肺栓塞的规范化诊断和治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺栓塞的规范化诊断和治疗,肺栓塞的规范化诊断和治疗,1,优选肺栓塞的规范化诊断和治疗,优选肺栓塞的规范化诊断和治疗,2,(,一,),流行病学情况,美国的发病率约,305/10,万，发病以,50,60,岁最高，每年患病人数超过,65,万。,每年有近,10,万人死于肺栓塞，是全美第,3,位的死亡原因。,病死率达,33,38,，其中,10,的患者于发病后,1h,内死亡，另有,20,的患者在随后的病程中死亡。,及时诊断，,90,以上的患者可得以存活。,(一)流行病学情况美国的发病率约305/10万，发病以50,3,北京安贞医院,85,年,99,年确诊肺栓塞,149,例，其中,95,年以后诊断病例是以往,10,年的,4,倍。,病死率由,42.0%,降至,9.0%,。,误诊、漏诊率为,57.7%,。,北京安贞医院85年 99年确诊肺栓塞149例，其中95年以,4,（二）肺栓塞的名词与定义,（二）肺栓塞的名词与定义,5,1.,肺栓塞（,Pulmonary Embolism,，,PE,）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。,1.肺栓塞（Pulmonary Emboli,6,2.,肺血栓栓塞症（,Pulmonary Thrombo-embolism,，,PTE,）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,PTE,为,PE,的最常见类型，占,PE,中的绝大多数，通常所称,PE,即指,PTE,。,2.肺血栓栓塞症（Pulmonary Thr,7,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）。,PTE,常为,DVT,的并发症。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（d,8,3.,肺梗死（,Pulmonary Infarction,，,PI,）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。,3.肺梗死（Pulmonary Infarc,9,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,10,肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。,(7) 肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。,(2) 右心功能不全、心排量，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。,提示造影显示的阻塞程度,但大多数（71）未被诊断，得到诊治的仅29；,对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。,（二）肺栓塞的名词与定义,肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。,脊髓损伤（50100） 急性心肌梗死（535） 外科手术后 恶性肿瘤 疝修补术（5） 肥胖 腹部大手术（1530） 因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术（39） 长途航空或乘车旅行脑卒中（3060） 口服避孕药中心静脉插管 真性红细胞增多症,预测指标 积分,（十一）深静脉血栓的辅助检查,（2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,（2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,(9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,男性 +10,为PTE诊断的经典及参比方法，其敏感性为98%，特异性为95% 98%，,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注扫描见左上肺及下肺,11,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,12,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足,10,，原因是肺有肺,A,和支气管,A,双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10，原因是肺有肺A和支气,13,DVT,血栓 脂肪 羊水 空气,肺栓塞,肺梗死（,10,）,DVT 血栓 脂肪 羊,14,二、危险因素,二、危险因素,15,PET,的危险因素包括：,静脉血液淤滞,任何可以导致 静脉系统内皮损伤 的因素,血液高凝状态,原发性 继发性,PET的危险因素包括：,16,肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。,如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。,PTE常为DVT的并发症。,(2) 肺动脉导管溶栓,105-125分（4.,胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图1）；,白细胞数、 血沉、血清胆红素、谷草转氨酶、LDH 。,如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。,脊髓损伤（50100） 急性心肌梗死（535） 外科手术后 恶性肿瘤 疝修补术（5） 肥胖 腹部大手术（1530） 因各种原因的制动/长期卧床 冠状动脉搭桥术（39） 长途航空或乘车旅行脑卒中（3060） 口服避孕药中心静脉插管 真性红细胞增多症,肺栓塞的规范化诊断和治疗,但特异性较低，仅为40%43。,低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。,D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；,SBPA2，三尖瓣区收缩期杂音。,（二）肺栓塞的名词与定义,(5) 发热（43）：多为低热，少数患者可有中,(9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,年龄80岁 1,D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；,某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。,静脉导管碎解和抽吸血栓 3.,(9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。,若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对PTE诊断的特异性为96。,肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），远端血管不显影（敏感性50 80；,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。,如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗3个月，两者均取决于患者意愿,4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为73、79、87和93，急性PTE后4周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性PTE。,（十一）深静脉血栓的辅助检查,开始肝素抗凝及溶栓治疗,肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）。,(9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,神经体液因素,低氧,肺循环阻力,肺,A,高压,右室后负荷,右心室扩大,右心功能不全,室间隔左移,左心功能受损,冠脉灌注压,心肌血流,心输出量,主动脉内低血压,右房压力,低血压,休克,栓子阻塞肺,A,及其分支,（三）病,理,生,理,改,变,（七）螺旋CT（CTPA）神经体液因素低氧肺循环阻力右室后,25,O,2,CO,2,1.,肺泡死腔量,2.,肺血流重新分布，,V/Q,失调,3.,呼吸面积减少,4.,累及胸膜,胸腔积液,低氧,低碳酸血症,呼吸功能不全,O2CO21. 肺泡死腔量低氧,26,O,2,CO,2,1.,肺泡死腔量,2.,肺血流重新分布，,V/Q,失调,3.,呼吸面积减少,4.,累及胸膜,胸腔积液,低氧,低碳酸血症,呼吸功能不全,O2CO21. 肺泡死腔量低氧,27,病情的严重程度取决于栓子的大小、数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、合并其他心肺疾病、个体反应的差异、栓子溶解的快慢等。,病情的严重程度取决于栓子的大小、,28,四、临床表现,四、临床表现,29,（一）症状,(1),呼吸困难及气促（,80,90,）：,是最常见,的症状，尤以活动后明显。,(2),胸痛：,包括胸膜炎性胸痛（,40,70,）或心绞,痛样疼痛（,4,12,）。,(3),晕厥,(11,20,),：,可为,PTE,的唯一或首发症状。,（一）症状(1) 呼吸困难及气促（8090）：是最常,30,(4),烦躁不安、惊恐甚至濒死感（,55,）。,(5),咯血,(11%,30,),：,常为小量咯血，大咯血少见。,(6),咳嗽,(20%,37,),。,(7),心悸,(10%,18,),。,需注意临床上出现所谓“,PI,三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足,30,。,(4) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。,31,（二）体征,(1),呼吸急促（,70,）：,呼吸频率,20,次,/min,，,是最常见的体征。,(2),心动过速（,30%,40,）。,(3),血压变化，,严重时可出现血压下降甚至休克。,(4),紫绀（,11%,16,）。,(5),发热（,43,）：,多为低热，少数患者可有中,度以上的发热（,7,）。,（二）体征(1) 呼吸急促（70）：呼吸频率20次/m,32,(6),颈静脉充盈或搏动（,12,）。,(7),肺部可闻及哮鸣音（,5,）和（或）细湿罗音,(18%,51,),，偶可闻及血管杂音。,(8),胸腔积液的相应体征（,24%,30,）。,(9),肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（,23,），,P,2,A,2,，三尖瓣区收缩期杂音。,(6) 颈静脉充盈或搏动（12）。,33,（三）深,V,血栓的症状与体征,下肢,DVT,主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅,V,扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,约半数以上无明显症状和体征。,（三）深V血栓的症状与体征,34,下肢深静脉血栓形成的临床表现：,下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。,Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。,腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）,下肢深静脉血栓形成的临床表现：,35,五、辅助检查,五、辅助检查,36,（一）一般实验室检查,白细胞数、 血沉、血清胆红素、谷草转氨酶、,LDH ,。,（一）一般实验室检查 白细胞数、 血沉、血清胆红素,37,（二）血浆,D,一二聚体,是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，,D,二聚体浓度。,（二）血浆D一二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统,38,D,二聚体对急性,PTE,，敏感性达,92,100,；但特异性较低，仅为,40%,43,。其含量,500,g/L,可基本排除,PTE,。,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使,D,二聚体升高。,D二聚体对急性PTE，敏感性达92,39,（三）血气分析,低氧、低碳酸血症、,P(A-a)O,2,增大。,部分患者结果可以正常。,（三）血气分析低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。,40,（四）,ECG,V,1,V,4,的,T,波改变和,ST,段异常。,部分病例可出现,S,、,Q,、,T,征（急性肺原性心脏病图形）。,右束支传导阻滞；肺型,P,波；电轴右偏。,ECG,改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。,（四）ECGV1V4的T波改变和ST段异常。,41,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,42,血,栓,阻塞主肺动脉，产生中胸痛，,ECG,示肺性,“,P,”,波，电轴右偏,血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECG示肺性“P”波，电轴右偏,43,（五）胸部,X,线平片,1.,区域性肺血管纹理变细、稀蔬和消失,肺野透亮度,(,多有异常表现，但缺乏特异性,),。,2.,局部浸润性阴影。,3.,尖端指向肺门的楔形阴影。,4.,右下肺,A,干增宽或伴截断征。,（五）胸部X线平片1. 区域性肺血管纹理变细、稀蔬和消失,肺,44,使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。,心衰及慢性肺病史 1,开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14天再复查，如果血小板减少达30或10万，应停用肝素。,D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；,两个体位血管造影片的重要性,介入治疗：球囊扩张肺A成型术。,及时诊断，90以上的患者可得以存活。,开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14天再复查，如果血小板减少达30或80岁 1,血气分析PaO2、PaCO2降低。,低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。,(7) 心悸(10%18)。,血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D二聚体浓度。,除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。,5.,肺,A,段膨隆及右心室扩大征。,6.,患侧横膈抬高。（,40,60,）,7.,少中量积液。（,30,）,8.,肺不张或膨胀不全。,（原无心肺疾患者异常所见约占,80,，,X,线征象多在,12,36h,或数天内出现。）,使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。5. 肺A段膨隆及右,45,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,46,（六）肺核素扫描,肺通气,/,灌注扫描是拟诊,PTE,的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。,（六）肺核素扫描 肺通气/灌注扫描是拟诊PTE,47,放射性核素肺通气,/,血流灌注扫描：,通气,/,灌注扫描,注意,灌注扫描异常能够明显地,提示造影显示的阻塞程度,放射性核素肺通气/血流灌注扫描：通气/灌注扫描,48,美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气,/,灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，其对,PTE,诊断的特异性可达,97,。但敏感性仅,40,。,美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注,49,如有可能，应在肺,A,造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和,/,或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。,如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注扫描，以,50,对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或,CT,结果，对,PTE,诊断的特异性为,96,。,对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结,51,（七）螺旋,CT,（,CTPA,）,能够发现段以上肺,A,的栓子，是,PTE,的确诊手段之一。,（七）螺旋CT（CTPA） 能够发现段以上肺A,52,肺,A,内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），远端血管不显影（敏感性,50, ,80,；特异性,80, ,100,）。,直接征象：,肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透,53,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,54,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,55,肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺,A,扩张及远端血管分支减少或消失。,间接征象：,肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不,56,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,57,年龄80岁 1,大面积PTE病例(即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例)、次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。,但大多数（71）未被诊断，得到诊治的仅29；,相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。,D二聚体对急性PTE，敏感性达92 100；,4%是由于心血管介入性操作而诱发。,下肢深静脉血栓形成的临床表现：,(1) 呼吸急促（70）：呼吸频率20次/min，,SBPA2，三尖瓣区收缩期杂音。,（十一）深静脉血栓的辅助检查,链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。,(7) 肺部可闻及哮鸣音（5）和（或）细湿罗音(18%51)，偶可闻及血管杂音。,某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。,肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。,静脉导管碎解和抽吸血栓 3.,一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。,肺不张或膨胀不全。,绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；,CT,增强扫描,肺栓塞后,CT,示多发契形阴影，尖端指向肺门,年龄80岁,58,（八）,MRI,对段以上肺,A,内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。,MRI,还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。,（八）MRI 对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和,59,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,60,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,61,（九）超声心动图,在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。,严重,PTE,可见右心室和,/,或右心房扩大。,室间隔左移和运动异常。,近端肺,A,扩张，三尖瓣返流加快。,（九）超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾,62,如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。,如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该,63,（十） 肺动脉造影,直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为,PTE,诊断的经典及参比方法，其敏感性为,98%,，特异性为,95%,98%,，,（十） 肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂,64,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,65,肺动脉造影,（1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义；,（2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,肺动脉造影（1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻,66,两个体位血管造影片的重要性,两个体位血管造影片的重要性,67,手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分别,2,4,和,0.1%,0.2%,，故应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊,PTE,，则不必行此检查。,手术操作过程中并发症和致死性并发症的发生率分,68,开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14天再复查，如果血小板减少达30或20次/min，,美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气/灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，其对PTE诊断的特异性可达97。,0mg IV，必要时追加罂粟碱30mg，皮下或肌注。,恶性肿瘤（Trousseau综合征）,肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。,的症状，尤以活动后明显。,(9) 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。,治疗后的最初24h内第46h测定APTT,尽快,(3) 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。,（十一）深静脉血栓的辅助检查,超声技术,MRI,肢体阻抗容积图 放射性核素静脉造影 静脉造影,开始肝素治疗的第3 5天复查血小板，此后7 10d，14,69,六、诊断,六、诊断,70,（一）诊断要点,（一）诊断要点,71,1.,有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。,2.,突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。,3.,心电图呈典型,S,I,Q,T,改变或明显右心负荷加重。,4.,血气分析,PaO,2,、,PaCO,2,降低。,1. 有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。,72,X,线显示肺部楔形或斑片状阴影。,肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。,7. CTPA,显示肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。,肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。,9.,明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。,X线显示肺部楔形或斑片状阴影。,73,不符合肺栓塞,符合肺栓塞尚不足以确诊,异常,不除外肺栓塞,多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配,病史、物理检查,正常,P(A-a)O,2,动脉血气分析,符合其他诊断,肺通气,/,灌注扫描,正常,心电图、胸片,阳性,阴性,下肢：阻抗血流图,多普勒超声,静脉造影,肺血管造影,阳性,阴性,开始肝素抗凝及溶栓治疗,考虑其他疾病,(,二,),诊断程序,肺栓塞诊断的基本程序,螺旋,CT,MRI,阳性,血浆,D,二聚体,正常,不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以确诊异常不除外肺栓塞多发性肺灌,74,2011,年美国心脏病协会危险分层（,AHA,）,大面积肺栓塞 ：,收缩压,110bpm +20,SBP110bpm +20,T90% +20,65,分（,0-1.6%,），,I,级，极低危,66-85,分（,1.7-3.5%,）,II,级，低危,85-105,分（,3.2-7.1%,）,III,级，中危,105-125,分（,4.0-11.4%),IV,级，高危,125,分（,10.0-24.5%,），,V,级，极高危注：,括号内为,30,天死亡率,肺栓塞严重度指数（PESI）预测指标,76,简化肺栓塞严重度指数（,sPESI,）,预测指标 积分,年龄,80,岁,1,恶性肿瘤史,1,心衰及慢性肺病史,1,SBP110bpm 1,SaO290% 1,简化肺栓塞严重度指数（sPESI）预测指标,77,七、肺栓塞的自然病程,七、肺栓塞的自然病程,78,美国每年,PTE,病人,60,70,万。其中,11,死于发病,1h,以内，,89,活期至少,1h,以上，应当有机会得到诊断和治疗。但大多数（,71,）未被诊断，得到诊治的仅,29,；治疗的患者中,92,可存活，,8,死亡。如果不在短时间死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。,美国每年PTE病人6070万。其中11死于发病1,79,4,周内每周肺灌注扫描的恢复依次为,73,、,79,、,87,和,93,，急性,PTE,后,4,周肺灌注扫描仍无明显改善者，应疑有反复性,PTE,。,4周内每周肺灌注扫描的恢复依次为73、79、87,80,预后评估,预后评估,81,八、治疗,八、治疗,82,（一）治疗目的,1.,使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。,2.,尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。,（一）治疗目的1. 使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。,83,1.,一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。,2.,缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：阿托品,0.5,1.0mg IV,，必要时追加罂粟碱,30mg,，皮下或肌注。,（二）急救措施,发病后头,2,天最危险，患者应收入,ICU,，连续监测血压、呼吸、心率、,ECG,、中心血压、血气。,1. 一般处理：安静、吸氧、镇静、止痛。（,84,3.,呼吸循环功能支持,(1),合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。,(2),右心功能不全、心排量,，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。,(3),控制补液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。,3. 呼吸循环功能支持,85,（三）溶栓治疗,（三）溶栓治疗,86,1.,目的,迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。,1. 目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减,87,2.,适应证,大面积,PTE,病例,(,即出现因栓塞所致休克和,/,或低血压的病例,),、次大面积,PTE,（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。,对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。,2. 适应证 大面积PTE病例(即出现因栓,88,3.,禁忌证,绝对禁忌证：,活动性内出血，近期自发性颅内出血。,相对禁忌证：,2,周内的大手术、分娩，,2,个月内的缺血性中风，,10,天内的胃肠道出血，,15,天内的严重创伤等。,3. 禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。,89,4.,方法,尿激酶：,负荷量,4,400IU/kg,，静脉注射,10,分钟，随后以,2,200 IU,kg,1,h,1,持续静脉滴注,12,小时，另可考虑,2,小时溶栓方案，,20,000 IU/kg,持续静脉滴注,2,小时。,(1),全身性静脉注射溶栓,4. 方法 尿激酶：负荷量4,400IU/kg,90,链激酶：,负荷量,250,000IU,，静脉注射,30,分钟，随后以,100,000IU/h,持续静脉滴注,24,小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）：,50,100mg,持续静脉滴注,2,小时。,链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30,91,国人溶栓方案,尿激酶,2,小时法：按照,2,万,u/Kg,剂量，持续静滴,2,小时。,rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：,50mg,持续,2,小时静滴。,-2010,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2,92,(2),肺动脉导管溶栓,(2) 肺动脉导管溶栓,93,出血，发生率约为,5,7,，致死性出血为,1,。,5.,并发症,出血，发生率约为57，致死性出血为1,94,溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为,14,天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。,溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的,95,（四）抗凝治疗,1.,目的,有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。,（四）抗凝治疗1. 目的 有效地防止血栓再形成,96,一组,516,例,PTE,患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为,92,和,16,；而非抗凝组分别为,47,和,55,。,一组516例PTE患者统计，抗凝组的生存率和,97,1.,肝素,:,予,2,000,5,000IU,或按,80IU/kg,静脉注射，继,之以,18IU,kg,-1,h,-1,持续静脉滴注。在开始,治疗后的最初,24h,内第,4,6h,测定,APTT,尽快,使,APTT,维持在正常值的,1.5,2.5,倍。,开始肝素治疗的第,3,5,天复查血小板，此后,7,10d,，,14,天再复查，如果血小板减少达,30,或,8,小时）、小腿外伤、近期制动（,6,周）。可逆性危险因素越明确（如近期大手术），停止抗凝治疗后复发的风险越低；,缺乏可逆性危险因素或活动性肿瘤；,取决于患者意愿；,如有中度出血风险建议终身治疗，如果出血风险较高建议抗凝治疗,3,个月，两者均取决于患者意愿,短期内科消除的危险因素包括：外科手术、住院或近3个月石膏固,102,1.,肺动脉血栓摘除术,2.,静脉导管碎解和抽吸血栓,3.,静脉滤器,（五）外科和介入治疗,1. 肺动脉血栓摘除术 2. 静脉导管碎解和抽吸,103,（六）慢性栓塞性肺,A,高压的治疗,1.,手术治疗：肺,A,血栓内膜剥脱术。,2.,介入治疗：球囊扩张肺,A,成型术。,3.,口服华法令，抗凝治疗。,4.,存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。,5.,使用血管扩张剂降低肺,A,压，治疗心衰。,（六）慢性栓塞性肺A高压的治疗1. 手术治疗：肺A血栓内膜,104,女性，,56,岁，既往有,DVT,病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图,1,）。抗炎治疗,3,天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图,2,）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图,3,）。,典型病例（一）,女性，56岁，既往有DVT病史。突发性胸闷、呼吸,105,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,106,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,107,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,108,典型病例（二）,67,岁的老年男性，,2,周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图,1,）；肺通气扫描未见明显异常（见图,2,），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图,3,）。提示高度可能的,PTE,。,典型病例（二） 67岁的老年男性，2周前不明,109,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,110,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,111,肺栓塞的规范化诊断和治疗课件,112,肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段,A,有比较大的血栓（见图,4,）。,肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较,113,