泌尿系统病理生理学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,学习目标,掌握急、慢性肾功能衰竭的概念,掌握急、慢性肾功能衰竭的病因及其发病机制,熟悉急、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化及机制,了解急、慢性肾功能衰竭的防治原则,学习目标掌握急、慢性肾功能衰竭的概念,1,肾脏生理功能,代谢,废物,排酸保碱,尿素，尿酸，肌酸,保持内环境恒定,水、电解质、酸碱平衡、 维持血压,排泄泌尿,内分泌功能,分泌激素,灭活激素,调节正常功能代谢,毒物,促红细胞生成素,、,1,25-二羟D3,、,前列腺素,、,肾素,胃泌素、,甲状旁腺素、胰岛素,肾脏的功能：,维持机体内环境稳定,肾脏生理功能 代谢废物 排酸保碱 尿素，尿酸，肌酸 排泄泌尿,2,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近球小管,髓袢,远球小管,肾单位,集合管,概述(introduction),肾小体肾小球近球小管肾单位集合管概述(introductio,3,有效滤过压肾小球毛细血管压,血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下降、红细胞破裂、血红蛋白释出、血小板聚集等,专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。,移植后36个月内的亚临床排斥反应,蛋白尿 血尿 脓尿,动物实验结果表明，二甘醇可引起肾脏及肝脏损害。,内生性肌酐清除率占正常值的百分比,二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。,内生性肌酐清除率占正常值的百分比,病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；,经调查，怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 红细胞破坏加速,机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关,尿钠浓度低,近曲小管重吸收模式,有效滤过压肾小球毛细血管压 近曲小管重吸收模式,4,髓袢重吸收功能,髓袢重吸收功能,5,远曲小管和集合管正常重吸收,远曲小管和集合管正常重吸收,6,肾功能不全 (renal insufficiency),各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能衰竭 (renal failure),急性肾功能不全,慢性肾功能不全,尿毒症,肾功能不全 (renal insufficiency),7,第一节 肾功能不全的基本发病环节,第一节 肾功能不全的基本发病环节,8,病,因,肾血流量减少,肾小球,滤过功能障碍,肾小管,功能障碍,肾脏内分泌,功能障碍,近曲小管功能障碍,髓袢功能障碍,远曲小管和集合管功能障碍,肾小球有效滤过压,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球滤过率下降,肾小管上皮细胞变性坏死,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(+):,高血压、钠水潴留,EPO,、活性,VD,3,：贫血、肾性骨营养良、低钙血症,前列腺素,：高血压,肾功能不全的基本发病环节,病 肾血流量减少 肾小球 肾小管 肾脏内分泌 近曲小管,9,GFR,：单位时间内两肾生成超滤液的量。（,125ml/min,，,180L/day,）,GFR,超滤系数,KF ,有效滤过压,KF,对水的通透性,滤膜面积,(1.6m,2,),有效滤过压,肾小球毛细血管压,(,囊内压,毛细血管血浆胶体渗透压,),尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,（一）肾小球滤过功能障碍,肾血流量减少,肾小球有效滤过压,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球滤过率,(GFR),GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min,10,内皮细胞,基底膜,足细胞,毛细血管腔,鲍曼腔,图,14-1,肾小球滤过膜的组成,肾小球滤过膜,内皮细胞基底膜足细胞毛细血管腔鲍曼腔图14-1 肾小球滤过膜,11,肾小球滤过膜通透性增加,肾球囊腔,基底膜,毛细血管腔,肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔,12,（二）肾小管的功能障碍,重吸收,Na,+,的重吸收,葡萄糖,氨基酸,HCO,3,分泌,K,+,、,H,+,、有机酸,尿液浓缩稀释,（二）肾小管的功能障碍重吸收尿液浓缩稀释,13,1,、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、,碳酸氢盐、磷酸盐,排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2,、髓袢功能障碍,3,、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠,-,钾、钠,-,氢等交换。,抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、,14,肾小管功能障碍,肾小球,外髓,内髓,近端肾小管,远端肾小管,间质渗透压,集合管,形成终尿,皮质,肾脏,重吸收障碍,，尿液的,浓缩与稀释障碍,，,酸碱紊乱,肾小管功能障碍肾小球外髓 内髓近端肾小管远端肾小管间质渗透压,15,（三）肾脏内分泌功能障碍,1,、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,2,、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3,、,1,25-(OH),2,VitD,3,4,、激肽释放酶,-,激肽,-,前列腺素系统,5,、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,（三）肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、,16,第二节 急性肾功能衰竭,（,acute renal failure, ARF),概念：指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,临床表现：排泄和调节功能障碍,水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，伴少尿和无尿。,第二节 急性肾功能衰竭概念：指各种原因在短期内引起肾脏泌尿,17,肾前性,acute prerenal insufficiency,肾性,acute intrarenal insufficiency,肾后性,acute postrenal insufficiency,一、急性肾功能衰竭的病因和分类,肾前性一、急性肾功能衰竭的病因和分类,18,血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下降、红细胞破裂、血红蛋白释出、血小板聚集等,肾小管的浓缩功能仍低下,肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；,Na+的重吸收,GFR80%, BUN200mg/dl.,二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。,GFR降低，固定酸排泄障碍,BP 80160 mmHg,丙二醇是一种重要的药用辅料，在化妆品及药品的应用上，主要作为溶剂、塑化剂、吸水保湿剂、防腐抗菌剂、辅助活性成分渗透剂及角质软化溶解剂使用。,体内氮源性代谢产物不能排出,防止和纠正肾血流低灌注状态,专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。,GFR60%, blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围,一、急性肾功能衰竭的病因和分类,移植后36个月内的亚临床排斥反应,分类,发病原因,临床常见疾病,肾,前,性,血液灌注不足,低血容量：出血,、,血容量不足,（,呕吐、腹泻、过度利尿、烧伤,）,低血管阻力：败血症、非甾类抗炎药,/,环氧化酶,2,抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂,、,腹主动脉瘤、肾动脉狭窄,/,阻塞、肝肾综合征,心输出量降低：心源性休克、脓毒症休克、过敏性休克,肾,性,肾小球疾病,炎症,:,肾小球肾炎、冷球蛋白血症、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体相关肾炎、抗肾小球基底膜病；,血栓,:,弥散性血管内凝血、血栓性微血管病,间质性肾炎,药物,:,非类固醇类抗炎药、抗生素；浸润性疾病,:,淋巴瘤；肉芽肿,:,伯克氏肉样瘤、结核病；感染,:,肾盂肾炎,肾小管损伤,缺血,:,肾血流灌注不足； 毒素,:,药物（如氨基糖苷类）、造影剂、颜料（如肌红蛋白）、重金属（如顺铂）；代谢,:,高钙血症，免疫球蛋白轻链肾病；结晶,:,尿酸盐，草酸盐,血管性疾病,血管炎、冷球蛋白血症、结节性多动脉炎、血栓性微血管病、胆固醇栓、肾动脉或肾静脉血栓,肾,后,性,输尿管梗阻,管腔内：结石、血凝块、坏死脱落肾乳头、结晶、真菌球,管壁内：输尿管术后水肿,输尿管外：肾盂手术结扎,输尿管周：出血、肿瘤或纤维化,一、急性肾功能衰竭的病因和分类,血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下,19,（一）肾前性AR,F,（循环衰竭）,由于,肾灌流量急剧下降,所引起的AR,F,(,最常见,60%70%,)。,病因：shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome.,特点：,尿少，比重高，渗透压高,尿钠浓度低,尿/血肌酐比值高40,尿蛋白（）,尿沉渣（）,甘露醇利尿，效果显著。,（一）肾前性ARF （循环衰竭） 特点：尿少，比重高，渗透,20,（,二）肾性,AR,F,由于肾脏器质性病变所引起的AR,F,（急性肾实质损伤）,(20%40%,)。,。,病因：,1、肾小球、肾间质与肾血管疾病,2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN),ATN,:,肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占80左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。,（二）肾性ARF病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病,21,ATN的病因,（1）肾脏缺血和再灌注损伤,（2）肾中毒,外源性毒物,内源性毒物,重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒,肌红蛋白,、,血红蛋白,、,尿酸,N-,二甲基亚硝胺,N-,二甲基亚硝胺,ATN的病因 （1）肾脏缺血和再灌注损伤 （2）肾中毒 外源,22,特点：,尿比重低，,渗透压低,尿钠浓度高,尿/血肌酐比值低,尿蛋白（+）,尿沉渣 管型，细胞碎片,甘露醇利尿，效果不明显,特点：,23,指标,肾前性（功能性）,肾性（器质性）,尿比重,1.020,500,350,尿钠含量mmol/L,40,尿/血肌酐比值,40:1,10 :1,尿蛋白,(-)或微量,(+),尿沉渣镜检,基本正常,管型、细胞碎片,甘露醇利尿,效果明显,效果不明显,肾衰指数, 1,滤过钠排泄指数,1,肾前性与肾性,ATN,的比较,指标肾前性（功能性）肾性（器质性）尿比重 1.02,24,（,三）肾后性,ARI,指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。,病因：,泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列腺病变。,特点：,膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除,梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。,（三）肾后性ARI,25,二、,ARF,的发病机制,肾泌尿功能急剧障碍,(,少尿无尿,),病因,？,GFR,二、ARF的发病机制肾泌尿功能急剧障碍 病因？GFR,26,二、,ARF,的发病机制,肾缺血、肾毒物,CA,兴奋，,RAAS,兴奋,内皮素,，前列腺素,肾小球损害,血流动力学改变,肾小管细胞损害,血管收缩,通透性,滤过膜面积,肾血管内凝血,细胞管型,肾小管阻塞,原尿回漏,囊内压,GFR,少尿,关键环节：GFR,二、 ARF 的发病机制肾缺血、肾毒物CA兴奋，RAAS兴奋,27,（一）肾,缺血,(,1,),肾血液灌流量减少,N-,二甲基亚硝胺,N-,二甲基亚硝胺,肾血流自身调节,GFR,不变,BP 80,160 mmHg,GFR,降低,BP80 mmHg,肾血流失去自身调节,肾血管舒张或收缩,肾血管收缩,（一）肾缺血 (1) 肾血液灌流量减少 N-二甲基亚硝胺N-,28,（2）肾血管收缩,儿茶酚胺（catecholamine, CA）,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,renin-angiotensin-,aldosterone,system, RA,A,S）激活,肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；,缺血、中毒肾小管受损分泌肾素；,激活RA,A,S使AT入球动脉收缩GFR,内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡,前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2,肾激肽释放酶激肽系统作用,（renal kallikrein-kinins system）,（2）肾血管收缩 儿茶酚胺（catecholamine,29,血压,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,肾缺血,CA,、,RAAS,、,PGE2,血压GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩肾缺血CA、R,30,ARI,时，肾血液流变学的改变主要表现为：,（,3,） 血液流变学改变,近年来认为，白细胞流变学改变可能与急性肾功能衰竭的发生发展、维持及预后有关。,血液粘滞度增高,血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下降、红细胞破裂、血红蛋白释出、血小板聚集等,白细胞损伤作用,由于白细胞变形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循环灌注量减少。,ARI时，肾血液流变学的改变主要表现为：（3） 血,31,GFR60%, blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范围,经调查，怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。,齐二药厂假“亮菌甲素”事件,欧洲联盟食品科学委员会制定的二甘醇每日容许摄入量为0.,不表现出少尿或无尿（大于1000ml/d，等张尿）,儿茶酚胺（catecholamine, CA）,低血管阻力：败血症、非甾类抗炎药/环氧化酶2抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、腹主动脉瘤、肾动脉狭窄/阻塞、肝肾综合征,由于白细胞变形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循环灌注量减少。,肾小管上皮细胞变性坏死,肾移植（renal transplantation), 铁的再利用障碍,二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。,同年的910月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭的病人大量增加，共发现358名病人，死亡107人，成为上世纪影响最大的药害事件之一。, 健存肾单位学说 intact nephron hypothesis,二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。,急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，肾小球受累，滤过面积减少，导致,GFR,降低。,（二）肾小球病变,GFR60%, blood urea nitrogen,32,（三）肾小管阻塞,管型阻塞是,ARF,持续期导致,GFR,减少的重要因素。,肾小管阻塞,管内压,有效滤过压,GFR,球囊压,（三）肾小管阻塞管型阻塞是ARF持续期导致GFR减少的重要因,33,阻塞学说,坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,阻塞学说,34,（四）肾小管原尿回漏入间质,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管,和毛细血管,GFR,少尿无尿,（四）肾小管原尿回漏入间质原尿返流间质水肿压迫肾小管 GFR,35,原尿返漏学说,原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,原尿返漏学说,36,（五）肾组织细胞损伤,肾小管细胞：功能紊乱、坏死,原尿回漏,内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱,系膜细胞：分泌内皮素等,滤过面积,、,GFR,（五）肾组织细胞损伤 肾小管细胞：功能紊乱、坏死原尿,37,缺血缺氧,ATP,减少,钠泵障碍,细胞水肿,细胞损伤,自由基,缺血再灌,钙泵障碍,钙超载,磷脂酶激活,细胞受损机制,缺血缺氧ATP减少钠泵障碍细胞水肿细胞损伤自由基缺血再灌钙,38,ARF,后期,:,细胞受损,、肾小管阻塞、肾小管原尿回漏以及肾血液流变学的改变，对,ARF,的发展具有重要作用。,ARF,初期,:,肾血流动力学改变引起的肾血流量减少和肾内血流分布异常起重要作用。,ARF后期: 细胞受损、肾小管阻塞、肾小管原尿回漏,39,缺血性,ARF,发生的细胞机制示意图,缺血性ARF发生的细胞机制示意图,40,三、,急性肾衰竭功能代谢变化,非少尿型,急性肾衰竭,少尿型,急性肾衰竭,三、急性肾衰竭功能代谢变化非少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭,41,少尿期,多尿期,恢复期,少尿或无尿,低比重尿,尿钠高,尿渗透压降低,血尿、蛋白尿、管型尿,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,电解质紊乱,代谢性酸中毒,内分泌异常,少尿型,急性肾衰竭,少尿期少尿或无尿尿的改变少尿型急性肾衰竭,42,少尿期氮质血症,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,体内氮源性代谢产物不能排出,血中非蛋白氮含量增高,少尿期氮质血症少尿期尿的改变体内氮源性代谢产物不能排出,43,少尿期水钠潴留,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,水肿,低钠血症,细胞水肿,少尿期水钠潴留少尿期尿的改变水肿,44,少尿期高血钾症,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,尿钾排出减少,细胞内钾外释,摄入钾过多,钠钾交换降低,少尿期高血钾症少尿期尿的改变尿钾排出减少,45,少尿期代谢性酸中毒,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,肾排酸功能降低,体内固定酸生成增多,少尿期代谢性酸中毒少尿期尿的改变肾排酸功能降低,46,少尿期内分泌异常,少尿期,多尿期,恢复期,尿的改变,氮质血症,水钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,内分泌异常,少尿期内分泌异常少尿期尿的改变,47,多尿期,少尿期,多尿期,恢复期,尿量,400,6000ml/d,肾血流量和肾小球滤过率恢复,肾小管的浓缩功能仍低下,渗透性利尿,多尿期少尿期尿量4006000ml/d,48,恢复期,少尿期,多尿期,恢复期,肾小管上皮修复，肾功恢复,机体内环境基本恢复稳定,肾功能恢复需要半年到一年时间,恢复期少尿期肾小管上皮修复，肾功恢复,49,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿（大于,1000ml/d,，等张尿）, 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起, 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型, 少尿型和非少尿型,ARF,可相互转化,非少尿型急性肾衰不表现出少尿或无尿（大于1000ml/d，,50,第三节 慢性肾衰竭,(Chronic Renal,failure, CR,F,),第三节 慢性肾衰竭,51,急性肾功能衰竭的发病机制,肾缺血、肾毒物,SAS,兴奋，,RAAS,兴奋,内皮素,，前列腺素,肾小球损害,血流动力学改变,肾小管细胞损害,血管收缩,通透性,滤过膜面积,肾血管内凝血,细胞管型,肾小管阻塞,原尿回漏,囊内压,GFR,少尿,关键环节：GFR,急性肾功能衰竭的发病机制肾缺血、肾毒物SAS兴奋，RAAS兴,52,各种慢性肾疾病进行性、不可逆地破坏肾单位，发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，出现以代谢产物和毒性物质潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为主要表现的一种临床综合征，称为慢性肾衰竭,(chronic renal failure,，,CFR),。,概,述,各种慢性肾疾病进行性、不可逆地破坏肾单位，发生,53,一、病因,肾小球疾病,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,系统性红斑狼疮,肾小管间质疾病,慢性肾盂肾炎,尿酸性肾病,多囊肾,肾结核,放射性肾炎,肾血管疾病,高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎,尿路慢性梗阻,肿瘤,前列腺肥大,尿路结石,一、病因肾小球疾病 慢性肾小球肾炎肾小管间质疾病 慢性肾,54,二、 发病过程及机制,分 期,内生肌酐,清除率,(ml/min),血浆肌酐,(mol/L),主要临床表现,肾储备功能降低期,3,0,178,无,但肾脏储备功能减低,失,代,偿,期,肾功能不全期,2,5,30,186442,轻度贫血，乏力，食欲减退,肾功能衰竭期,2,02,5,451707,酸中毒，贫血，高磷、,低钙血症，多尿、夜尿,尿毒症期,2,0,707,低蛋白血症，全身中毒症状，,各脏器系统功能障碍,二、 发病过程及机制 分 期内生肌酐血浆肌酐主要临床,55,尿毒症期,肾功能衰竭期,肾功能不全期,肾储备功能降低期,肾衰的临床表 现,无症状期,内生性肌酐清除率占正常值的百分比,图,14-4,慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系,25,50,75,100,%,尿毒症期肾功能衰竭期肾功能不全期肾储备功能降低期肾衰的临床表,56,健存肾单位,学说,intact nephron hypothesis,肾脏疾病持续,破坏肾单位,健存肾单位,代偿性肥大,肾单位进行性减少,肾功能代偿期,早期,健存肾单位血流动力学变化,晚期,肾小球硬化,肾功能失代偿,二、 发病过程及机制, 健存肾单位学说 intact nephron hypot,57,肾小球过度滤过学说,glomerular hyperfiltration hypothesis,健存肾单位长期,代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,肾小球过度滤过学说 glomerular hyperfil,58,肾小管高代谢学说,高代谢,氧自由基 细胞和组织的损伤。,间质炎症细胞的浸润 小管间质损伤和纤维化,肾小管高代谢学说 高代谢氧自由基,59,矫枉失衡 (trade-off),矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,紊乱,适应性代偿,纠错调节,CRF,血磷,PTH,新的失衡,PTH,的溶骨作用等,CRF, 矫枉失衡 (trade-off) 矫枉失衡是,60,肾小管间质损害,学说,尿蛋白,炎症介质,细胞因子,补体血管活性物质,趋化因子,生长因子,细胞因子,肾小管肥大萎缩,间质炎症纤维化,肾小管管腔堵塞, 肾小管间质损害学说尿蛋白肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化肾,61,二、 发病过程及机制,小结,健存肾单位学说,肾小球过度滤过学说,矫枉失衡学说,肾单位,功能丧失,细胞分子机制：,（一）炎症损伤,（二）氧化应激,（三）细胞凋亡与坏死,（四）生长因子,二、 发病过程及机制小结健存肾单位学说 肾小球过度滤过,62,三、功能代谢变化,(,一,),泌尿功能障碍,尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,三、功能代谢变化(一) 泌尿功能障碍 尿量 尿比重和渗透压,63,慢性肾衰,多数肾单位被破坏,髓袢功能受损,尿液浓缩障碍,健存肾单位血流,原尿溶质,渗透性利尿,原尿流速,重吸收,多尿,1.,尿量,慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血,64,2.,尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍,稀释功能正常,低渗尿,低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3.,尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿,2. 尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍低渗尿尿浓缩、稀释功能,65,氮质血症,（,azotemia）,:,血中,nonprotein nitrogen,（,NPN,）含量大于,28.6mmol/L (40mg/dl,血浆非蛋白氮,NPN,血浆,BUN,与GFR呈反比函数关系,但并非反映肾功能的敏感指标,GFR60%,blood urea nitrogen,略升高，但仍在正常范围,GFR80%, BUN200mg/dl.,。,血浆肌酐,取决于生成量和肾排肌酐功能,用内生肌酐清除率判断病情与,GFR,的变化呈平行关系,(,二,),氮质血症,氮质血症（azotemia）:血中nonprotein ni,66,（三）、水、电解质及酸碱平衡紊乱,1.,水代谢障碍,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,（三）、水、电解质及酸碱平衡紊乱 1. 水代谢障碍脱水（限制,67,2.,钠代谢障碍,“,失盐性肾,”,，尿钠含量高。机制,:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收,尿中溶质，渗透性利尿,甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,2. 钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原,68,3.,钾代谢障碍,4.,镁代谢障碍,晚期可引起高镁血症,低钾血症,摄食不足,呕吐、腹泻,长期应用利尿剂,高钾血症,尿量减少,酸中毒,组织分解代谢增强,3.钾代谢障碍 4. 镁代谢障碍 晚期可引起高镁血症 低钾,69,5.,钙磷代谢障碍,血磷,血钙,矫 枉,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,重吸收磷,尿磷,血磷正常,5. 钙磷代谢障碍 血磷 血钙 矫 枉GFR排磷,70,肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）,慢性肾功能衰竭,1, 25-(OH),2,VD,3,生成 ,肾小球滤过率,肠钙吸收,低钙血症,排磷,高磷血症,PHT,分泌,溶骨活性,肾性骨营养不良,骨质脱钙,酸中毒,骨质钙化障碍,肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）慢,71,慢性肾功能衰竭,酸中毒,高磷血症,PO,4,3,排出,1,羟化酶抑制,肾单位破坏,铝滤过,铝积聚,溶骨作用,溶骨作用,Ca,2+,/PO,4,3,Ca,2+,肾性骨营养不良,肠道钙吸收,成骨细胞增生,胶原蛋白合成,骨质疏松,肾性佝偻病,纤维性骨炎,骨质软化,1, 25,(OH),2,D,3,PTH,儿童的肾性佝偻病和成人的骨囊性纤维化、骨软化症和骨质疏松,慢性肾功能衰竭酸中毒高磷血症PO43排出1羟化酶抑制,72,6.,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,GFR,降低，,固定酸排泄障碍,继发性,PTH,近曲小管,泌,H,+,肾小管上皮细胞产,NH,3,减少,6. 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）G,73,泌尿系统病理生理学课件,74,泌尿系统病理生理学课件,75,（四）肾性高血压（,renal hypertension）,肾脏疾病,GFR,肾血液灌流量 ,肾实质破坏,钠水排出,肾素分泌 ,钠水潴留,醛固酮,AngII,肾降压物质,PGE2等,生成 ,血容量,外周阻力,心输出量,高血压,（四）肾性高血压（renal hypertension）肾脏,76,(,五,),肾性贫血（renal anemia）, 促红细胞生成素减少,血液中毒性物质（甲基胍）, 红细胞破坏加速, 铁的再利用障碍,抑制血小板功能出血,(五) 肾性贫血（renal anemia）,77,（六）出血倾向, 骨髓内血小板生成受抑, 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放抑制凝血, 血小板质的改变（粘附,和聚集下降，与血肌酐相关）,血小板第,3,因子,PF3,（六）出血倾向 骨髓内血小板生成受抑,78,1.,糖代谢障碍：糖耐量异常,2.,脂代谢障碍：高脂血症,3.,蛋白质代谢障碍：负氮平衡,（七）代谢的变化,1.糖代谢障碍：糖耐量异常 （七）代谢的变化,79,细胞免疫异常,机制：毒性物质抑制淋巴细胞的分化和成熟有关,（八）免疫功能障碍,细胞免疫异常（八）免疫功能障碍,80,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,防止和纠正肾血流低灌注状态,合理抗休克治疗,血管活性药,2.合理用药,，避免毒性药物加重对肾脏的损害作用,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,四、防治原则（一）预防 1.控制原发病或致病因素2.合理用,81,（二）治疗,1.纠正水、电解质紊乱,2.纠正酸中毒,3.控制氮质血症,4.防治感染,5.合理提供营养,6.,肾替代治疗或,血液净化疗法, 持“量出为入”的原则。, 预防和处理高钾血症。,7,.,血管活性药,8.,中医中药治疗,9.,干细胞治疗,（二）治疗1.纠正水、电解质紊乱2.纠正酸中毒 3.控制氮质,82,1,),.,一年尸肾存活率已达,90%，5年肾存活率达70%；,而远期效果仍不甚理想。,2,),. 至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，,尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果,R,apamycin,。移植后36个月内的亚临床排斥反应,3,),. 新型免疫抑制剂：,R,apamycin；抗CD25抗体；FTY-720,等。,10.,肾移植（renal transplantation),1). 一年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%；10,83,卫生部,08,年,9,月,11,日指出，至今为止有,36000,多例婴幼儿泌尿系统结石病例，其中具体已经死亡,10,余例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。,经调查，怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到,三聚氰胺,污染。,专家指出，,三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。,不法分子在牛奶里加水，加入了三聚氰胺，虚增了牛奶中蛋白质的含量。,三鹿毒奶粉事件,卫生部08年9月11日指出，至今为止有36000多例婴幼儿泌,84,患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，可有高血压、水肿、肾区叩击痛。,多发性结石影响肾功能的概率更高，三聚氰胺奶粉事故导致全国数千名患儿患有结石，,158,名引发肾衰竭，,10,余名致死。,三鹿毒奶粉事件,患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；,85,三聚氰胺,会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺进一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生成,三聚氰酸,。,三聚氰酸随后在肠道内被吸收，从而进入血液，在血液中三聚氰酸能够和钙离子结合形成不溶解的,三聚氰酸钙,。,肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏聚集最终形成结石。,三聚氰胺结构式,三鹿毒奶粉事件,三聚氰胺会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代,86,2006,年,5,月,在中山大学附属第三医院感染科的肝病病人中，一共出现了,8,例无尿患者。,4,楼感染二区有,6,例病人从前一天开始无尿，向前追溯发现，在,4,月,24,日和,26,日两天，,5,楼感染三区也有两名病人开始无尿。,查看所有无尿的病历，发现这些病人的尿量从正常到无尿的发展过程只有一两天，反映肾功能的指标尿素氮和肌酐都高于正常值几倍，情况很不一般。,齐二药厂假“亮菌甲素”事件,2006年5月 ,在中山大学附属第三医院感染科的肝病病,87,对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者共同使用过齐齐哈尔的护肝药物,亮菌甲素。,感染科、肾内科、呼吸科、影像科、药剂科的专家 对所有病例进行了集体讨论。专家一致锁定“亮菌甲素”为头号嫌疑对象。全院范围内停用“亮菌甲素”，封存齐齐哈尔第二制药厂的该可疑药物，同时不惜一切代价抢救病人。,服用假药中毒的患者,为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？,对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者,88,齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为二甘醇。,丙二醇是一种重要的药用辅料，在化妆品及药品的应用上，主要作为溶剂、塑化剂、吸水保湿剂、防腐抗菌剂、辅助活性成分渗透剂及角质软化溶解剂使用。,二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。,目前认为有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是导致病人肾功能急性衰竭的直接原因。,为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？,欧洲联盟食品科学委员会制定的二甘醇每日容许摄入量为,0.5mg/kg,。,齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达,325.9,毫克,/,毫升,齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为二甘醇。为什么亮菌甲素会,89,动物实验结果表明，二甘醇可引起肾脏及肝脏损害。,二甘醇产生的肾毒性作用最为明显，表现为蛋白尿、少尿、氢离子增高,上述改变与剂量有关。在给实验动物腹腔注射二甘醇后,4,8,天时，出现肾小管混合性损害，随后因肾曲小管肿胀和阻塞而致急性肾功能衰竭，实验动物最终可因无尿和尿毒症昏迷而死亡,动物实验结果表明，二甘醇可引起肾脏及肝脏损害。,90,1937,年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯为使小儿服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制口服液体制剂，未做动物实验，全部投入市场，用于治疗感染性疾病。同年的,9,10,月间，美国南方一些地方开始发现患肾功能衰竭的病人大量增加，共发现,358,名病人，死亡,107,人，成为上世纪影响最大的药害事件之一。,重大,“,二甘醇,”,中毒事件,1937年，美国一家公司的主任药师瓦特金斯为使小儿,91,泌尿系统病理生理学课件,92,近曲小管重吸收模式,近曲小管重吸收模式,93,（一）肾前性AR,F,（循环衰竭）,由于,肾灌流量急剧下降,所引起的AR,F,(,最常见,60%70%,)。,病因：shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome.,特点：,尿少，比重高，渗透压高,尿钠浓度低,尿/血肌酐比值高40,尿蛋白（）,尿沉渣（）,甘露醇利尿，效果显著。,（一）肾前性ARF （循环衰竭） 特点：尿少，比重高，渗透,94,血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下降、红细胞破裂、血红蛋白释出、血小板聚集等,查看所有无尿的病历，发现这些病人的尿量从正常到无尿的发展过程只有一两天，反映肾功能的指标尿素氮和肌酐都高于正常值几倍，情况很不一般。,专家一致锁定“亮菌甲素”为头号嫌疑对象。,感染科、肾内科、呼吸科、影像科、药剂科的专家 对所有病例进行了集体讨论。,齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为二甘醇。,对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者共同使用过齐齐哈尔的护肝药物亮菌甲素。,代谢:高钙血症，免疫球蛋白轻链肾病；,经调查，怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。,BP 80160 mmHg,甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,特点：尿少，比重高，渗透压高,心输出量降低：心源性休克、脓毒症休克、过敏性休克,急性肾功能衰竭的发病机制,GFR80%, BUN200mg/dl.,(五) 肾性贫血（renal anemia）,阻塞学说,坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,血中纤维蛋白原增多、血液粘滞度升高、红细胞聚集及其变形能力下,95,急性肾功能衰竭的发病机制,肾缺血、肾毒物,SAS,兴奋，,RAAS,兴奋,内皮素,，前列腺素,肾小球损害,血流动力学改变,肾小管细胞损害,血管收缩,通透性,滤过膜面积,肾血管内凝血,细胞管型,肾小管阻塞,原尿回漏,囊内压,GFR,少尿,关键环节：GFR,急性肾功能衰竭的发病机制肾缺血、肾毒物SAS兴奋，RAAS兴,96,氮质血症,（,azotemia）,:,血中,nonprotein nitrogen,（,NPN,）含量大于,28.6mmol/L (40mg/dl,血浆非蛋白氮,NPN,血浆,BUN,与GFR呈反比函数关系,但并非反映肾功能的敏感指标,GFR60%,blood urea nitrogen,略升高，但仍在正常范围,GFR80%, BUN200mg/dl.,。,血浆肌酐,取决于生成量和肾排肌酐功能,用内生肌酐清除率判断病情与,GFR,的变化呈平行关系,(,二,),氮质血症,氮质血症（azotemia）:血中nonprotein ni,97,三聚氰胺,会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺进一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生成,三聚氰酸,。,三聚氰酸随后在肠道内被吸收，从而进入血液，在血液中三聚氰酸能够和钙离子结合形成不溶解的,三聚氰酸钙,。,肾脏在过滤血液杂质的时候三聚氰酸钙就会在肾脏聚集最终形成结石。,三聚氰胺结构式,三鹿毒奶粉事件,三聚氰胺会在胃的强酸性环境中水解，胺基逐步被羟基取代,98,对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者共同使用过齐齐哈尔的护肝药物,亮菌甲素。,感染科、肾内科、呼吸科、影像科、药剂科的专家 对所有病例进行了集体讨论。专家一致锁定“亮菌甲素”为头号嫌疑对象。全院范围内停用“亮菌甲素”，封存齐齐哈尔第二制药厂的该可疑药物，同时不惜一切代价抢救病人。,服用假药中毒的患者,为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？,对病因进行 初步 排查，认为是药物导致的，并高度怀疑这些患者,99,齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为二甘醇。,丙二醇是一种重要的药用辅料，在化妆品及药品的应用上，主要作为溶剂、塑化剂、吸水保湿剂、防腐抗菌剂、辅助活性成分渗透剂及角质软化溶解剂使用。,二甘醇，主要是通过在体内经氧化代谢成草酸致肾脏严重损害。,目前认为有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是导致病人肾功能急性衰竭的直接原因。,为什么亮菌甲素会导致病人出现这些情况呢？,欧洲联盟食品科学委员会制定的二甘醇每日容许摄入量为,0.5mg/kg,。,齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达,325.9,毫克,/,毫升,齐二药购入的药用辅料丙二醇，经检验为二甘醇。为什么亮菌甲素会,100,