大咯血的诊断治疗新进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血的诊断、治疗进展,1,咯血的诊断、治疗进展1,咯血,：,占呼吸内科门诊量的,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%,的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%,咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。,咯血的最常见原因是,感染,，占,60%-70%,美国资料：感染性支气管炎,26%,、肺炎,10%,、,结核,8%,南非：感染性支气管炎,73%,2,咯血：占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症,一、咯血的定义,喉及喉以下,呼吸道,或,肺组织,出血，经口腔咳出称为咯血。,大多为呼吸和循环系统疾病所致,咯血量与病变的严重程度并不完全一致,病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现,3,一、咯血的定义 喉及喉以下呼吸道或肺组织出血,“,痰,”,颜色与性状：,鲜红色： 肺结核、支气管扩张、,支气管内膜结核。,粉红色： 急性左心功能不全。,暗红色： 肺梗塞。,铁锈色： 肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。,砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。,4,“痰” 颜色与性状： 4,根据,咯血量,的多少：,痰中带血：,（丝、片、点、小块状）,血痰：,（血与痰融合）,咯血：,（主要为血液成分）,5,根据咯血量的多少： 痰中带血：（丝、,咯血量：,小量：,100ml/24,小时,中等量：,100-500ml/24,小时,大量：,6,咯血量： 小量： 100ml/,次；,200ml/,次，,400ml/24,小时；,500ml/24,小时,600ml/48,小时,持续咯血而需输液维持血容量，,咯血而引起气道阻塞导致窒息者。,7,大咯血: 7,急性致死性,大咯血：,急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在,200ml,以上者。,咯血的病死率：,50%,100%,属内科急重症,8,急性致死性大咯血：8,二、,鉴别诊断,1. 与喉以上呼吸道出血鉴别,2,.,与呕血的鉴别,9,二、鉴别诊断 1. 与喉以上呼吸道出血鉴别,具有鉴别诊断价值的病史信息,脓性痰,感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）,咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病,粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血,伴发热 感染、血管炎,伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流行,性出血热、免疫性疾病,伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜,10,具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰,咯血和呕血的鉴别要点,咯血 呕血,病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史,症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适,伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰,出血方式 咯出 呕出，可为喷射状,血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色常混有食物,有痰液混合，呈碱性 呈酸性,粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便,有便,11,咯血和呕血的鉴别要点,三、,咯血的常见病因,（一）呼吸系统疾病：,1,.,气管、支气管疾病,气管、支气管肿瘤,支气管异物,（良性或恶性）,支气管扩张,支气管结石,支气管内膜结核,支气管腺瘤,急、慢性支气管炎,支气管囊肿,12,三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：12,2.肺部疾病：,肺结核,肺隔离症,肺脓肿,肺曲菌病,原发性或转移性肺癌,肺挫伤,肺炎,特发性含铁血黄素沉着症,尘肺,肺吸虫病,肺血吸虫病,13,2.肺部疾病：13,常见病因,（二）循环系统疾病：,肺栓塞,左房粘液瘤,原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静,肺动静脉瘘 脉阻塞,急性左心功能衰竭,结节性动脉周围炎,二尖瓣狭窄,高血压,14,常见病因（二）循环系统疾病：,常见病因,（三）其他疾病：,血小板减少,Wegener,肉芽肿,白血病 遗传性毛细血管扩张症,再生障碍性贫血 白塞病,血友病 子宫内膜异位症,弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量,流行性出血热,肺出血性钩端螺旋体病,肺出血,-,肾炎综合症,15,常见病因（三）其他疾病：15,年龄：, 青年人：,肺结核、支气管扩张、,肺脓肿、风心病。, 老年人：,多考虑支气管肺癌。,16,年龄：16,四、,咯血的机制：,支气管疾病：,结核 支气管扩张 支气管癌,炎症病变,侵蚀大血管壁,邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤,咯血,17,四、咯血的机制：17,机制,肺部疾病：,肺结核 肺脓肿 肺癌,侵蚀、破坏血管（小动脉）,空洞内假性动脉瘤,咯血,18,机制 肺部疾病：18,机制,心血管疾病：,二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞,肺静脉压力升高,肺动脉高压,静脉曲张破裂,支气管动脉扩张、破裂,咯血,19,机制 心血管疾病：19,五、咯血的病因诊断,1,、病史 、症状,（伴随症状）,：,2,、体检：,3,、辅助检查：,20,五、咯血的病因诊断1、病史 、症状（伴随症状）：20,咯血需要进行的基本实验室检查,外周血细胞计数、分类计数、血小板计,凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、,国际标准化比值,尿常规,痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测,PPD,血气分析,胸部,X,线、,胸部,CT,纤维支气管镜,21,咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板,（,1,）胸部,X,线,为诊断咯血的第一步，大约,50%,的病人胸片可呈非特异性的表现。, 常规胸片, 胸部高千伏摄影, 气管、支气管体层摄影,22,（1）胸部X线 为诊断咯血的第一步，大约,胸部高千伏摄影,优点：,1.影像更清晰，层次更加丰富,2.,扩展了对比范围,3.,清楚显示肺门淋巴结的肿大,4.,可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮,盖的病灶,23,胸部高千伏摄影优点： 23,气管、支气管体层摄影：,能清楚地显示体内所选定的组织层的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。,方法：,1,.,气管、支气管的正位和侧位,2,.,支气管肺门区后倾斜位,24,气管、支气管体层摄影： 能清楚,（,2,）胸部,CT,检查技术：,1,. 常规,CT,扫描,2. 高分辨率,CT,扫描（,HRCT）,3.,螺旋,CT,扫描,4. 超高速,CT,扫描,25,（2）胸部CT 检查技术： 1. 常规CT扫,常规,CT,扫描：,适应症：,常规,X,线已发现病变，需进一步定位、定性诊断,常规,X,线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者, 有助于选择活检部位，引导穿刺活检,增强,扫描：,静脉注射造影剂，增加对比度，有利于,血管和非血管组织或病变的鉴别。,26,常规CT扫描： 适应症：26,高分辨率,CT(HRCT),扫描：,为薄层扫描（,1,.,5-2,mm,），显示肺的微细结构,常用于,咯血的病因诊断,，可代替支气管造影,可确定,COPD,肺气肿的类型、程度,对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性,对肺内孤立结节优于,CT,用于特殊罕见的肺疾病,27,高分辨率CT(HRCT)扫描： 为薄层扫描（1.5-2m,螺旋,CT,扫描：,1,、,检查时间短，适用于,急危重,2,、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示,3,、对于微小病和转移病有较好的发现,4,、减少造影剂的用量,5,、展现出病变的立体方位、深浅度便于定,位和手术,28,螺旋CT扫描：28,超高速,CT,扫描：,又称电子束,CT，,系第5代,CT。,对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。,29,超高速CT扫描： 又称电子束CT，系第,（,3,）纤维支气管镜：,明确出血的部位和出血的原因,在咯血减少或少量咯血可随时实行，大,量咯血时一般不宜进行检查。,止血后,1,周内进行，时间太长不利于确定,出血部位。,30,（3）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的,纤维支气管镜检查的作用：,可确定,病灶及出血部位,。,对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。,对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片,或,CT,定位后经支气管肺活检也能明确诊断。,对一些少见病有重要价值，如支气管异物、,支气管内血管瘤等。,治疗。,31,纤维支气管镜检查的作用： 可确定病灶及出血部位。31,纤维支气管镜检查：,高度怀疑有肺癌可能的及早行检查,男性,年龄大于,40,岁,胸片或,CT,上有异常,有,40,年以上的吸烟史,每日咯血量大于,30ml,或咯血已持续,1,周以上,32,纤维支气管镜检查：,六、,咯血的治疗,:,一般治疗,药物治疗,非药物治疗,大,咯血并发症的治疗,33,六、咯血的治疗: 一般治疗33,一般治疗,1,.,卧床休息,：避免搬动、颠簸、患侧,卧位,2,.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥,3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬,4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防,大咯血的并发症,5,.吸氧：低流量吸氧,34,一般治疗 1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位3,药物治疗：,1,.,垂体后叶素,2,. 血管扩张剂,3. 促凝血,(,止血,),及抗纤溶药,35,药物治疗：35,垂体后叶素：,是大咯血的,首选药物,，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。,36,垂体后叶素： 是大咯血的首选药物，疗效迅,作用机理,:,垂体后叶素,直接兴奋,1,、,血管平滑肌,2,、血小板凝集,肺小动脉收缩 形成血栓,肺循环血量,血流减慢 凝血,止血,（出血处） （破裂处血管区）,37,作用机理: 垂体后叶素 直接兴奋,用法：,大咯血,：,25%,葡萄糖液,20,40ml,垂体后叶素,6,12U,缓慢静注,咯血持续,: 5%,葡萄糖液,200,500m1,反复咯血,:,垂体后叶素,12,24U,缓慢静滴,用药的,速度,根据,临床情况,适当的调整,38,用法： 大咯血： 25%葡萄糖液2040ml38,副作用,:,头痛、面色苍白、心悸、恶心、,腹痛、排便感觉和血压升高。,39,副作用: 头痛、面色苍白、心悸、恶心、39,禁忌症：,对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。,40,禁忌症： 对高血压、冠心病、肺心病、心功,血管扩张剂：,普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。,41,血管扩张剂： 普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药,普鲁卡因：,用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。,机理：,扩张血管，降低肺循环压力,用前做皮试,具体用法：,5%,葡萄糖液,500m1,普鲁卡因,150,300mg,持续缓慢静滴,5%,萄萄糖液,40ml,普鲁卡因,50mg,缓慢静推,Q.d.,或,B.i.d,42,普鲁卡因： 用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。42,酚妥拉明,(Regitine),：,机理：,肾上腺素能受体阻滞剂,(,受体,),直接扩张血管,肺动脉压 血液分流,肺毛细血管锲压,肺静脉压 周围血管血容,肺淤血,43,酚妥拉明(Regitine) ： 机理： 肾上腺素能,适应症：,）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、,控制心衰的作用,）合并高血压的咯血患者,用法：,5%,葡萄糖液,500m1,静滴,酚妥拉明,10-20mg,5-8ml min,用,5-7,天,注意：用药前后监测血压,若血压偏低应先补充血容量,44,适应症： ）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、44,硝酸甘油：,机理：,硝酸甘油,直接松弛,血管平滑肌（小血管）,血管扩张（全身）,外周血管阻力,回心血量,心排血量,肺血容量,45,硝酸甘油：机理： 硝酸甘油45,用法,:,1-2mg,皮下注射，,3,5,分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用,3,次。好转后若仍有血痰，可每日,1,次，持续至血痰停止,。,注意：,阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。,46,用法: 46,抗胆碱药：,机理：,抗胆碱药,松驰血管平滑肌 皮肤毛细血管扩张,肺血管扩张 毛细血管血容量,肺循环压力 回心血量,肺血容量,47,抗胆碱药：机理： 抗胆碱药47,副作用：,头昏、低血压、耐受性。,青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。,用法,:,5%,葡萄糖液,200,ml,5,10,滴,/min,硝酸甘油,5,8mg,持续静脉滴注,注意,:,监测血压,根据血压情况调整给药速度,48,副作用：头昏、低血压、耐受性。48,促凝血,(,止血,),及抗纤溶药,:,血凝酶 鱼精蛋白 酚磺乙胺,维生素,K,1,氨基己酸 对羧基苄胺,肾上腺色腙,中药,(,三七、云南白药,),等。,49,促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶 鱼精蛋白 酚磺乙,血凝酶,:,一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。,用法,:,静脉注射,1,k + 0.9%N.S. 10ml,肌肉,注射,1,k 2,3,次天,局部注射,1,k+ 0.9%N.S. 2,ml,50,血凝酶: 一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素,机理,:,转化 加速,纤维蛋白原 纤维蛋白 血液凝固,直接作用血液中,血凝酶,诱发,血小板聚集,止血,能产生,剂量依赖性,纤维蛋白原凝固效应缩短出血及凝血时间,不受血浆凝血酶抑制剂的影响,无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血,51,机理: 转化,维生素,K,1,:,作用特点,:,肝功能正常时经口服、静注,4-12,小时血,浆中凝血因子,、,、,、,可超正常。,适应证,：,用于低凝血酶原血症，维生素,K,1,缺乏,症,用法：,口服、肌注、静注、静滴，,10mg Q.d.,B.i.d.,52,维生素K1:作用特点:52,酚磺乙胺,：,机理：,减少毛细血管通透性，增加血小板,数量与功能，增加血小板粘附性，,缩短出血时间。,特点,:,止血作用迅速,维持时间,4-6,小时,用法,:,5%G.S.200ml-500ml,或,0.9%N.S.200ml-500ml,静滴,酚磺乙胺,1-2g B.i.d.,53,酚磺乙胺： 机理：减少毛细血管通透性，增加血小板53,卡巴克络,(,安络血、肾上腺色腙,),机理：,增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少,其通透性，使出血时间缩短。,特点：,为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合,物，无肾上腺素作用。,适应证,:,用于血管因素的出血,如,:,肺出血、脑出血,用法：,肌肉注射,10mg T.i.d.,口服,54,卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)机理： 增加毛细血管对损伤的抵,氨基己酸：,机理,：,能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑,制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。,适应证,:,纤维蛋白溶解亢进，,DIC,用法：,5%,葡萄糖液,200ml,氨基己酸,4-6g,持续静滴,维持剂量为每小时,1g,，维持时间视病情而定。,55,氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 55,糖皮质激素疗法：,机理：,（,1,）抗过敏和降低毛细血管通透性，,（,2,）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中,肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。,用法：,5,葡萄糖液,20,m,l,静注,地塞米松,5,mg Q.i.d.,咯血好转,:,改为,B.i,d.,T.i.d. 3-5d.,或,:,口服泼尼松,30,mgQ.d.,1-2,周为一疗程。,注意：,原发病的治疗,用药时间不宜过长,一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有效果,56, 糖皮质激素疗法： 机理：56,浅冬眠疗法：,作用机制：,扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，,降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止,血的目的。,用法：,哌替啶,50mg,异丙嗪,25mg,0.9%N.S.9ml 2m1,肌肉注射,氢化麦角碱,0.3mg 2,4,小时重复用,咯血停止后维持用,3,天,禁忌症：,肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。,57, 浅冬眠疗法：作用机制：57,非药物治疗：,萎陷疗法,选择性支气管动脉栓塞术（,BAE,）,应用纤维支气管镜行局部止血,外科治疗,58,非药物治疗：萎陷疗法58,萎陷疗法：,人工气胸,人工气腹,59,萎陷疗法： 人工气胸 59,人工气胸,在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受压而达到止血目的。此法适用于,出血部位确定,首次注气量为,500-600ml,。,60,人工气胸 在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,人工气腹,在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容,积减少，使病变部位受压。,此法适用于,肺部病变多,，出血部位不肯定，,或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。,首次注气量为,1000,1500ml,，视个体不同，,注气量不同，腹腔压力达到正压,15,cmH,2,O,才能保证止血效果。,61,人工气腹 在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容61,选择性支气管动脉栓塞,术(,BAE),在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不能替代,病因治疗,及消除,肺疾病本身,。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。,62,选择性支气管动脉栓塞术(BAE) 在临床上为大咯,选择性支气管动脉栓塞,术(,BAE),适应证：,1,）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血,2,）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。,3,）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。,4,）无血管造影禁忌症。,63,选择性支气管动脉栓塞术(BAE)适应证：63,选择性支气管动脉栓塞（,BAE,）,禁忌证：, 对碘过敏，不能进行支气管动脉造影,(BAG),支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于,支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影,剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断,脊髓炎。,64,选择性支气管动脉栓塞（BAE） 禁忌证：64,选择性支气管动脉栓塞术（,BAE,）,机制：,大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的,6,倍。,65,选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循,方法：,导管 股静脉 支气管动脉,注入造影剂,病变血管处造影剂 渗出,肺组织间隙 支气管管腔 血管增粗、分枝增生,血管扩张变形、,分布紊乱,注入栓塞剂,出血部位,止血,66,方法： 导管 股静脉 支,应用纤维支气管镜行局部止血,全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。,可用：,生理盐水（冷,4,）,肾上腺素（,12000,）,垂体后叶素,血凝酶,67,应用纤维支气管镜行局部止血 全身用,外科治疗：,适应症：,24,小时咯血量超过,600m1,，经内科治疗无效, 反复大咯血，有发生窒息可能的患者, 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病,灶稳定的患者, 一般状态可接受手术治疗, 有明确的出血部位,禁忌证,:,出血部位不能确定,全身有出血倾向,全身状态差，肺功能代偿不全，肺活,量,40%,，,FEV,1,40, 。,68,外科治疗： 适应症：68,大咯血并发症的治疗,：,咯血并,休克,的抢救,咯血,窒息,的抢救,咯血后,肺不张,的抢救,69,大咯血并发症的治疗： 咯血并休克的抢救69,咯血并休克的抢救：,建立静脉通路,检查血型、配血,对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗,补充血容量,辅助应用升压药物,对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。,70,咯血并休克的抢救： 建立静脉通路70,咯血窒息的抢救：,排除积血、保持呼吸道通畅,应用阿托品预防咯血窒息,吸氧,人工呼吸,呼吸兴奋剂,加强止血治疗,71,咯血窒息的抢救： 排除积血、保持呼吸道通畅71,咯血后肺不张的抢救：,鼓励病人咳嗽及体位引流。,雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积,血排除。,同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效,果较好，疗效确切。,若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证,的患者可行手术治疗。,72,咯血后肺不张的抢救： 鼓励病人咳嗽及体位引流。72,谢谢！,73,谢谢！73,