烧伤感染与治疗对策课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,一、烧伤感染的常见病原菌,一、烧伤感染的常见病原菌,1,10,年间,6,位细菌的排位及百分比,(,上海瑞金医院烧伤科）,排位,1992,年,1993,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,金黄色葡萄球菌,34.00,铜绿假单胞菌,38.95,2,铜绿假单胞菌,19.78,金黄色葡萄球菌,22.09,3,硝酸盐阴性杆菌,7.11,肺炎克雷伯菌,9.88,4,坂崎肠杆菌,6.67,表皮葡萄球菌,9.01,5,奇异变形杆菌,6.22,奇异变形杆菌,4.36,6,阴沟肠杆菌,5.78,阴沟肠杆菌,4.36,10年间6位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科）排位1,2,排位,1994,年,1995,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,金黄色葡萄球菌,27.43,铜绿假单胞菌,23.91,2,铜绿假单胞菌,26.29,金黄色葡萄球菌,19.57,3,阴沟肠杆菌,12.57,表皮葡萄球菌,15.22,4,肺炎克雷伯菌,11.43,坂崎肠杆菌,13.04,5,表皮葡萄球菌,6.86,肺炎克雷伯菌,8.70,6,大肠埃希菌,5.71,D,群非肠球菌,6.52,排位1994年1995年细菌百分比细菌百分比1金黄色葡萄球菌,3,一、二、三、四代头孢菌素、,一、二、三、四代头孢菌素、,亚胺培南+去甲万古霉素,尤其是在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择氨苄西林/舒巴坦。,肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性,1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；,（一）革兰阴性杆菌感染,severe sepsis,铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位,脓毒症高危者，休克期病情不稳定,克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌属,多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案,目前推荐对MDR-Ab可经验选用舒巴坦复方制剂。,一、二、三、四代头孢菌素、,一、烧伤感染的常见病原菌,排位,1996,年,1997,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,75.66,铜绿假单胞菌,47.97,2,金黄色葡萄球菌,10.53,金黄色葡萄球菌,21.96,3,D,群非肠球菌,6.58,肺炎克雷伯菌,9.81,4,肺炎克雷伯菌,4.61,醋酸钙不动杆菌,4.05,5,奇异变形杆菌,1.97,表皮葡萄球菌,3.84,6,大肠埃希菌,0.66,粪链球菌,3.22,一、二、三、四代头孢菌素、排位1996年1997年细菌百分比,4,排位,1998,年,1999,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,34.24,铜绿假单胞菌,50.56,2,金黄色葡萄球菌,22.90,金黄色葡萄球菌,18.72,3,鲍氏不动杆菌,8.40,表皮葡萄球菌,6.15,4,粪链球菌,6.30,粪链球菌,5.59,5,溶血葡萄球菌,6.30,大肠埃希菌,3. 63,6,表皮葡萄球菌,4.41,产气肠杆菌,3.35,排位1998年1999年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌3,5,排位,2000,年,2001,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,30.59,金黄色葡萄球菌,31.58,2,金黄色葡萄球菌,23.36,铜绿假单胞菌,24.21,3,肺炎克雷伯菌,10.86,表皮葡萄球菌,8.42,4,表皮葡萄球菌,7.24,肺炎克雷伯菌,6.84,5,阴沟肠杆菌,6.25,粪链球菌,6.32,6,粪链球菌,2.30,奇异变形杆菌,5.26,排位2000年2001年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌3,6,（一）革兰阴性杆菌感染,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌,大肠埃希菌,奇异变形杆菌,不动杆菌,（一）革兰阴性杆菌感染 铜绿假单胞菌,7,烧伤感染与治疗对策课件,8,（二）革兰阳性球菌感染,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,粪链球菌,肠球菌,（二）革兰阳性球菌感染 金黄色葡萄球菌,9,烧伤感染与治疗对策课件,10,烧伤感染的细菌学变迁,G,+,球菌呈增加趋势,MRSA 70%,表皮葡萄球菌,MRSE,占一定比例,铜绿假单孢菌仍居,G,-,杆菌首位,肠杆菌科,肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌,不动杆菌属,烧伤感染的细菌学变迁G+球菌呈增加趋势,11,二、烧伤感染的途径,二、烧伤感染的途径,12,烧伤创面感染,肠源性感染,肺部感染,院内感染,烧伤创面感染,13,（一）烧伤创面感染,皮肤屏障破坏,为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床,（一）烧伤创面感染皮肤屏障破坏为细菌提供了入侵门户，创面,14,皮 肤,正常皮肤,机械屏障,免疫屏障,皮 肤正常皮肤,15,皮肤屏障受损,细菌入侵门户开放,皮肤屏障受损细菌入侵门户开放,16,后期创面坏死组织溶解,感染温床,后期创面坏死组织溶解感染温床,17,侵袭性感染,侵袭性感染,18,烧伤严重感染-烧伤脓毒症的诊断,结合围手术期预防性应用抗生素,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（1）：P5表9,肺功能不全,MRSA 70%,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P171表1,铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（19982000）,2001年华盛顿sepsis会议,肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据,肠道隐匿性休克屏障受损,2448h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整,治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P130 表2,泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）的治疗：,青霉素类、一代头孢菌素、头孢孟多,肠道粘膜屏障破坏,为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。,（,二,）肠源性感染,细菌、毒素易位,烧伤严重感染-烧伤脓毒症的诊断肠道粘膜屏障破坏为细菌,19,肠道隐匿性休克,屏障受损,肠道隐匿性休克屏障受损,20,休克,胃肠道,缺血缺氧,粘膜糜烂,出 血,应激性溃疡,肠 道 细 菌,毒 素 易 位,肠源性超高代谢,肠 源 性 感 染,绒毛、,粘膜,粘膜,糜烂,休克胃肠道粘膜糜烂应激性溃疡肠 道 细 菌肠源性超,21,细菌毒素易位后果,细菌,毒素,易位,炎症,介质,释放,多器官功能不全综合征,（,MODS,）,全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,肠源性超高代谢,细菌毒素易位后果细菌易位炎症多器官功能不全综合征全身炎症反应,22,（,三,）肺部感染,PMN,粘附扣留,肺损伤,肺功能不全,肺部感染,创伤、感染,激活,中性粒细胞,肺血流,缓慢,吸入性损伤,（三）肺部感染 PMN粘附扣留创伤、感染激活肺血流吸入性,23,（四）院内感染,导尿,气管切开,静脉,换药,手术,（四）院内感染导尿气管切开静脉换药,24,气管切开,气管切开,切口、套管,湿化、吸痰,感染,气管切开气管切开,25,导 尿,导 尿,26,深静脉置管,深静脉置管,27,大手术,大手术,28,大换药,大换药,29,三、烧伤严重感染的诊治,三、烧伤严重感染的诊治,30,infection,损伤,SIRS sepsis,severe sepsis,septic shock MODS/ MOF,严重感染的概念,1991 ACCP/SCCM,31,Sepsis,=,Infection,+SIRS,细菌侵入,临床体征,Sepsis = Infection+SIRS细菌侵入临床体,32,严重感染,Severe sepsis,= sepsis + organ dysfunction,1991 ACCP/SCCM,2001,年华盛顿,sepsis,会议,严重感染 1991 ACCP/SCCM,33,Septic shock,Septic shock = severe sepsis + shock,Sepsis-induced hypotension:,SBP 70%,多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）的治疗：使用含舒巴坦的制剂，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab）。, 呼吸频率高于28次min；,Sepsis-induced hypotension:,凡存在病原学证据或高度怀疑感染。,皮肤屏障破坏为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床,铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（19982000）,（三）,-,内酰胺酶对,-,内 酰胺类抗生素作用,目前推荐对MDR-Ab可经验选用舒巴坦复方制剂。（三）-内,50,-,内酰胺酶,相关细菌,灭活的抗生素,不受影响的抗生素,质粒介导的普通型,-,内酰胺酶,TEM,、,SHV,、,OXA,等,多种,G-,杆菌,青霉素类、一代头孢菌素、头孢孟多,二、三、四代头孢菌素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类,质粒介导的,ESBLs,、,TEM-3TEM-29,、,SHV-2SHV9,、,KI,、,PER-1,2,等,克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌属,青霉素类,一、二、三、四代头孢菌素、,单环类,头霉素类、碳青霉烯类,质粒介导,AmpC,酶,克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌,青霉素类、一、二、三代头孢菌属、头霉素类、单环类,四代头孢菌素、碳青霉烯类,染色体介导,AmpC,酶,铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌,青霉素类、一、二、三代头孢菌素、头霉素类、单环类,四代头孢菌素、碳青霉烯类,染色体介导和质粒介导的含锌金属酶,铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌,全部,-,内酰胺类,-内酰胺酶相关细菌灭活的抗生素不受影响的抗生素质粒介导的普,51,（四）经验性,应用,抗生素,（四）经验性应用抗生素,52,1. G-,杆菌感染,抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮,-,舒巴坦和亚胺培南耐药率相似,肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据,亚胺培南,10%,第三代头孢菌素,20%40%,头孢哌酮,-,舒巴坦,20%,第四代头孢菌素,20%,1. G-杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌铜绿,53,2.,葡萄球菌属感染,去甲万古霉素或万古霉素,为首选，尤其是对于,MRSA,、,MRSE,也可以选用,替考拉宁,（壁霉素）与,斯沃,（利奈唑胺）,2. 葡萄球菌属感染去甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于,54,3.,未确定,G,-,杆菌或,G,+,球菌、,G,-,杆菌,+G,+,球菌,针对,G-,杆菌兼须,G+,球菌适当选择为：,亚胺培南,+,去甲万古霉素,应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林,-,克拉维酸,3. 未确定G-杆菌或G+球菌、G-杆菌+G+球菌针对G-杆,55,（五）多重耐药菌治疗,（五）多重耐药菌治疗,56,什么是多重耐药菌？,多重耐药株（,MDR,），是指对常用的,7,类抗假单胞菌的抗生素（包括,:,抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少,5,类耐药的菌株。而泛耐药株（,PDR,）则是对上述,7,类抗生素全耐药的菌株，它是,MDR,中的特殊类型。,在烧伤科最常见的,MDR,有多重耐药铜绿假单胞菌（,MDR-PA,）与多重耐药鲍曼不动杆菌（,MDR-DA,）。,PDR,有,PDR-PA,与,PDR-Ab,。,什么是多重耐药菌？多重耐药株（MDR），是指对常用的7类抗假,57,1,、联合使用大剂量亚胺培南（,3g/d,）与头孢哌酮,/,舒巴坦或阿米卡星；,2,、联合使用大剂量头孢哌酮,/,舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星，或在此基础上加用哌拉西林或头孢他啶；,3,、联合头孢哌酮,/,舒巴坦或头孢他啶与大环内酯类（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。,多重耐药铜绿假单胞菌,治疗方案,1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌酮/舒巴,58,多重耐药鲍曼不动杆菌,治疗方案,多重耐药鲍曼不动杆菌（,MDR-Ab,）的治疗：使用含,舒巴坦的制剂,，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（,CR-Ab,）。目前推荐对,MDR-Ab,可经验选用舒巴坦复方制剂。尤其是在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择,氨苄西林,/,舒巴坦,。,泛耐药的鲍曼不动杆菌（,PDR-Ab,）的治疗：,1,、联合使用大剂量亚胺培南（,3g/d,）与舒巴坦（,4-6g/d,）或阿米卡星；,2,、联合粘菌素与米诺环素（多西环素）或利福平；,3,、联合头孢哌酮,/,舒巴坦与米诺环素。,多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-A,59,谢 谢,谢 谢,60,排位,1996,年,1997,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,75.66,铜绿假单胞菌,47.97,2,金黄色葡萄球菌,10.53,金黄色葡萄球菌,21.96,3,D,群非肠球菌,6.58,肺炎克雷伯菌,9.81,4,肺炎克雷伯菌,4.61,醋酸钙不动杆菌,4.05,5,奇异变形杆菌,1.97,表皮葡萄球菌,3.84,6,大肠埃希菌,0.66,粪链球菌,3.22,排位1996年1997年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌7,61,（一）烧伤创面感染,皮肤屏障破坏,为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床,（一）烧伤创面感染皮肤屏障破坏为细菌提供了入侵门户，创面,62,凡存在病原学证据或高度怀疑感染。,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P171表1,三、烧伤严重感染的诊治,肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性,铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦和亚胺培南耐药率相似,结合围手术期预防性应用抗生素,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（1）：P5表9,三、烧伤严重感染的诊治,severe sepsis,泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）的治疗：,Sepsis-induced hypotension:,一、二、三、四代头孢菌素、,3、联合头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶与大环内酯类（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。,脓毒症高危者，休克期病情不稳定,第三代头孢菌素 20%40%,肠道隐匿性休克,屏障受损,凡存在病原学证据或高度怀疑感染。肠道隐匿性休克屏障,63,细菌毒素易位后果,细菌,毒素,易位,炎症,介质,释放,多器官功能不全综合征,（,MODS,）,全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,肠源性超高代谢,细菌毒素易位后果细菌易位炎症多器官功能不全综合征全身炎症反应,64,（,三,）肺部感染,PMN,粘附扣留,肺损伤,肺功能不全,肺部感染,创伤、感染,激活,中性粒细胞,肺血流,缓慢,吸入性损伤,（三）肺部感染 PMN粘附扣留创伤、感染激活肺血流吸入性,65,2.,严重烧伤,-,伤后,24h48h,脓毒症高危者，休克期病情不稳定,伤后,24h48h,进行切削痂手术,2. 严重烧伤-伤后24h48h,66,铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性,资料来源：中国抗感染化疗杂志,2002,，,2,（,3,）：,P130,表,2,%,抗菌药物,铜绿假单胞菌（,1790,株）,敏感,中介,耐药,头孢哌酮,-,舒巴坦,67,18,15,头孢他啶,79,4,17,氨曲南,55,24,21,亚胺培南,81,2,17,铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性资料来源：中国抗感染化疗杂志20,67,谢 谢,谢 谢,68,