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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理,案例6-3,女性,35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙龈出血多年,月经量明显增多,为此感到焦虑不安。血红蛋白90g/L,红细胞3.010,12,/L,血小板6010,9,/L。临床诊断为,“,特发性血小板减少性紫癜,”,。,问题:如何做好皮肤黏膜护理?,健康教育内容?,二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理,1,(一)概述,特发性血小板减少性紫癜,(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP),是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。,临床特征:广泛皮肤黏膜及内脏出血,骨髓巨核细胞发育成熟障碍,血小板减少等。,发病主要机制:血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏;雌激素具有抑制血小板生成和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬破坏作用。,(一)概述,2,ATP分型,急性型-多见于儿童,慢性型-好发于40岁以下的女性,,女:男约为4:1,广泛皮肤、粘膜或内脏出血,血小板减少,骨髓巨核细胞发育、成熟障碍,血小板生存时间缩短,抗血小板自身抗体出现,ATP分型急性型-多见于儿童,3,急性型ATP和慢性型ATP的临床特点,特点,急性型ITP,慢性型ITP,年龄,儿童,3-7岁多见,成人,20-40岁多见,性别,无差异,F:M=4:1,起病,急骤,缓慢、隐匿,发病前感染史,前1-3周常有上感,通常无,出血,紫癜、粘膜和内脏出血,以皮肤黏膜出血为主,月经多,病程,2-6周,长,可至数年,自发缓解,自限性,多可自愈,少见,有反复发作的倾向,E 或LC增多,常见,少见,血小板计数,2010,9,/L,308010,9,/L,巨核细胞,N或增多,,体小,幼稚型比例增高。无血小板形成,增多或N,胞体大小正常,颗粒型比例增多,血小板形成减少,急性型ATP和慢性型ATP的临床特点特点急性型ITP慢性型I,4,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,5,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,6,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,7,病因与发病机制,感染,免疫因素,肝脾的作用,遗传因素,其他因素,病因与发病机制感染,8,细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系,80%的急性ITP患者,在发病前2周左右有上呼吸道感染史,慢性ITP患者,常因感染而致病情加重,部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物,并证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿命呈负相关。,细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系80%的急性ITP,9,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,10,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,11,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,12,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,13,(二)护理评估,1.健康史,2.临床表现,(1)急性型:发病前上呼吸道感染史。起病急骤,畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜,瘀斑,鼻、牙龈、舌及口腔黏膜出血,注射部位出血不止或有瘀斑,内脏出血等,颅内出血是ATP致死的主要原因。病程多为自限性。,(二)护理评估,14,(2)慢性型:起病隐匿,出血症状相对较轻。主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等,严重内脏出血少见,月经过多常见或为惟一的表现。,(3)心理状态:焦虑不安等。,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,15,3.辅助检查,血象:血小板计数,急性型低于2010,9,L,,慢性型常在5010,9,L左右;失血多时,可出现贫血。,骨髓象:骨髓巨核细胞增多或正常,巨核细胞,发育成熟障碍,血小板形成的巨核细胞,显著减少。,其他:束臂试验阳性、出血时间延长、血块收,缩不良;血小板生存时间明显缩短。,3.辅助检查,16,诊断,广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏,多次检查血小板计数减少,脾不大或轻度大,骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍,具备下列五项中任何一项,A.泼尼松治疗有效,B.脾切除治疗有效,C.PAIg阳性,D .PAc3阳性,E.血小板生存时间缩短,诊断广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏,17,治疗,一般治疗,糖皮质激素,脾切除,免疫抑制剂治疗,其他治疗,急性处理,治疗一般治疗,18,一般治疗,出血严重者应注意休息,血小板20X10,9,/L,应输注单采血小板,止血药物的应用,一般治疗出血严重者应注意休息,19,糖皮质激素(一),作用机制,减少生成及减少抗原抗体反应,抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏,改善毛细血管统透性,刺激骨髓造血及血小板向外周的释放,糖皮质激素(一) 作用机制,20,糖皮质激素(二),剂量和用法,常用泼尼松30-60mg/d,分次或顿服,病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注,好转后改口服,待血小板升至或接近正常后,逐渐减量(每周减5mg),最后以5-10mg/d维持治疗,持续3-6个月,糖皮质激素(二) 剂量和用,21,脾切除的适应症,正规糖皮质激素治疗3-6个月无效,泼尼松维持量每日需大于30mg,有糖皮质激素使用禁忌症,51,Cr扫描脾区放射指数增高,脾切除的适应症正规糖皮质激素治疗3-6个月无效,22,脾切除的禁忌症,年龄小于2岁,妊娠期,因其他疾病不能耐受手术,脾切除治疗有效率为70%-90%,脾切除的禁忌症年龄小于2岁,23,免疫抑制剂治疗适应症,糖皮质激素或切脾疗效不佳者,有使用糖皮质激素或切脾禁忌症,与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量,免疫抑制剂治疗适应症,24,免疫抑制剂治疗常用药物,长春新碱-最常用,除免疫抑制外,还可能有促进血小板生成及释放,1mg/周,静脉滴注,4-6周一疗程,环磷酰按50-100mg/d,3-6周一疗程,出现疗效后渐减量,维持4-6周,或400-600 mg/d,每3-4周一次,硫唑嘌呤100-200mg/d,口服,3-6周一疗程,随后20-50mg/d,维持8-12周,免疫抑制剂治疗常用药物长春新碱-最常用,除免疫抑制外,,25,其他治疗,达那唑-合成雄性激素,300-600mg/d,口服,2-3个月一疗程,与糖皮质激素有协同作用,环胞菌素主要用于难治性ITP治疗, 250-500mg/d,口服,3-6周一疗程,维持量50-100mg/d,可持续半年以上,其他治疗达那唑-合成雄性激素,300-600mg/d,,26,急症处理,适用于,血小板低于20X10,9,/L,,出血严重、广泛者,疑有或已发生颅内出血者,近期将实施手术或分娩者,急症处理 适用于,27,急症处理方法,单采血小板输注,静脉注射丙种球蛋白,0.4g/kg,4-5日为一疗程,1个月后可重复。,血浆置换,3-5日内,连续3次以上,每次置换3000ml血浆,可有效清除患者血浆中的PAIg,大剂量甲泼尼松龙,1.0g/d,静脉注射,3-5日一疗程,可通过抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用,急症处理方法单采血小板输注,28,血小板输注适应证,血小板计数20109/L。,出血严重、广泛。,疑有或已发生颅内出血。,近期将实施手术或分娩者。,血小板输注适应证 血小,29,(四)主要护理诊断及合作性问题,1.组织完整性受损,2.焦虑,3.潜在并发症:颅内出血。,(四)主要护理诊断及合作性问题,30,(五)护理措施,。,2.,4.病情观察 出血部位和出血量、生命体征及神志变化。,(五)护理措施,31,六、护理,1、,一般护理 血小板计数低于20109L或有严重出血者,应绝对卧床休息.急性发作期,应卧床休息。加强必要的防护,避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松,以免加重皮肤,紫癜,。避免剧烈运动及外伤,平时活动要避免关节受伤,一旦受伤应固定并局部冷敷。,六、护理,32,2,预防或避免加重出血 避免可能造成皮肤黏膜受损。避免引起颅内出血。,床头床栏用软塑料制品包扎,忌玩锐利玩具,限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔伤引起出血。,尽量减少肌内注射,以免引起深部血肿。,禁食坚硬和多刺的食物。,保持大便通畅,以免排便致腹压增高诱发颅内出血。,2预防或避免加重出血 避免可能造成皮肤黏膜受损。避免,33,3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主,避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成,口腔,血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时,更应注意饮食调节,要根据情况给予禁食,或进流食或冷流食,出血情况好转,方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。,3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主,避免进食粗硬食物,34,4、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血,应加强口腔护理,预防口腔感染,定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡,小血泡一般无须处理,大的影响进食的血泡,可用无菌空针抽吸积血,局部以纱布卷加压至出血停止。,4、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血,应加强口腔护理,预防口,35,5密切观察病情,观察皮肤瘀点(斑)变化。观察血小板数量变化,当小于20109/L时常有自发性出血,出血时,需定时测血压、脉搏、呼吸,观察面色,记录失血量。观察失血性休克、颅内出血和合并脑疝的征象。,6消除恐惧心理。,5密切观察病情,观察皮肤瘀点(斑)变化。观察血小板数量,36,7.用药护理 糖皮质激素,免疫抑制剂。,8健康教育 指导压迫止血方法。指导自我保护、预防外伤方法。指导识别出血征象,7.用药护理 糖皮质激素,免疫抑制剂。,37,(六)健康教育,按医嘱长期服用糖皮质激素时,不可自行减量或突然停药,否则易出现反跳现象,服药期间防止感染,不能使用导致血小板减少或抑制其功能的药物,以免诱发和加重病情。观察有无皮肤黏膜出血加重表现,一旦发生及时就医。,(六)健康教育按医嘱长期服用糖皮质激素时,不可自行减量或突,38,案例63分析,1.皮肤黏膜护理,剪短指甲以免抓伤皮肤,避免肢体碰撞和外伤。,忌用牙签剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。,静脉穿刺时避免用力拍打。,2.健康教育内容:,保持良好心态,合理安排休息和活动,活动时避,免外伤。,按医嘱坚持长期服用糖皮质激素,不可自行减量,或突然停药,以防病情反跳。,不自行滥服药物,特别不能使用引起血小板减少,或抑制其功能的药物。,定期复查血小板,出现出血征象加重及时就医。,案例63分析,39,优质护理服务,优质护理服务,40,上班时间不能玩手机!,做治疗期间不能接打电话!,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,41,特发性血小板减少性紫癜患者的护理课件,42,护理改革的紧迫性,病人不满意,社会不满意,政府不满意,护士也不满意,护理改革的紧迫性病人不满意,43,优质护理服务目标,护士满意,患者满意,医生满意,医院满意,社会满意,政府满意,护理管理者的挑战,优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战,44,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款,45,1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人,对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。,2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。,1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人,对,46,什么是优质护理服务?,坚持“以病人为中心”,进一步规范临床护理工作,切实加强基础护理,改善护理服务,提高护理质量,保障医疗安全,努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。,什么是优质护理服务?,47,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持,职能科室及临床科室主任、医生配合,护士长、护士参与的一项工作。,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持,职能科室及临床科,48,优质护理服务的内涵,以“病人为中心” ,改革护理分工模式,落实责任制整体护理,提升护士专业水平,为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。,优质护理服务的目标,是加强临床护理工作,强化基础护理,改善护理服务,让患者满意、社会满意、政府满意。,优质护理服务的内涵,49,FIRSSPITA,内涵,全程、全面,生活照顾,病情观察,治疗护理,健康指导,连续、完整,入院到出院,8小时在岗,,24小时负责,对患者而言:在住院期间有1-2名责任护士负责,对护士而言:每位护士须负责一定数量的患者。,50,FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言:在住院,50,HOSPITAL,排班模式,小组责任包干模式,责任包床到人模式,小组负责一切护理工作,体现护士分层次合作,做到8小时在班,24小时负责,护士协作意识强,组里每个护士的岗位职责明确,医护患之间更密切和谐。,将病区病人平均分配每位护士,人人参与管理病人,掌握病人情况有一定难度,8小时在岗,直接护理患者的时间有限,要求护士能力均衡,51,HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组,51,如何做好优质护理?,1、转变服务理念、提高服务意识,借助榜样的力量,充分发挥潜能,保持积极乐观的态度,充分衡量工作的利弊,转变服务理念,服务端口前移,真心对待自己的每一位病人,如何做好优质护理?,52,2、提升服务质量,提供优质护理,换位思考,满足病人的需求,不断摸索便捷的流程,积累优质护理的经验,2、提升服务质量,提供优质护理,53,3、责任护士主要职责:,晨间护理时认真做好病房整理,主动和病人打招呼,让病人对责任护士更加熟悉。,晨间参加交接班,认真听取夜班护士及医生的交班报告。,参加床头交接班,床头有交接自己的病人。,了解所管病人有无病情变化及特殊情况。,为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。,按时巡视病房,及时发现病情变化,及时报告医生,及时处理。,按时测量生命体征,及时记录。,及时提出护理问题,制定护理计划。,3、责任护士主要职责:,54,责任护士与小组包干相结合模式:,病人入院到出院均由一名护士负责到底,责任护士固定,服务时间固定,护士与患者有效交流的时间较多,责任护士可以做到8小时在班,24小时负责,8小时之外也由相对固定的护士负责,与主管医师的工作时间基本相符,便于沟通,55,责任护士与小组包干相结合模式:55,55,做到接待热心、护理精心,征求意见虚心,诊疗细心、解释耐心,从患者的病情、用药,到术前、术后注意事项,做到主动介绍,释义答问、沟通到位;准确、有效地实施各种医嘱;为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导,解决患者关切的问题,提供全面、耐心、细致的护理服务。,做到接待热心、护理精心,征求意见虚心,诊疗细心、解释耐心,从,56,实施优质护理 丰富护理内涵,优质护理核心一:改革分工方式,优质护理核心二:完善规章制度,规范护理服务内容,优质护理核心三:人文护理,优质护理核心四:简化护理文书 优化护理流程。,优质护理核心五:夯实基础护理,优质护理核心六:健康教育 敢说 会说,协调沟通 用心 用情,优质护理核心七:提升护士职业价值感,实施优质护理 丰富护理内涵优质护理核心一:改革分工方式,57,优质护理核心一:改革分工方式,相对固定的白班制,责任包干制,责任护士要充分了解所护理的病人,优点:连续 全程 确保病人安全,优质护理核心一:改革分工方式相对固定的白班制,58,优质护理核心二:完善规章制度,规范护理服务内容,1.加细专科疾病护理常规,2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致,3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径,4.规范各种手术护理流程,5.梳理完善临床护理规章制度,6.使各项工作有章可循,优质护理核心二:完善规章制度,规范护理服务内容1.加细专科疾,59,优质护理核心三:人文护理,优质护理服务目标:,换液不用叫 护理专人管 热情洒满床,四有,五心,六个一,七声,四有:,入院有人迎,检查有人陪,困难有人帮,出院有人送。,五心:,爱心,耐心,热心,细心,责任心。,六个一:,一声问候,一个微笑,一把椅子,一杯热水,一本健康教育手册,一张联系卡。,七声:,入院有问候声,巡视有称呼声,操作前有解释声,操作中有安慰声,操作失误有道歉声,配合操作有致谢声,出院有欢送声,真正体现人性化服务。,优质护理核心三:人文护理优质护理服务目标:,60,优质护理核心四:简化护理文书 优化护理流程。,以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线,进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要,制定当日护理工作计划,按照患者实际需求,有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主,减少文字书写。,优质护理核心四:简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优,61,优质护理核心五:夯实基础护理,晨间护理四部曲:,一问(问候病人)二看(查看病情),三做(基础护理)四教(健康宣教),优质护理核心五:夯实基础护理晨间护理四部曲:,62,优质护理核心六:健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情,健康教育在病人想问之前;专业叮嘱在病人不了解之前;可能出现的问题解决在没有出现之前,输液前沟通什么;发药时沟通什么;扫床前沟通什么;检查前沟通什么;劝走探视时怎么沟通;就事不能说事,把患者的事放在心上(答应了-忘了-应付),健康教育的切入点:,1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术,4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施,优质护理核心六:健康教育 敢说 会说,63,一个关于中美护理工作时间分布的比较,55%用于病人沟通,病情看护,美国护士工作时间分配,15%用于病人沟通,病人诊疗服务,中国护士工作时间分配,一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护,64,优质护理核心七:提升护士职业价值感,通过开展优质护理服务工程:使我们的护士在健康指导中传授知识,在日常教育中展现自我,在护理操作中判断病情,在专业护理中体现价值,得到患者的认可,医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定,我们的护士也满意了,护士的职业价值感提升了。,“只有满意的护士才有满意的病人”,优质护理核心七:提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程:,65,优 点,包病人护理,医师满意度,病人满意度,66,护士责任感,护士价值感,优 点 包病人护理医师满意度病人满意度66护士责任感护士价值,66,存在的问题:,1、护士对优质护理的认知度不高,从思想上不重视。,2、护理人员配备不足。,3、还习惯以前的功能制护理,觉得做完治疗九完成了工作。,4、沟通技巧欠缺。,5、专科知识掌握欠缺。,6、晨晚间护理不到位。,存在的问题:,67,在以后的工作中,我们应该做到:,1、重视优质护理服务。,2、夯实基础护理。,3、加强病房巡视,变被动为主动,让铃声减少。,4、提高护患沟通技巧,使患者满意。,5、加强学习专科知识,在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。,6、让患者记住责任护士的名字。,在以后的工作中,我们应该做到:,68,愉快工作 幸福生活,营造良好的工作环境,满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。,以欣赏宽容之心对待同事家人,以积极进取之心对待工作学习,以乐观平和之心对待荣誉挫折,以真诚友善之心构建和谐团队,以感恩奉献之心回报医院社会,愉快工作 幸福生活营造良好的工作环境,69,优质服务 护患和谐,以患者需求为工作导向,提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上,用真心、真情为病人服务。,以热情周到的服务带给病人温暖,以认真负责的态度保障病人安全,以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦,以耐心细致的护理保证病人的舒适,以专业详尽的宣教促进病人康复,优质服务 护患和谐以患者需求为工作导向,70,在优质护理的改革路上,让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机,让康复护理成为患者缩短病程的手段,让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。,在优质护理的改革路上,让我们在照顾中得到成长和成熟,让我们在照顾中得到尊严和尊重,让我们在照顾中体现价值和品质。,在优质护理的改革路上,走别人没有走过的路,看别人没有看过的风景。,在优质护理的改革路上,让生活护理成为发现病情变化预防并发症的,71,Thank You!,Thank You!,72,
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