护理查房——脑出血课件

,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房脑出血,护理查房脑出血护理查房脑出血内容22021/1/12,护理查房脑出血护理查房脑出血护理查房脑出血内容2,1,内容,疾病知识,1,病情动态,2,护理诊断,3,护理措施,4,5,健康教育,2021/1/12,2,内容疾病知识1病情动态2护理诊断3护理措施45健康教育202,疾病知识,1,1,2,2,3,3,4,4,概 述,病因及发病机制,临 床 表 现,辅 助 检 查,2021/1/12,3,疾病知识11223344 概 述 病因及,概述,脑出血（,ICH,）是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中,20,30,，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为,30,40,。,2021/1/12,4,概述脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2,病因,（1),高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，最基本的病因。,(2)少数脑出血是由其他原因所致，如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎等。,2021/1/12,5,病因（1) 高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，最,发病机制,脑出血的最主要病因,糖尿病,高血脂,冠心病,吸烟,肥胖,活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压,脑组织,缺血、,缺氧、,坏死,危险因素,用力、情绪激动时,2021/1/12,6,发病机制脑出血的最主要病因 糖尿病脑动脉硬化、高血压血压骤升,临床表现,临床特点,高血压性脑出血常发生于,50-70,岁，男性略多，冬春季易发,发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病,起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,2021/1/12,7,临床表现临床特点2021/1/127,临床分类,根据出血部位进行以下分类,2021/1/12,8,临床分类 根据出血部位进行以下分类2021/,基底节区出血,基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。,壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占,50%60%,。,丘脑出血：占脑出血,20%,。,主要临床表现为,“,三偏征,”,，部分病人可有头和眼转向出血灶侧，呈,“,凝视病灶,”,状。,2021/1/12,9,基底节区出血基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血,脑桥出血,脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状,重型,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。,多于,48,小时内死亡,2021/1/12,10,脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕,小脑出血,约占脑出血的,10%,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。,重者,发病时或发病后,12,24,小时内出现颅,内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而,死亡（血肿压迫脑干之故）。,2021/1/12,11,小脑出血 约占脑出血的10%2021/1/1211,脑室出血,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激,征，多无意识障碍及局灶症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩,小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性,瘫痪而迅速死亡。,2021/1/12,12,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激2021/1/1212,脑叶出血,顶叶出血最常见。,头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出,血破入珠网膜下腔）。有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（脑叶,出血,的局灶定位症状）,。,2021/1/12,13,脑叶出血顶叶出血最常见。2021/1/1213,辅助检查,CT,检查 颅脑,CT,是诊断,ICH,首选的重要方法。,MRI,检查,MRI,可发现脑血管畸形、血管瘤等病,脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）,脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像,其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查,。,2021/1/12,14,辅助检查CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。202,治疗要点,治疗,要点,应用止血和抗凝药物，对高血压脑出血无效,防止再出血,常用药物：,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低，,急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则,：,防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,2021/1/12,15,治疗要点治疗应用止血和抗凝药物，对高血压脑出血无效防止再出血,病史汇报,基本信息：李丰兰，女，,69,岁，已婚。于,2016,年,3,月,29,日,22:00,入院。,主诉：右侧肢体乏力,6,小时，意识不清,4,小时（代,入院诊断：脑出血,(,约,30ml),高血压（三期,),生命体征：,T:36.5 P:72,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:186/70mmhg,，,神志呈浅昏迷,护理风险评分,(,入院,),：,压疮：,14,分 坠床跌倒：,45,分,管道：,4,分 自理能力：,0,分,2021/1/12,16,病史汇报基本信息：李丰兰，女，69岁，已婚。于2016年3月,病史汇报,既往史,：既往身体健康，高血压多年，用药史不详，否认糖尿病 、心脏病等,现病史,：患者今日下午,4,时许出现右侧肢体麻木无力，伴口角右偏，言语不清，无头晕、头痛、视物模糊等,。,2021/1/12,17,病史汇报既往史：既往身体健康，高血压多年，用药史不详，否认糖,辅助检查,头颅,CT:,左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影，周围见低密度水肿。,血常规：白细胞计数,11.6710,9,/L,血生化：钾,2.78mmol/L,钠,133.2,mmol/L,葡萄糖,6.47,mmol/L,总蛋白,60.3g/L,大便隐血实验：阳性,2021/1/12,18,辅助检查头颅CT:左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影，周围见,病情动态,3,月,29,日：医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂禁食,，绝对卧床休息 。予脱水降颅压、止血、护胃等营养支持对症治疗。,3,月,31,日：医嘱予鼻饲流质,4,月,1,日：,T,：,38.3,，加用抗生素,(,替卡西林,),4,月,3,日：患者腹泻，加用蒙脱石散，洛哌丁胺。,4,月,6,日：病程中多次血压偏高，医嘱加用降压药（,卡托普利、硝苯地平、厄贝沙坦,）,2021/1/12,19,病情动态3月29日：医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂,病情动态,4,月,10,日：复查,CT,血液有所吸收，调整脱水剂应用。患者痰鸣音明显，予雾化吸入,Q8h,。,4,月,15,日：医嘱停病危改病重。血压得到控制，停用卡托普利,4,月,17,日：神志转为清楚,2021/1/12,20,病情动态4月10日：复查CT,血液有所吸收，调整脱水剂应用。,病情动态（,3,月,29,日）,2021/1/12,21,病情动态（3月29日）2021/1/1221,病情动态（,4,月,10,日）,2021/1/12,22,病情动态（4月10日）2021/1/1222,护理诊断,2021/1/12,23,护理诊断2021/1/1223,根据病情提出以下护理诊断及护理问题,1.,有,再出血和脑疝的危险,与血压高、出血量大、脑水肿有关；,2.,清理呼吸道无效,与痰多粘稠及无效咳嗽有关,3.,体温过高,与长期卧床留置尿管有关；,4.,排便形态紊乱（尿失禁、腹泻）,与机体抵抗力下降及不合理进食有关,5.,急性意识障碍,与脑出血所致神经功能损伤有关；,6.,营养失调：低于机体需要量,与应用脱水剂致电解质丢失及进食少有关；,2021/1/12,24,根据病情提出以下护理诊断及护理问题1.有再出血和脑疝的危险,根据病情提出以下护理诊断及护理问题,7.,皮肤完整性受损,与腹泻刺激肛周黏膜有关；,8.,焦虑,与身体不适及担心疾病预后有关；,9.,自理能力缺陷,与肌力下降、躯体活动障碍有关；,10.,知识缺乏,缺乏疾病、功能锻炼、用药等相关知识；,11.,有受伤的危险,与肌力下降、留置尿管、意识不清、躁动有关；,12.,潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害,与应激反应及应用脱水剂有关；,2021/1/12,25,根据病情提出以下护理诊断及护理问题7.皮肤完整性受损 与,一、再出血与脑疝的危险,目标：,无再出血及脑疝发生,1.,绝对卧床休息,减少不必要的搬动和头部活动；,2.,遵医嘱按时按量应用脱水剂；,3.,遵医嘱应用厄贝沙坦等控制血压，加强监测；,4.,讲解疾病诱因，避免一切用力因素；,5.,予心电监护，密切监测患者神志、生命体征,、瞳孔的变化。,评价：,未发生再出血与脑疝,2021/1/12,26,一、再出血与脑疝的危险目标：无再出血及脑疝发生2021/1/,二、清理呼吸道无效,目标：,患者呼吸道保持通畅,1.,保持室内空气流通，维持适宜的温湿度；,2.,应用口咽通气道，及时吸出痰液；,3.,遵医嘱应用化痰药，予雾化吸入；,4.,指导翻身扣背，促进痰液的排出；,5.,适当抬当床头，防止误吸。,评价：,患者呼吸道保持通畅，,SPO,2,维持在,95%100%,2021/1/12,27,二、清理呼吸道无效目标：患者呼吸道保持通畅2021/1/12,三、体温过高,目标：,体温恢复正常,1.遵医嘱应用替卡西林消炎，予氨溴索化痰；,2.低热时予物理降温，嘱多饮水，减少盖被；,3,.加强会阴护理，防止泌尿系统感染；,4,.胃管少量多次注入温开水，增加尿量以冲洗尿道；,5.,减少探视，防止交叉感染。,评价：,4,月,15,日患者体温恢复正常,2021/1/12,28,三、体温过高目标：体温恢复正常2021/1/1228,四、排便,形态,紊乱（尿失禁、腹泻）,目标：,患者二便正常,1.,遵医嘱予保留导尿；,2.,遵医嘱应用蒙脱石散、洛哌丁胺止泻。观察并记录患者排便次数、量、性质；,3.,指导合理饮食，符合日常饮食习惯，避免生冷油腻性食物；,4.,注意腹部保暖，,予多饮水以防止频繁腹泻引起脱水,5.,注意保护肛周皮肤，应用造口粉，便后用软纸擦拭。,评价：,4,月,10,日排便恢复正常，仍保留导尿,2021/1/12,29,四、排便形态紊乱（尿失禁、腹泻）目标：患者二便正常2021/,五、急性意识障碍,目标：,患者神志清楚,1.遵医嘱应用醒脑静帮助催醒；,2.专人看护，保障病人安全；,3.保持环境安全安静，减少刺激；,4.,加强生活护理，予口腔护理、会阴护理。,评价：,4,月,17,日患者神志转为清楚,2021/1/12,30,五、急性意识障碍目标：患者神志清楚2021/1/1230,六、营养失调：低于机体需要量,目标：,患者营养均衡,1.遵医嘱应用氨基酸，维生素等静脉补充营养；,2.,遵医嘱静脉和口服补钾，鼻饲富含钾的果汁；,3.,采取措施止泻，防止电解质的继续丢失；,4,.指导病人进食高维生素高营养流质饮食；,5,.加强胃管使用宣教，注意事项等。,评价：,3,月,31,予胃管置入，,4,月,8,日总蛋白,60.4g/L,4,月,8,日复查钾,3.30mmol/L,，,钠,137.5,mmol/L,2021/1/12,31,六、营养失调：低于机体需要量目标：患者营养均衡2021/1/,七、,皮肤完整性受损,目标：,皮肤完整，无压疮发生,1.建立翻身卡，Q2H翻身。班班交接皮肤情况；,2.保持床单位干净、平整，防止皮肤受摩擦；,3.避免各种管道，心电电线等磨损皮肤；使用完整的便器，避免拖、拉、拽；,5.温水擦浴，禁用刺激洗涤用品；遵医嘱用药控制腹泻，做好肛周护理，保持清洁；,6.加强营养，增加机体抵抗力；,评价：,失禁性皮炎有所改善，住院期间未发生压疮,2021/1/12,32,七、皮肤完整性受损目标：皮肤完整，无压疮发生2021/1/1,八、焦虑,目标：,患者情绪稳定,1.患者昏迷期间做好家属的解释安慰工作，加强宣教；,2.患者清醒后与患者多沟通，以成功的病例鼓励患者；,3.指导家属多安慰患者，鼓励患者积极参与到功能锻炼中；,4.,满足患者的合理需求，缓解患者情绪。,评价：,患者神志清楚，偶有烦躁。,2021/1/12,33,八、焦虑目标：患者情绪稳定2021/1/1233,九、自理能力缺陷,目标：,患者生活可自理,1.将经常使用的物品放置在患者易于取放的位置；,2.协助患者进行生活护理；,3.加强功能锻炼，鼓励患者锻炼生活自理能力；,评价：,患者生活仍不能自理,2021/1/12,34,九、自理能力缺陷目标：患者生活可自理2021/1/1234,十、知识缺乏,目标：,患者及家属对相关知识了解,1.向患者及家属讲解脑出血的病因、诱因、发病机制等，讲解治疗方案；,2.加强康复锻炼的指导；,3.指导用药相关知识，讲解药物作用及副作用；,4.向患者家属及讲解疾病的饮食以及生活注意事项等。,评价：,患者及家属对疾病相关知识、用药等基本了解,2021/1/12,35,十、知识缺乏目标：患者及家属对相关知识了解2021/1/12,十一、有受伤的危险,目标：,患者无受伤,1.,绝对卧床休息，专人陪护，加床栏以免坠床；,2.定时巡视，及时满足患者需求，避免一切危险因素；,3.予肢体按摩，功能锻炼，促进肌力恢复；,4,.妥善固定尿管，防止脱落；,5.,患者烦躁时使用保护性约束；,6.指导家属禁用热水袋，防止烫伤。,评价：,患者未受伤,2021/1/12,36,十一、有受伤的危险目标：患者无受伤2021/1/1236,十二、,潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害,目标：,无各种并发症发生,1.遵医嘱应用奥美拉唑护胃，应用氯化钾补充电解质；,2.避免进食辛辣刺激饮食；,3.按时按量应用脱水剂，勿过量，及时更改医嘱；,4.定期复查大便隐血和肝肾功能情况。,评价：,未发生各种并发症,2021/1/12,37,十二、潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害目标：无各种并发症,健康教育,入院宣教,住院期间宣教,出院宣教,2021/1/12,38,健康教育入院宣教住院期间宣教出院宣教2021/1/1238,入院宣教,1.,热情接待患者，讲解,病区的环境和规章制度,，减轻患者的陌生感。介绍床位医生及责任护士；,2.讲解,疾病相关知识,，予病因、发病机制、治疗护理方案的宣教；,3.加强,安全宣教,，避免跌倒坠床、烫伤、被盗等。,。,2021/1/12,39,入院宣教1.热情接待患者，讲解病区的环境和规章制度，减轻患者,住院期间宣教,1,、,用药指导,：讲解药物的作用、副作用及用药注意事项；,2,、,饮食宣教,：鼻饲期间介绍鼻饲食物的种类和注意事项；,3,、,检查宣教,：对各项检查的注意事项、如何配合等给予宣教；,4,、告知病人异常检查和化验项目。,2021/1/12,40,住院期间宣教1、用药指导：讲解药物的作用、副作用及用药注意事,出院宣教,1.,饮食指导：,低盐低脂饮食，避免食用动物内脏、动物油类，食盐每日不超过6g，多吃蔬菜水果，多饮水；,2.,功能锻炼：,先在床上进行被动和主动锻炼，循序渐进，不可操之过急；,3.,用药指导：,根据出院小结正确用药，不可擅自停药或减量，注意有无副作用，用后复查；,4.,避免诱因：,保持情绪稳定、大便通畅，避免过度劳累，维持血压平稳；,5.,血压监测：,指导患者定期监测血压。,2021/1/12,41,出院宣教1.饮食指导：低盐低脂饮食，避免食用动物内脏、动物油,谢谢,2021/1/12,42,谢谢2021/1/1242,谢谢,谢谢,43,