大肠癌MDT诊疗经验课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,青海大学附属医院大肠癌,诊疗经验,青海大学附属医院大肠癌 诊疗经验,全球大肠癌发病状况,全球年结直肠癌,发病,万,死亡,万,现患,万,死亡发病比：,发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,统计资料,全球大肠癌发病状况 全球年结直肠癌,恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势,前十位恶性肿瘤死亡率,(,合计,),顺位,疾病名称,死亡率,(,万,),疾病名称,死亡率,(,万,),疾病名称,死亡率,(,万,),肺癌,胃癌,胃癌,肝癌,肝癌,食管癌,胃癌,肺癌,肝癌,食管癌,食管癌,肺癌,结直肠癌,结直肠癌,子宫颈癌,白血病,白血病,结直肠癌,脑瘤,子宫颈癌,白血病,女性乳腺癌,鼻咽癌,鼻咽癌,胰腺癌,女性乳腺癌,女性乳腺癌,骨癌,恶性肿瘤总计,恶性肿瘤总计,恶性肿瘤总计,摘自：卫生部网站,恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势 前十位恶性肿瘤死亡率(合计,美国大肠癌发病状况,?,美国年：,?,新发病例,?,死亡病例,?,常见肿瘤第三位,?,肿瘤致死第三位,?,死亡发病比,资,料来源：,. . .,区域侵犯,远处转,移,19%,39%,36%,局部侵犯,远处转,移,区域侵犯,不同分期相,应,的,5,年生存率,S,u,r,v,i,v,a,l,(,%,),90%,68%,10%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,68%,90%,诊,断分期,局部侵犯,美国大肠癌发病状况 ?美国年： ? 新发病,中国大肠癌发病状况,?,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位,?,死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位,?,结直肠死亡发病比,?,每年近万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,14.5,15.1,17.2,8.3,8.6,9.9,0,5,10,15,20,2000,2002,2005,发病,死亡,万（人数）,年份,每年,万以上患者死于结直肠癌,*,杨玲等,.,中国卫生统计，；（）：,中国大肠癌发病状况 ?中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位,结直肠癌病理分型,结直肠癌病理分型,结直肠癌发生发展遗传模型,结直肠癌发生发展遗传模型,结直肠癌不同阶段生存期,结直肠癌不同阶段生存期,中美大肠癌的治疗差距（）,患者诊断病期差距,国外一期肠癌的比例,左右,国内一期肠癌一般小于,一期肠癌五年生存率为,早期肿瘤诊断率较低的原因：,患者因素普查、筛查、及时就诊,医生因素肿瘤意识、知识更新,医疗条件设备、经济状态,中美大肠癌的治疗差距（） 患者诊断病期差距,中美大肠癌的治疗差距（）,治疗方法和手段差距：,手术治疗（规范度）,辅助治疗,（应用率、规范度）,姑息化疗,（应用率、规范度）,综合治疗,（应用、规范）,医生差距：知识理念、知识更新、专业化,患者差距：理解力、经济承受力,医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗,中美大肠癌的治疗差距（） 治疗方法和手段差距：,中美大肠癌的治疗差距（）,?,规范治疗历史的、基础的,?,综合治疗现实的、差距明显,?,个体化治疗发展中、未来的,中美大肠癌的治疗差距（） ?规范治疗历史的、基础的 ?综,外科治疗,独领风骚,( ),外科治疗 独领风骚 ( ),大肠癌外科发展史,?,第一次肠造瘘术,?,第一次成功切除直肠,?,第一次执行乙结肠切除,?,常规进行结肠造瘘术,?,经腹会阴直肠肿瘤切除,?,规范经腹会阴切除,?,术,?,直肠经腹肛管拖出术,?,直肠前切除,大肠癌外科发展史 ?,肿瘤外科治疗仍在发展,外科发展：,新概念：、,新技术：超声刀、吻合器,新方法：腹腔镜手术、内镜切除、,新认识：,、肝、肺转移切除,主要价值：,减少创伤，改善生活质量、提高,手术安全性,肿瘤外科治疗仍在发展 外科发展： 新概念：、,国内外研究资料的启示,?,外科仍然是最重要的肿瘤手段,?,外科切除的技术和规范是疗效的基础,?,外科的技术仍然在发展,?,外科进一步改善生存非常困难,?,进一步提高生存主要靠综合治疗,国内外研究资料的启示 ?外科仍然是最重要的肿瘤手段 ?外科切,多学科治疗,势在必行,( ),多学科治疗 势在必行 ( ),恶性肿瘤治愈方式,?,?,?,?,恶性肿瘤治愈方式 ? ? ?,治疗方案设计,无论怎样强调也不过分,?,循证医学依据为基础的临床研究,肿瘤状况：定位、定性、定量、定期,全身状况：年龄、重要器官功能、组,织结构及变异,医院设备、条件,医务人员知识及技术能力,患者的要求及理解力,家属的要求及承受力,费用效益分析,社会经济价值，损失的生命年,个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中,疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本,在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下,治疗方案设计 无论怎样强调也不过分 ?循证医学依据为基础的临,多学科综合治疗,综合治疗是根据患者的身心状态、肿,瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病,期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学,改变，有计划的、合理的应用现有的多学,科治疗手段，以最适当的经济费用取得最,好的治疗效果，同时最大限度的改善患者,的生活质量和生存时间。,多学科综合治疗 综合治,大肠癌综合治疗的几种模式,?,传统模式：,手术治疗,?,手术治疗辅助化疗（结肠癌）,?,手术放化疗（直肠癌）,?,放化疗手术化疗（直肠癌）,?,化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）,?,手术化疗,生物基因治疗（晚期肠癌）,大肠癌综合治疗的几种模式 ?传统模式： 手术治疗 ?手术治,结肠癌的辅助化疗,外科内科,结肠癌的辅助化疗 外科内科,规范的大肠癌的辅助治疗选择,?,结肠癌的辅助治疗,?,结肠癌的辅助化疗,?,结肠癌的新辅助化疗？,?,结肠癌的辅助放化疗？,?,直肠癌辅助治疗,?,以上直肠癌辅助化疗,?,以下直肠癌辅助治疗,?,新辅助放化疗,?,辅助放化疗,?,肠癌肝转移的姑息性化疗,切除？,?,新辅助化疗,切除,辅助化疗？,规范的大肠癌的辅助治疗选择 ?结肠癌的辅助治疗 ?,期结肠癌的辅助化疗,鉴于：,期结肠癌的的年生存率，,化疗所获的生存率改善极小,化疗副作用以及费用,一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,期结肠癌的辅助化疗 鉴于：,期患者辅助治疗：反对意见,?,?,. .,. .,. .,期患者辅助治疗：反对意见 ? ? . .,期结肠癌辅助治疗,:,研究数据,(),?,(),*,*,?,*; ?,期结肠癌辅助治疗: 研究数据 () ? (),期肠癌的辅助化疗,?,期别,例数,年生存率,?,?,单纯外科,?,?,外科辅助化疗,?,?,. .,?,期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,期肠癌的辅助化疗 ?期别 例数,(),:,:,:,:,.,?,?,?,研究,?,研究,辅助化疗方案 ?年代 金标准 ?研究,指南辅助化疗推荐,?,期,（低危）,?,希乐达单药,?,临床试验,或观察,?,期（高危）,?,希乐达单药,?,临床试验,或观察,?,期,?,希乐达单药,?,指南辅助化疗推荐 ?期 （低危） ?,直肠癌的辅助治疗,辅助化疗,新辅助放化疗,辅助放化疗,直肠癌的辅助治疗 辅助化疗 新辅助放化疗 辅助放化疗,直肠癌的辅助化疗,以上的直肠癌,辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,直肠癌的辅助化疗 以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,直肠癌的辅助放化疗,?,比较,?,术后放疗（）与,?,术后放化疗（放疗联合）的疗效,.,?,研究进一步证实了的结果：,?,放化疗联合较单纯放疗,?,明显提高了无病生存率（与，,）,?,明显提高了局控率（与，）。,直肠癌的辅助放化疗 ? 比较 ?术后放疗（）与 ?术后放化疗,辅,助,放,化,疗,的,预,后,(),(),(),(),(),(),辅助放化疗的预后 () () () (),直肠癌的辅助放化疗,?,美国国立癌症中心（）年治疗会议达成的共识是，,和或患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合,治疗,?,指南指出：以下直肠癌、患者需要术后辅助放化,疗化疗（半年）,直肠癌的辅助放化疗 ?美国国立癌症中心（）年治疗会议达成的共,术前放疗的疗效,(),多项大宗研究：,项认为显著降低复发率,项降低复发，显著提高生存率,术前放疗的疗效() 多项大宗研究：,术前放疗的疗效,的项术前放疗荟萃分析,:,术前放疗显著降低局部复发率,; ,显著降低总死亡率,；,；,显著降低癌症相关死亡率,; ; ,术前放疗的疗效 的项术前放疗荟萃分析: 术前放疗显著降低局,新辅助放化疗治疗结果,急性毒刑反应,完全有效,保肛率,局部复发率,总生存率,新辅助放化疗治疗结果 急性毒刑反应 完全有效 保肛率 局部复,直肠癌的新辅助放化疗,以下的直肠癌,新辅助放化疗是、，,直肠癌治疗的金标准,直肠癌的新辅助放化疗 以下的直肠癌 新辅助放化疗是,肛管鳞癌的治疗,放化疗外科,肛管鳞癌的治疗 放化疗外科,肛管癌的外科治疗,年以前：,局部切除,直肠癌根治术腹股沟淋巴结清扫术,是肛管鳞癌的标准治疗,年生存率,局部复发率,肛管癌的外科治疗 年以前： 局部切除 直肠癌根治术腹股沟淋巴,肛管癌的放化疗治疗,?,年后：,?,放射治疗,?,放射治疗,?,无淋巴结转移,?,伴淋巴结转移,?,外科治疗：放化疗后的局部切除,?,放化疗失败后的挽救性切除,肛管癌的放化疗治疗 ?年后： ?放射治疗 ?放射治疗 ?无淋,大肠癌肝、肺转移的治疗,外科化疗,肿瘤外科肝外科化疗科,肿瘤外科胸外科化疗科,大肠癌肝、肺转移的治疗 外科化疗 肿瘤外科肝外科化疗科 肿瘤,欧洲结直肠治疗组建议：,结直肠患者新疾病分期系统提案,?,没有发现转移灶,?,转移灶可切除患者（不考虑部位）,?,转移灶可能被切除（化疗后可能）,?,转移灶不大可能被切除（基本不可能）,欧洲结直肠治疗组建议： 结直肠患者新疾病分期系统提案 ?,可切除的,边缘可切除的,数目,不可切除的,手术,化疗,手术,化疗,可切除的 边缘可切除的 数目 不可切除的 手术 化疗 手术,如何增加肝转移治愈性切除的可能性,?,经典切除：,?,改变切除观点,:,增加切除？,新辅助化疗后切除：,增加切除？,新辅助化靶像：,增加切除？,大肠癌肝转移手术切除率从,增加到,？，,治愈率从,上升到,？,如何增加肝转移治愈性切除的可能性? 经典切除：,肝转移治疗现状及展望,80,85% unresectable,10,15% resectable,Resection 30%?,2,3,RR 40-70%,1,2,3,CT,32,80% not resectable,after single agent in 1,st,line,?,肝转移治疗现状及展望 8085% unresectable,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除,切除后如肝内复发,可切除的争取再切除,不能切除的争取化疗后切除,潜在可切除者争取最积极新辅助化疗,化疗至肿瘤可切除时就切除,大肠癌肝转移治疗原则 能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可,大肠癌肺转移,?,直肠癌肺转移占复发转移患者,?,大肠癌肺转移治疗原则同肝转移,?,肺转移切除后的年生存率,大肠癌肺转移 ?直肠癌肺转移占复发转移患者 ?大肠癌肺转,晚期大肠癌的治疗,化疗靶向治疗,晚期大肠癌的治疗 化疗靶向治疗,晚期大肠癌的内科治疗,?,治疗药物,中位生存,?,最佳支持治疗,月,?,月,?,希罗达,月,?,月,?,月,?,(,续贯,),月,?,西妥昔单抗,月,?,贝伐单抗,月,晚期大肠癌的内科治疗 ?治疗药物,大肠癌多学科综合治疗,多学科发展,多学科恰当结合,意识认识,多学科,组织结构,多学科,程序保证,多学科,大肠癌多学科综合治疗 多学科发展,大肠癌多学科队伍的组成,放疗科,胃肠外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科,综合治疗,超声科,核医学科,临床诊断,新辅助化疗,手术,辅助化疗,一线化疗,二线化疗,定期随访,大肠癌多学科队伍的组成 放疗科 胃肠外科 化疗科 病理科 内,青大附院大肠癌多学科协作组（,),相关制度,?,疑难病例讨论（每周次，周四下午）,?,科内学术讲座（每周次，青年医师、研究生）,?,全国及或地区大肠癌学术会议（每月次，高年资,?,医师）,?,院内多学科讨论（每月次，每月末周四下午）,?,下一步制定适合青海地区的大肠癌多学科诊治指南,青大附院大肠癌多学科协作组（)相关制度 ?疑难病例讨论,?,患者男性，岁,?,诊断为乙状结肠癌，行乙状结肠癌根治术，,?,术后病理为乙状结肠黏液腺癌,级，侵犯,肠壁全层并浸润,?,神经（）、脉管侵犯（）,?,肠旁脂肪组织，淋巴结（）。,?,分期为,期,病例介绍,?患者男性，岁 ?诊断为乙状结肠癌，行乙状结肠癌根治术，,至,病人接受（奥沙利铂卡培他滨）方案辅,助化疗,程，此后定期随访,至, 病人接受（奥沙利铂卡培他滨）方案辅助化疗 程，此后定,病例介绍,?,疾病进展，发现多发肝转移，,。，实,验室检查基本正常,病例介绍 ? 疾病进展，发现多发肝转移， 。，实验室检查基,一线选择化疗方案：,其他方案,病例介绍,一线选择化疗方案： 其他方案 病例介绍,?,至,病人接受,程,周,?,(,首周,后每周）（西妥昔单抗,第一周，,第二周起，每周一次；伊立替康,卡培他,滨,，,每三周重复）,?,程化疗后降至。治疗过程中出现度皮疹、,度腹泻和度中性粒细胞下降。,?,复查，疗效评价为，肝转移瘤明显缩小,病例介绍,? 至, 病人接受 程 周 ? (首周, 后每周）（西妥,病例介绍,治疗前,治疗后,病例介绍 治疗前 治疗后,病例介绍,?,团队讨论结果：,?,肝胆外科重新评估，建议行肝转移瘤手术切除，于行,肝转移瘤手术切除,?,手术切除后因经济原因，未能继续治疗。术后方案化,疗程，个月后肝转移瘤复发。,?,改用方案二线化疗至年月，肿瘤再次进展，患者拒绝,继续治疗,病例介绍 ?团队讨论结果： ?肝胆外科重新评估，建议行肝转移,小结,?,在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移,性结直肠癌患者时，应该首选静脉输注的给药方式。,?,靶向药物联合标准的化疗方案可提高转移性结直肠,癌患者的,?,与作为晚期结直肠癌的选择，野生型是选择的依据,?,靶向药物在结直肠癌治疗中疗效肯定,小结 ?在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠,个性化治疗及分子检测导致的变革,过去,标准化的治疗方案,未来,个性化的治疗方案,分子检测,有响应患者,无响应患者,存活率受益,毒性反应而,存活率没有受益,延误有效治疗,有响应患者,无响应患者,存活率受益,毒性反应而,存活率没有受益,延误有效治疗,给适合,的患者,正确的治,疗方案,化疗药,敏感度（）,敏感度（）,敏感度（）,敏感度（）,个性化治疗及分子检测导致的变革 过去标准化的治疗方,综合治疗,需要规范,综合治疗 需要规范,在综合多种因素情况下，基于循证医学,的治疗原则，各相关科室医师通力协作，病人,及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范执,行方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的,全过程，以达到治疗的最佳效果。,规范化诊断治疗,在综合多,规范化治疗方案设计,?,治疗计划设计规范化（多学科讨论）,?,规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南,?,治疗指南是专家经验和循证医学的结晶,?,治疗指南是不断修正的,?,各大肿瘤中心均有治疗指南,?,世界较著名治疗指南是：指南,?,已经有了结直肠癌中国版,?,方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影,响,规范化治疗方案设计 ?治疗计划设计规范化（多学科讨论） ?规,术前诊断分期规范,?,纤维肠镜检查,?,病理检查,?,腹部、胸部、盆腔检查,?,、检查,?,直肠癌超声内镜、分期,?,检查（可切除转移或）,术前诊断分期规范 ?纤维肠镜检查 ?病理检查 ?腹部、胸部、,术后病理分期规范,?,细胞类型、分化程度,?,情况,?,临床分期,?,肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘,?,血管、淋巴管侵犯、神经侵犯,?,淋巴结检测情况（阳性数检测数）,?,全面正确地诊断是治疗方案设计的基础,术后病理分期规范 ?细胞类型、分化程度 ?情况 ?临床分期,治疗方案执行的规范化,外科治疗术前术中术后,术前准备术中消毒铺巾切口选择探察（次,序内容）手术程序切除规范（切除范围清,扫范围）无瘤操作腹腔化疗关腹术后处理,辅助化疗,适应症化疗方案剂量强度治疗疗程剂量调,整方案调整,执行的规范化更主要的，好的方案需要正确,治疗方案执行的规范化 外科治疗术前术中术后 术前准备术,规范化重点,?,大肠癌术前诊断,?,直肠术前分期,?,手术切除的规范性和无瘤操作,(?),?,直肠新辅助放化疗,?,直肠辅助放化疗,?,辅助化疗规范性,(?),规范化重点 ?大肠癌术前诊断 ?直肠术前分期 ?手术切除的,个体化,更高的标准,个体化 更高的标准,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况，,而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大,化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。,肿瘤的个体化治疗,肿瘤的个体化治疗,?,机体的个体化,机体状态,?,机体基因表达谱,?,肿瘤的个体化,肿瘤状态,?,肿瘤基因表达谱,?,个体化体现在诊治的外科、内科、放疗科,?,的各个方面，而不是仅仅在药物治疗,肿瘤的个体化治疗 ?机体的个体化 机体,肿瘤的个体化治疗,?,个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界,?,个体化治疗需要更多的理论学习和经验,?,个体化不是自由化,?,个体化治疗是发展方向,肿瘤的个体化治疗 ?个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界 ?个体,我们的目标,大家齐心协力参与到：个体化、,规范的,(),多学科综合诊疗在青海,地区的开展并推广,我们的目标 大家齐心协力参与到：个体化、规范的()多学科综,THINK YOU ALL!,THINK YOU ALL!,