医疗机构住院病案首页填写说明培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新住院病案首页填写培训,病案质控中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病案首页填写说明,住院病案首页填写说明,1、,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细,化、信息化管理水平；,2、,加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，,便于统计分析；,3、,为付费方式改革提供技术基础；,4、,为方便对患者随访及统计患者来源等信息；,5、DRGs,的全部内容和指标均来源于病案首页,。,病案首页填写目的,1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细病案首页填写目的,DRGS:,疾病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。,分组基本依据：诊断、操作,个体特征：年龄、合并症、并发症,DRGs-PPS,：疾病诊断相关分组预付费制，即对各,DRGs,诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,DRGs,的定义,DRGS:疾病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并,DRGs,系统的发展,DRG,系统出现，凸现在管理上的优势,DRG,国际化发展，自美国扩展至世界各国,在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用,1960s,1980s,1990s,2011,年，卫生部确定在等级医院评审中引进,DRG,评价系统,DRGs系统的发展 DRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,2,、,DRGs,管理流程,病,历,首,页,疾,病,诊,断,ICD,-,10,大,手,术,ICD,9,操,作,ICD,组,手,术,ICD,组,诊,断,重,ICD,10,中,手,术,ICD,9,小,手,术,ICD,9,内,、,外,科,ICD,组,中,操,作,ICD,9,诊,断,中,ICD,10,小,操,作,ICD,9,诊,断,轻,ICD,10,年,龄,/,合,并,症,和,并,发,症,/,严,重,合,并,症,和,并,发,症,大,操,作,ICD,9,主要诊断,其他诊断,2、DRGs管理流程 病疾大操手诊,DRGs,评估内容和指标,DRGs评估内容和指标,医疗服务,综合,绩效评价,医院医疗服务综合绩效评价,个人、科室综合绩效评价,医院临床重点专科评价,医院综合服务能力全面性测评,医院医疗质量安全评价,医疗付费制度改革（,DRGs-PPS）,DRGS,应用,医疗服务综合绩效评价 DRGS 应用,1,、用途,例一,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,DRG F60B,价格,2900 ,例二,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症,DRG F60A,价格,4400 ,例三,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎,心衰,败血症,操作,PCI,术，心脏导管,DRG F24A,，价格,7800 ,额外的机械通气,10,天，总价格,18300,DGR,在德国,1、用途例一DGR在德国,应用于临床重点专科评估,应用于临床重点专科评估,CMI,统计报表,CMI统计报表,Question:,DRGs,各项指标及数据的来源？,Question:,DRGs,分组跟病案首页的关系,DRGs,的全部内容和指标均来源于病案首页,病案首页的每一个项目均可能影响到,DRGs,评价结果,DRGs,分组对于疾病,主要诊断,的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到,DRGs,分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响,同时,其他诊断、,手术、操作,也会影响到,DRGs,分组,诊疗信息通过,疾病分类,和,手术操作分类的编码,作为,DRGs,分组的主要依据,（,疾病库,手术与操作字典库,）,DRGs分组跟病案首页的关系DRGs的全部内容和指标均来源于,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,配备专门的编码人员，提供专业培训,加强医务人员对于病历书写培训,印制常见疾病分类和编码手册,组织医务人员,ICD,编码规则学习,梳理现有,ICD,电子编码,病例首页信息准确性和完整性,DRGs,实施准备工作,配备专门的编码人员，提供专业培训加强医务人员对于病历书写培训,病案首页填写常见问题,1,漏项,缺项,填写不准确,2,主要诊断选择错误,其他诊断漏填,手术及操作项目漏填漏项,诊断及手术操作编码错误,3,医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确,其它管理项目漏填、不准确等,基本信息,医疗信息,管理信息,病案首页填写常见问题1漏项2主要诊断选择错误3医师签名、科室,新病案首页填写基本要求,（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照,卫生部关于修订下发住院病案首页的通知,（卫医发,2001286,号）执行。,（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,新病案首页填写基本要求,（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“,”,。如：联系人没有电话，在电话处填写“,”,。,（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的,ICD-10,编码执行。,（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。,、,病案首页数据来源,患者的基本,信息,患者的医疗,信息,患者的费用,信息,、病案首页数据来源 患者的基本患者,基本信息,住院处,HIS,医疗信息,临床医师,HIS,费用信息,出院处,HIS,（物价）,基本信息住院处医疗信息临床医师HIS费用信息出院处,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。组织机构代码,：代码由,8,位本体代码、连字符和,1,位检验码组成。,如,xxxxxxxx-x,填写说明,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。组织机构,（二）医疗付费方式分为：,1.,城镇职工基本医疗保险；,2.,城镇居民基本医疗保险；,3.,新型农村合作医疗；,4.,贫困救助；,5.,商业医疗保险；,6.,全公费；,7.,全自费；,8.,其他社会保险,:,指生育保险、工伤保险、农民工保险等,9.,其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉 伯数字。,填写说明,（二）医疗付费方式分为：填写说明,填写说明,（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或,暂不填写,。,（四）“第,N,次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。,（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,填写说明 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健,填写说明,（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。,年龄满,1,周岁的，以实足年龄的相应整数填写,；年龄,不足,1,周岁的,，按照实足年龄的,月龄,填写，以,分数形式表示,：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数，如“,2,月”代表患儿实足年龄为,2,个月又,15,天。,填写说明 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历,填写说明,（七）从出生到,28,天为新生儿期。,出生日为第,0,天。,产妇病历,应当填写“,新生儿出生体重,”；,新生儿期住院的患儿,应当填写“,新生儿出生体重,”、“,新生儿入院体重,”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,填写说明 （七）从出生到28天为新生儿期。,填写说明,（,十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号。,（,八）出生地：指患者出生时所在地点。,（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。,填写说明 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采,填写说明,（十一）职业：,共,13,种职业：,11.,国家公务员、,13.,专业技术人员、,17.,职员、,21.,企业管理人员、,24.,工人、,27.,农民、,31.,学生、,37.,现役军人、,51.,自由职业者、,54.,个体经营者、,70.,无业人员、,80.,退,（,离）休人员、,90.,其他,。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,填写说明 （十一）职业：共13种职业：11.国家公务员、13,填写说明,（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：,1.,未婚；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚；,9.,其他,。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应,阿拉伯数字。,（十三）现住址：指患者来院前近期的,常住地址。,（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，,按户口所在地,填写。,（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的,工作单位及地址。,填写说明 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1,填写说明,（十六）联系人“,关系,”：,1.,配偶，,2.,子，,3.,女，,4.,孙子、孙女或外孙子、外孙女，,5.,父母，,6.,祖父母或外祖父母，,7.,兄、弟、姐、妹，,8/9.,其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于,非家庭关系,人员，统一使用“,其他,”，并可附加说明，如：同事。,填写说明 （十六）联系人“关系”：1.配偶，2.子，3.女，,填写说明,（十七）入院途径：指,患者收治入院治疗的来源,，经由,本院急诊,、,门诊诊疗,后入院，或经由,其他医疗机构,诊治后转诊入院，或,其他途径,入院。,（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。,（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：,2011,年,6,月,12,日入院，,2011,年,6,月,15,日出院，计住院天数为,3,天。,（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,诊断名称（只有一个主要诊断）,、,诊断疾病编码（,ICD-10,编码）,填写说明 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,填写住院病案首页出院诊断时要分： 主要诊断 其他诊断（并发症、伴随症）,（二十一）出院诊断：,填写说明,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及,填写说明,1.,主要诊断,：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,2.,其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,填写说明 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，,填写说明,（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况,入院病情,有,临床未确定,情况不,明,无,填写说明 （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况入院,填写说明,1.,有：,对应本出院诊断在入院时就已明确。,例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,2.,临床未确定：,对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断,。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,填写说明 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者,填写说明,3.,情况不明：,对应本出院诊断在入院时情况不明。,例如：乙型病毒性肝炎的窗口期,因患者入院时处于窗口期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断,.,患者伴随的慢性疾病,经入院后检查,新发现,的。例如，高血压、高脂血症、胆囊结石等。,住院期间新发现的慢性伴随疾病。,4.,无：,在住院期间新发生的，入院时，明确无对应本出院诊断的诊断条目。,例如：患者出现围术期心肌梗死,。,住院期间新发生的医院感染等。,只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项。,填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如,（,二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。,不可以笼统填写车祸、外伤等。应当,详细,填写,。,（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。,填写说明,（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中,填写说明,（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“,-”,。,（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：,1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“,6.,未查”填写。“,Rh”,根据患者血型检查结果填写,。,填写说明 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就,填写说明,（二十八）签名。,1.,医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,2.,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。,填写说明 （二十八）签名。,填写说明,3.,编码员：指负责病案编目的分类人员。,4.,质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。,5.,质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。,6.,质控日期：由质控医师填写。,填写说明 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。,（,二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的,ICD-9-CM-3,编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,填写说明,（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM,填写说明,（三十）手术级别：,根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：,1.,一级手术（代码为,1,）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；,填写说明 （三十）手术级别：根据风险性和难易程度不同，手术分,填写说明,2.,二级手术（代码为,2,）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；,3.,三级手术（代码为,3,）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,4.,四级手术（代码为,4,）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,填写说明 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程,填写说明,（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称,。,填写说明 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括,填写说明,（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：,填写说明 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：,1.0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。,2.,愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,填写说明,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如,（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,填写说明,（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，,离院方式,医嘱转院,医嘱 离院,医嘱转社区卫生服务机构,其它,死亡,非医嘱离院,填写说明,离院方式医嘱转院医嘱 离院医嘱转社区卫生服务机构其它死亡非医,填写说明,（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：,1.,医嘱离院（代码为,1,）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,2.,医嘱转院（代码为,2,）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，,需要填写转入医疗机构的名称,。,填写说明 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写,填写说明,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。,如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,4.,非医嘱离院（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。,5.,死亡（代码为,5,）。指患者在住院期间死亡。,6.,其他（代码为,9,）：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,填写说明 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）,填写说明,（三十五）是否有出院,31,天内再住院计划：指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,填写说明 （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次,新生儿情况填写：,产妇病历应当填写“新生儿出生重”；新,生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体,重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体,重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重,量，要求精确到,10,克；新生儿入院体重指患,儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,填写说明,新生儿情况填写：填写说明,病因,+,部位,+,病理,+,临床表现,例：结核性 胸膜 炎,病因 部位 临床表现,例：左上肺 鳞状细胞癌,部位 病理,疾病诊断的基本结构,病因 + 部位 + 病理 + 临床表现疾病诊断的基本结构,疾病诊断包括这些成份，多数诊断只包括：,病因,+,部位,+,临床表现,三个部分,医师在填写诊断名称时，一定要尽量,描述清楚,，,为准确编码打基础,。例如“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”,编码就不一样,疾病诊断的基本结构,疾病诊断包括这些成份，多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三,对于多个诊断的病人，就需要选主要诊断。,主要诊断选择总则：,主要诊断选择原则（,1,）,消耗医疗资源,最多,消,对患者健康危害,最大,对,影响住院时间,最长,住,对于多个诊断的病人，就需要选主要诊断。主要诊断选择总则：主要,住院过程中出现比入院诊断更为严重并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：,手术并发症：选择原发病作为主要诊断；,非手术治疗或出现不手术无直接相关的疾病，按总则进行选择。,主要诊断选择原则（,2,）,住院过程中出现比入院诊断更为严重并发症或疾病时，按以下原则选,某些疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，则选择,最严重的临床表现作为主要诊断,。但疾病的临终状态，如,呼吸循环衰竭不能作为主要诊断,主要诊断选择原则（,3,）,某些疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，则选择最,急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则,总则,正确选择主要诊断。,主要诊断选择原则（,4,）,急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则总则正确选择主,本次住院针对肿瘤进行手术治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择,肿瘤作为主要诊断,。,本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行组织学细胞学检查而确定诊断的，选择,继发肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则（,5,）,本次住院针对肿瘤进行手术治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定,仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断,本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗时，则选择并发症或该疾病作为主要诊断。,主要诊断选择细则,仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断主,产科的主要诊断指产科的主要,并发症或伴随疾病。,多部位损伤，以,最严重损伤,的诊断为主要诊断。,主要诊断选择原则（,6,）,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断选择原则,治疗的疾病在前，未治的疾病在后,严重的疾病在前，轻微的疾病在后,复杂疾病诊断时，病因在前，症状在后,其他诊断填写顺序,治疗的疾病在前，未治的疾病在后其他诊断填写顺序,主要手术及操作的概念：,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。, 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。, 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,填写手术及操作时应包括诊断性操作和治疗性操作。,主要手术及操作,主要手术及操作的概念：主要手术及操作,主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。,一次住院中多次手术、多次操作的情况下，主要手术或主要操作一般是,风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。,主要手术及操作的选择原则,主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术,手术及操作的填写要求：, 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。, 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要,手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其,他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,病案首页手术及操作的填写要求,手术及操作的填写要求： 病案首页手术及操作的填写要求,手术及操作的填写要求：, 对于仅有操作的选择原则：,患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操,作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别,是有创的治疗性操作）。,依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。,依日期顺序逐一填写诊断性操作。,如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别,是有创的诊断性操）作优先填写。,依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,病案首页手术及操作的填写要求,手术及操作的填写要求：病案首页手术及操作的填写要求,入院病情,有：对应本出院诊断在入院时就已明确；,临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或,入院时该诊断为可疑诊断；,情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；,无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊,断的诊断条目。,填写说明,入院病情 填写说明,损伤、中毒的外部原因,病理诊断 、病理号,药物过敏,死亡患者尸检,血型,填写说明,损伤、中毒的外部原因 填写说明,签名,医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住,院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术,职务任职资格的医师。,在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,填写说明,签名填写说明,签名,责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体,护理的责任护士；,编码员：指负责病案编目的分类人员；,质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；,质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；,质控日期：由质控医师填写。,填写说明,签名填写说明,手术及操作编码；,手术级别,根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的,阿拉伯数字：一级手术（代码为,1,）,二级手术（代码为,2,）,三级手术（代码为,3,）,四级手术（代码为,4,）,手术及操作名称,填写说明,手术及操作编码； 填写说明,切口愈合等级（按以下要求填写,),0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,类切口：,/,甲 无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙 无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙 无菌切口,/,切口化脓,/,其他 无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,填写说明,切口愈合等级（按以下要求填写) 填写说明,切口愈合等级：,类切口：,/,甲 沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙 沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙 沾染切口,/,切口化脓,/,其他 沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,填写说明,切口愈合等级：填写说明,切口愈合等级：,类切口：,/,甲 感染切口,/,切口愈合良好,/,乙 感染切口,/,切口欠佳,/,丙 感染切口,/,切口化脓,/,其他 感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,填写说明,切口愈合等级：填写说明,麻醉方式,离院方式：,医嘱离院（代码为,1,）,医嘱转院（代码为,2,）,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）,非医嘱离院（代码为,4,）,死亡（代码为,5,）,其他（代码为,9,）,填写说明,麻醉方式填写说明,是否有出院,31,天内再住院计划,：指患者本次住院,出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如,有再住院计划，则需要填写目的 。,颅脑损伤患者昏迷时间,：指颅脑损伤的患者昏迷,的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间,断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,只有颅脑损,伤的患者需要填写昏迷时间。,填写说明,是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院填写说明,填写说明,住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。,已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。,填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有,1、,综合医疗服务类,：各科室共同使用的医疗服务项目发生的,费用。,2、,诊断类,：用于诊断的医疗服务项目发生的费用,3、,治疗类,：包括手术与非手术项目,4、,康复类,：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定 和治疗。,5、,中医类,：利用中医手段进行治疗产生的费用。,6、,西药类,：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。,7、,中药类,：包括中成药和中草药费用。,住院费用,1、综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的住院费,8、,血液和血液制品类：,9、,耗材类,：当地卫生、物价管理部门允许单独收按照医疗服务项目所属类,别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入,“检查用一次性医用材料费,”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目,（包括“非手术治疗”“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”用的,耗材均列入,“治疗用一次性医用材料费”,；“手术治疗”操作项目中使用,的耗材均归入,“手术用一次性医用材料费”,。,10、,其他类,：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。,住院费用,8、血液和血液制品类：住院费用,狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。,广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作,手术操作的定义,狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操,主要诊断选择首要关注来院目的，在医院做了什么,疾病分类原则会对主要诊断选择产生影响,主要诊断需要与其它诊断和手术操作配合,复杂情况可能导致主要诊断选择出现差异和不稳定，不走极端，不求,100%,准确，但应做到,95%,主要诊断选择总结,主要诊断选择首要关注来院目的，在医院做了什么主要诊断选择总结,省住院病案首页附页填写,附页内容大多为选择项，只需要在内填写数字即可,医院管理需要的其他单项指标,一、合理用药：,1、,类手术切口预防性应用抗菌药物；,1、,是,2、,否 使用持续时间,_,小时联合用药：,1、,是,2、,否,2、,住院期间是否应用抗菌药物：,1、,是,2、,否使用持续时间,_,小时，联合用药：,1、,是,2、,否,二、其他,住院期间是否出现危重：,1、,是,2、,否抢救,_,次，成功,_,次,病例分型：,1、,一般,2、,急,3、,疑难,4、,危重,是否实施临床路径管理：,1、,是,2、,否,是否完成临床路径： ,1、,是,2、,否 退出原因：,是否变异： ,1、,是,2、,否 变异原因：,省住院病案首页附页填写附页内容大多为选择项，只需要在内填写,住院患者监测指标：重返类指标,一、距上一次住本院的时间 ： ,0.,第一次住本院,1.,当天,2.2-15,天,3.16-31,天,4.,31,天”,上一次住本院与本次住院是否因同一疾病,(,主要诊断,) ：,1.,是,2.,否,二、是否非预期的重返重症医学科 ： ,1、,是,2、,否,重返间隔时间： ,0、,非重返,1、24h,内,2、24-48h 3、,48h,省住院病案首页附页填写,住院患者监测指标：重返类指标省住院病案首页附页填写,住院患者监测指标：安全类指标（术后并发症与患者安全）,一、住院患者发生压疮来源,是否有压疮：,1、,是,2、,否 压疮发生时间：,1、,入院前,2、,住院期间,压疮分期： ,1、1,期,2、2,期,3、,3,期,4、4,期,二、住院患者跌倒,住院期间是跌倒或坠床： ,1、,是,2、,否,住院期间,跌,倒或坠床的伤害程度：,0、,未造成伤害,1、,一级,2、,级,3、,三级,跌,倒或坠床的原因： ,1、,健康原因,2,、治疗、药物、麻醉原因,3、,环境因素,4、,其他原因,省住院病案首页附页填写,住院患者监测指标：安全类指标（术后并发症与患者安全）省住院病,住院期间是否输液、是否发生输液反应、住院期间是否输血、是否发生输血反应”： 只需要在选择,1.,是,2.,否,输血品种：,1、,红细胞 ,U,2、,血小板,U 3、,血浆,U,4、,全血,U 5、,其它,U 6、,自体回收,U,省住院病案首页附页填写,住院期间是否输液、是否发生输液反应、住院期间是否输血、是否发,住院期间物理性约束总时间。,“住院期间是否使用物理约束”选择“,2.,否 ” 即终止。,选择“,1.,是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束,工具、约束原因”。,“约束方式 ,1.,一处,2.,两处,3.,三处,4.,其他。,约束工具 ,1.,软式管,2.,硬式管,3.,背心,4.,老人椅,5.,约束带,6.,其他,约束原因 ,1.,认知障碍,2.,可能跌倒,3.,行为紊乱,4.,治疗需要,5.,躁动,6.,医疗限制,7.,其他”,省住院病案首页附页填写,住院期间物理性约束总时间。 省住院病案首页附页填写,产科新生儿情况：离院方式： ,1、,医嘱出院,2、,转,儿科,3、,转院,4、,非医嘱出院,5、,死亡,入住重症监护室（,ICU,）情况：包括,CCU(,心内,) 、RICU(,呼吸,) 、NICU(,神经,) 、PICU(,儿科,),等所有,ICU,单元,重症监护室名称：,是否发生人工气道脱出：,1.,是,2.,否,省住院病案首页附页填写,产科新生儿情况：离院方式： 1、医嘱出院2、转省住院病案,手术及操作相关情况： 是否发生围术期死亡：,1.,是,2,、否,是否发生术后猝死： ,1.,是,2,、否手术操作名称：指本次住院期间性的,所有手术或操作，按首页填写的手术名称顺序逐项填写。是否择期手术,、麻醉,(ASA),分级、手术风险,(NNIS),分级 、是否术前,0.5-2,小时内预防用,抗菌药按照每一手术操作为顺序追加在首页中的手术记录中。,麻醉（,ASA,）分级（,6,级）：,1.P1,正常的患者；,2.P2,有轻微临床症状的患,者；,3.P3,有明显系统临床症状的患者；,4.P4,有明显系统临床症状，且危,及生命的患者；,5.P5,不手术将不能存活的患者；,6.P6,脑死亡的患者。作为,可选择项。,手术风险（,NNIS,）分级：手术风险分为,4,级。“,0 .0,级,1.,级,2.,级,3.,级,4.,级”作为可选择项。具体计算方法要作为说明提示给医师。,省住院病案首页附页填写,手术及操作相关情况： 是否发生围术期死亡： 1.是 2 、,具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和,手术持续时间的分值相加（见下表），总分,0,分为手术,风险指数,0,级，余类推，,1,分为,1,级、,2,分为,2,级，,3,分为,3,级。,手术风险分值分配表：,省住院病案首页附页填写,具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和省住院病案首页附,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,医疗机构住院病案首页填写说明培训课件,