醒,红肿热痛。最,常见足拇趾及第一跖趾关节，其他易受累部位,依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。始单关节，,后多关节。,?,自限性,1-2,天,数周,脱屑,搔痒,.,二、急性关节炎期?急性关节炎常是痛风的首发症状。?起病急骤，,?,发热、血沉快、白细,胞增高,秋水仙碱有效,.,?,关节液白细胞内或痛,风石活检有尿酸盐结晶,.,?,诱因：如饱餐、饮酒、,高蛋白、高嘌呤饮食、,外伤、穿紧鞋、劳累、,受冷、感染等。,?发热、血沉快、白细胞增高,秋水仙碱有效.?关节液白细胞内或,三,、,痛风石及慢性关节炎期,?,痛风石为本期的特征性表现,?,急性关节炎反复发作成为慢性关节炎,?,痛风石可发生任何关节。黄白色、大小不一的,赘生物，初起质软，渐硬如石，表皮菲薄而破溃,成瘘管，关节僵硬畸形或侵蚀骨质乃至骨折。,三、痛风石及慢性关节炎期?痛风石为本期的特征性表现?急性关节,?,以骨质缺损为中心的关节肿,胀僵硬畸形,?,痛风石破溃,豆渣样白色物,质排出,?,痛风石的形成与高尿酸血症,的程度及持续时间密切相关,?以骨质缺损为中心的关节肿胀僵硬畸形?痛风石破溃,豆渣样白色,四、肾病变,(,一,),痛风肾病,?,90%-100%,有肾损害,?,尿酸盐结晶沉积,:,肾髓质,锥体白色针状物,?,慢性间质性肾炎,:,周围白细胞和巨噬细胞浸润,?,临床表现,:,间歇性蛋白尿,持续性蛋白尿,?,肾功能损害,:,肾小管,以后肾小球,.,四、肾病变(一)痛风肾病?90%-100%有肾损害?尿酸盐结,(,二,),尿酸性尿路结石,?,尿酸结石,泥沙样结石,?,无症状,或肾绞痛,血尿,?,尿路梗阻,:,易合并感染,肾盂炎,积脓或肾周围炎,?,感染,梗阻加速结石增长及肾实质损害,五、高尿酸血症与代谢综合征,?,高尿酸血症合并肥胖,冠心病,血脂异常,糖耐量减,低,2,型糖尿病,?,痛风加速动脉粥样硬化,心肌梗死,脑卒中,周围血,管梗死等,(二)尿酸性尿路结石?尿酸结石,泥沙样结石?无症状,或肾绞痛,【实验室及其他检查】,一、血尿酸测定,男性,420,mol,L,，女性,350,mol,L,，,为高尿酸血症。,血尿酸波动性大，受进水、利尿及药物影响，,故须反复监测。,二、尿尿酸测定,一般诊断意义不大。但对选择治疗方案及判,断结石性质具有参考价值。,限制嘌呤饮食,5,天后，每天尿酸排出量超过,3,57mmol,L,，可认为尿酸生成增多。,【实验室及其他检查】一、血尿酸测定男性420molL，,三、滑囊液及痛风,石内容物检查,旋光显微镜,:,白细胞,内双折光的针形尿酸盐,结晶,.,四、,x,线检查,急性关节炎,:,软组织肿胀。,慢性期,:,软骨破坏，关节面,不规则，骨质穿凿样、穿孔样、,虫蚀样弧形或圆形透亮缺损。,三、滑囊液及痛风石内容物检查旋光显微镜:白细胞内双折光的针形,痛风,X,线表现,痛风X线表现,痛风,X,线表现,痛风X线表现,尿路结石,尿酸性尿路结石,:,静脉肾盂造影,混合性尿路结石,:,尿路平片,尿路结石尿酸性尿路结石:静脉肾盂造影混合性尿路结石:尿路平片,五、,CT,、,MRI,CT:,灰度不等的斑点状影像,MRI:,低到中等密度的块状阴影,六、其他,?,超声检查,:,尿酸性、混合性尿路结石。,?,双能,x,线骨密度检查，早期发现受损关节骨,密度下降。,?,关节镜检查有助于痛风性关节炎的诊断。,五、CT 、MRICT:灰度不等的斑点状影像MRI:低到中等,【诊断】,(,一,),高尿酸血症,(,二,),痛风,?,中年以上男性或绝经后女性,;,?,家族史及代谢综合征表现,;,?,突发跖趾、踝、膝等关节红,肿疼痛，或肾绞痛,;,?,血尿酸增高,.,初诊,确诊,?,慢性关节炎及痛风石、尿酸性结石及肾功衰,?,滑囊液及痛风石,:,尿酸盐结晶,?,关节,X,线检查,?,秋水仙碱迅速有效,【诊断】(一)高尿酸血症(二)痛风?中年以上男性或绝经后女性,(,三,),病因诊断,1.,继发性痛风,?,肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食,物等引起。,?,以肾脏病引起的高尿酸血症最为多见，常,有肾脏疾病史及临床表现，而无急、慢性关,节炎及痛风石。,2.,原发性痛风,有明确家族史或原因未明者。,(三)病因诊断1.继发性痛风?肾脏病、血液病等疾病或药物、高,【鉴别诊断】,(,一,),类风湿性关节炎,?,青、中年女性多见；,?,关节肿痛，好发于手指小关节和腕、踝、膝关,节，伴明显晨僵，关节畸形、僵硬；,?,血尿酸正常，但有高滴度的类风湿因子；,?,x,线示关节面粗糙，间隙狭窄甚至关节面融合。,【鉴别诊断】(一)类风湿性关节炎?青、中年女性多见；?关节肿,(,二,),风湿性关节炎,?,多见于年轻女性。,?,大关节游走性对称性红肿热痛，无关节畸,形，可伴其他风湿活动的表现,(,全心炎、环,形红斑等,),。,?,血尿酸正常,有风湿活动的实验检查表现,(,血沉增快、抗,O,增高,),。,?,X,线检查无关节畸形。,(二)风湿性关节炎?多见于年轻女性。?大关节游走性对称性红肿,(,三,),创伤性关节炎及化脓性关节炎,创伤性关节炎,:,有外伤史，血、尿尿酸均正常。,化脓性关节炎,:,发热、血象增高等全身感染中毒症状,关节囊液细菌,血、尿尿酸均正常。,(三)创伤性关节炎及化脓性关节炎创伤性关节炎:有外伤史，血、,(,四,),银屑病关节炎,远端指,(,趾,),间关节、掌指关节、,跖趾关节,少数骶骼关节,非对,称性关节炎,可有血尿酸增高,.,?,关节炎的症状与皮肤病损活,动一致,?,X,线,:,关节间歇增宽,骨质增,生与破坏同时存在,末节指,(,趾,),远端呈铅笔状或帽状,(四)银屑病关节炎远端指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节,少,(,五,),假性痛风,?,关节软骨钙化所致,?,老年人,膝关节最常受累,?,关节炎的症状无明显的季节性,?,血尿酸水平正常,?,关节滑囊液,:,焦磷酸钙结晶或磷灰石,?,X,线,:,软骨线状钙化或关节旁钙化,(五)假性痛风?关节软骨钙化所致?老年人,膝关节最常受累?关,【治疗及预防】,原发性痛风目前尚无根治方法。防治目标：,?,控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积；,?,迅速终止急性关节炎发作，防止复发；,?,防治尿酸结石形成和肾功能损害。,【治疗及预防】原发性痛风目前尚无根治方法。防治目标：?控制高,一、一般治疗,?,合理控制总热量，忌高脂、高糖饮食、戒酒。,?,忌高嘌呤食物,:,虾蟹、贝类、沙丁鱼等海产品，,动物内脏、肉类、豆制品、啤酒等,?,多饮水,保持尿量,2000ml,d,，尿液呈碱性,.,?,适当运动,防止超重和肥胖,?,不使用抑制排泄的药物,?,避免诱因,治疗相关疾病,低嘌呤食物,:,奶制品、蛋类、卷心菜、芹菜、黄瓜、西红柿、西,葫芦、花生、核桃等。,中等嘌呤食物,:,鱼类、蘑菇、笋、菠菜等。,一、一般治疗?合理控制总热量，忌高脂、高糖饮食、戒酒。?忌高,二、急性痛风关节炎期的治疗,应卧床休息,抬高患肢,并以药物控制。,(,一,),秋水仙碱,(colchicine),抗炎止痛特效，见效快。,口服法,:,0.5m,h,或,1mg,2h,，总量,6,8mg,d,，持续,1,2,天。,静脉法,：,1,2mg,溶于生理盐水,20ml,，,4,5h,重复，总量,3,57mmol,L,，有尿路结石,及内生肌酐清除率,30ml,min,者，不宜使用。,常用药有：,1.,苯溴马隆,(benzbromarone,立加利仙,),2.,羧苯磺胺,(probenecid,，丙磺舒,),3.,苯磺唑酮,(sulfinpyrazone,，磺吡酮,),三、间歇期和慢性期的治疗旨在控制血尿酸至正常水平，保护肾功能,1.,苯溴马龙,：,25mg,，可至,100mg,每天,1,次服用。皮疹、发热少见，但可有胃肠道反应，,肾绞痛及激发急性关节炎发作。,2.,羧苯磺胺,：,0,25g,每天,2,次，可增至,0,5g,每天,3,次。皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞,痛等不良反应，,3.,苯磺唑酮,：,50mg,每天,2,次，渐增至,1OOmg,每天,3,次。对胃粘膜有刺激作用，溃疡,患者慎用。,1. 苯溴马龙：25mg，可至100mg每天1次服用。皮疹、,(,二,),尿酸合成抑制剂,别嘌呤醇,(allopurinol),?,能抑制黄嘌呤氧化酶阻断黄嘌呤转化为尿酸。,?,适用于尿酸生成过多者。,?,每次,O,1g,，渐增至,0,2g,，每天,3,次。因其,代谢产物半衰期长，故也可每天,1,次。,?,不良反应,:,消化道、皮疹、发热、肝损、白细,胞降低等，偶见剥脱性皮炎。肾功能不全者应,减量使用。,(二)尿酸合成抑制剂别嘌呤醇(allopurinol)?能抑,(,三,),其他,高血压、冠心病、肥胖症、肾衰竭等，须对,症治疗。关节活动困难者应予以理疗和锻炼。痛,风石破溃或有瘘管者应手术刮除。,四、无症状高尿酸血症的治疗,?,意见尚不一致,一般认为血尿酸,480,mol,L,者，不须用药物治疗。,?,积极控制饮食,(,特别高嘌呤饮食,),、避免酗酒。,?,寻找高尿酸血症的病因和相关因素：利尿剂、,肥胖、高血压、高血脂。,?,血尿酸过高者应服用别嘌呤醇、苯溴马龙等。,(三)其他高血压、冠心病、肥胖症、肾衰竭等，须对症治疗。关节,