重症患者液体复苏治疗进展课件

#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Presentation title,Date,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/2 Saturday,#,重,症患者液体复苏治疗进展,安徽医科大学第一附属医院重症医学科,罗晓明,重症患者液体复苏治疗进展安徽医科大学第一附属医院重症医学科,内容提要,液体复苏的目标,液体复苏的液体选择,容量反应性的判断,血管活性药的选择,内容提要液体复苏的目标液体复苏的液体选择容量反应性的判断血管,乳酸清除率,300,名重症感染或者感染性休克患者,随机分为,S,cv,O2,组（,70%,）和乳酸清除率组（,10%/6h,）,主要研究终点为住院病死率,非优效性检验（,0 -10%,）,JAMA. 2010;303(8):739-746,乳酸清除率300名重症感染或者感染性休克患者JAMA. 20,乳酸清除率,JAMA. 2010;303(8):739-746,与,S,cv,O,2,相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染,/,感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）,乳酸清除率JAMA. 2010;303(8):739-746,平均动脉压（,MAP,）,对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确,评价应用去甲肾上腺素增加,MAP,（,65,，,75,，,85mmHg,）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响,单,中心研究,13,名感染性休克患者，其中,6,名患者采用,SDF,评价舌下微循环变化,Critical Care 2011, 15:R222,平均动脉压（MAP）对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不,平均动脉压（,MAP,）,随着,增加,MAP,，心输出量明显增加,平均动脉压（MAP）随着增加MAP，心输出量明显增加,平均动脉压（,MAP,）,随着增加,MAP,，氧输送明显增加，血乳酸明显降低,平均动脉压（MAP）随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明,平均动脉压（,MAP,）,随着,MAP,的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异,提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的,MAP,平均动脉压（MAP）随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注,压力,VS.,容积指标,指导液体复苏,120,感染性休克患者和,48,名非感染性所致休克患者,随机分为容积指标指导液体复苏（经肺热稀释法，,TPTD,，复苏上限,EVLW10ml/kg,GEDVI850ml/m,2,),和压力复苏指导组（肺动脉导管，,PAC,，复苏上限,PAWP65mmHg,，采用,PiCCO,评价心功能变化,去甲肾上腺素Critical Care 2010, 14:R,去甲肾上腺素,Critical Care 2010, 14:R142,无论是,LVEF45%,的患者，应用去甲肾上腺素增加,MAP,的同时，增加心脏前负荷和心输出量,去甲肾上腺素Critical Care 2010, 14:R,去甲肾上腺素,Critical Care 2010, 14:R142,对于,LVEF75mmHg,并不能增加心脏前负荷和心输出量,提示对于心肌收缩力减弱的患者，应用去甲肾上腺素将,MAP,提高,75mmHg,对心功能改善无益处,去甲肾上腺素Critical Care 2010, 14:R,去甲肾上腺素,Crit Care Med 2011; 39:689694,评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者心脏前负荷、心输出量和容量反应性的影响,25,名具有容量反应性的感染性休克患者，舒张压,65mmHg(,高血压患者,75mmHg),采用,PiCCO,和心脏彩超评价心功能变化,去甲肾上腺素Crit Care Med 2011; 39:6,去甲肾上腺素,对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增加心脏前负荷和心输出量,在去甲肾上腺素增加的条件下，被动抬腿实验仍可以用于评价患者容量反应性,提示,对于有容量反应性的感染性休克,患者，去甲肾上腺素具有内源性补液作用,去甲肾上腺素对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增,去甲肾上腺素,评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影响,28,名已经接受液体复苏的感染性休克患者,应用去甲肾上腺素维持,MAP65mmHg,近红外,光谱,和,PiCCO,分别评价患者大鱼际处肌肉氧代谢和血流动力学变化,Intensive Care Med,2010,36:18821889,去甲肾上腺素评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影,去甲肾上腺素,对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高,MAP65mmHg,的同时，增加心脏前负荷、心输出量,去甲肾上腺素提高,MAP65mmHg,的同时,，改善了肌肉组织的组织氧代谢,提示对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压是改善而不是恶化了组织微循环,去甲肾上腺素对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高MAP65,血管加压素,CHEST 2012; 142(3):593605,VASST study,的二次分析,比较去甲肾上腺素和血管加压素对于感染性休克患者血流动力学影响,779,名感染性休克患者,依据休克严重程度和心功能状态进行分层分析,血管加压素CHEST 2012; 142(3):59360,血管加压素,CHEST 2012; 142(3):593605,对于,血流动力学,的,影响，去甲肾上腺素与血管加压素无明显差异,对于严重程度较轻的感染性休克，应用血管加压素的患者心率明显降低,血管加压素CHEST 2012; 142(3):59360,多巴,酚,丁胺,评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢、肝脏和微循环灌注影响,20,名感染性休克患者（,CI2.5L/min+,高乳酸血症）,随机交叉对照研究,多巴酚丁,胺剂量固定为,5g/kg/min,主要研究终点为舌下灌注血管的密度,Intensive Care,Med,2013 39(8):1435-43,多巴酚丁胺评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢,多巴,酚,丁胺,多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围组织灌注，降低血乳酸浓度,多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚,青绿的清除,多巴酚丁,胺不改善舌下微循环（灌注血管密度和比例）,多巴酚丁胺多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚青绿的清除,多巴酚丁胺,评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环的影响,23,名感染性休克患者,多巴酚丁,胺,逐步,从,0,增加至,2.5,、,5,和,10g/kg/min,应用肺动脉导管、心脏彩超和,SDF,评价血流动力学、心功能和微循环,Journal of Critical Care 2012 27, 630638,多巴酚丁胺评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环,多巴酚丁胺,随着,多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显增加,上述效应存在显著的个体差异，仅对于,52%,患者，多巴酚丁胺增加每搏量,多巴酚丁胺随着多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显,多巴酚丁胺,多巴酚丁,胺并不明显改善舌下毛细血管密度、灌注血管密度和比例,对于基础状态的灌注血管密度,30ml/cmH2O,患者，,PPV,、,PLR,和,EEO,对于容量反应性的均有较好的预测价值,对于,Crs30ml/cmH2,PLR,、,EEO,vs. PPV,对于,Crs30ml/cmH2O,患者，,PPV,、,PLR,和,EEO,对于容量反应性预测的,ROC,均,大于,0.9,对于,Crs30ml/cmH2,呼气末阻断试验（,EEO,）,评价,EEO,对于,ARDS,患者容量反应性的判断是否受到,PEEP,水平的影响,24,名休克的,ARDS,患者,应用,PLR,判断容量反应性（,CI10%,）,分别给予低水平,PEEP,（,5cmH2O,）和高水平,PEEP,（,Pplat,达到,30cmH2O,）,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）评价EEO对于ARDS患者容量反应性,呼气末阻断试验（,EEO,）,评价,EEO,对于,ARDS,患者容量反应性的判断与,PLR,结果基本一致,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）评价EEO对于ARDS患者容量反应性,呼气末阻断试验（,EEO,）,评价,EEO,对于,ARDS,患者容量反应性的判断,不,受到,PEEP,水平的影响,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）评价EEO对于ARDS患者容量反应性,呼气,末二氧化碳压力（,E,t,CO2,）,Crit Care Med 2013; 41:16921701,评价,EtCO2,对于容量反应性的预测价值；比较,EtCO2,和,PPV,对于容量反应性的预测价值,65,名休克患者,分别,给予容量复苏和,PLR,判断容量反应性,呼气末二氧化碳压力（EtCO2）Crit Care Med,呼气,末二氧化碳压力,Crit Care Med 2013; 41:16921701,对于容量有反应性的患者，容量复苏和,PLR,使得脉压、,CI,、,EtCO2,明显增高,呼气末二氧化碳压力Crit Care Med 2013; 4,呼气,末二氧化碳压力,EtCO2,对于容量反应性的预测价值大于,PPV,呼气末二氧化碳压力EtCO2对于容量反应性的预测价值大于PP,结论,重,症患者液体复苏的目标需要进一步监测微循环,羟乙基淀粉不利于重症患者的液体复苏,去甲肾上腺素增加,休克,患者前负荷、心输出量，改善微循环,PPV,对于容量反应性的判断受到,Crs,影响,EEO,和,EtCO2,有利于容量反应性的判断,结论重症患者液体复苏的目标需要进一步监测微循环,