资源描述
,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房脑出血,护理查房脑出血护理查房脑出血内容22021/1/12,护理查房脑出血护理查房脑出血护理查房脑出血内容2,1,内容,疾病知识,1,病情动态,2,护理诊断,3,护理措施,4,5,健康教育,2021/1/12,2,内容疾病知识1病情动态2护理诊断3护理措施45健康教育202,疾病知识,1,1,2,2,3,3,4,4,概 述,病因及发病机制,临 床 表 现,辅 助 检 查,2021/1/12,3,疾病知识11223344 概 述 病因及,概述,脑出血(,ICH,)是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中,20,30,,虽然脑出血发病率低于脑梗死,但其致死率却高于后者,急性期病死率为,30,40,。,2021/1/12,4,概述脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2,病因,(1),高血压并发细小动脉硬化:为脑出血最常见的病因,最基本的病因。,(2)少数脑出血是由其他原因所致,如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎等。,2021/1/12,5,病因(1) 高血压并发细小动脉硬化:为脑出血最常见的病因,最,发病机制,脑出血的最主要病因,糖尿病,高血脂,冠心病,吸烟,肥胖,活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压,脑组织,缺血、,缺氧、,坏死,危险因素,用力、情绪激动时,2021/1/12,6,发病机制脑出血的最主要病因 糖尿病脑动脉硬化、高血压血压骤升,临床表现,临床特点,高血压性脑出血常发生于,50-70,岁,男性略多,冬春季易发,发病前无预感,少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状;多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病,起病突然,往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高,并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,2021/1/12,7,临床表现临床特点2021/1/127,临床分类,根据出血部位进行以下分类,2021/1/12,8,临床分类 根据出血部位进行以下分类2021/,基底节区出血,基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。,壳核出血:基底节区的壳核是较为常见的出血部位,约占,50%60%,。,丘脑出血:占脑出血,20%,。,主要临床表现为,“,三偏征,”,,部分病人可有头和眼转向出血灶侧,呈,“,凝视病灶,”,状。,2021/1/12,9,基底节区出血基底节区是最常见的脑出血部位,豆纹动脉的破裂出血,脑桥出血,脑干出血最常见部位。常表现为突然发病,剧烈头痛,眩晕、复视、呕吐,一侧面部麻木等。出血常从一侧开始,表现为交叉性瘫痪,头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状,重型,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。,多于,48,小时内死亡,2021/1/12,10,脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病,剧烈头痛,眩晕,小脑出血,约占脑出血的,10%,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪(常见临床特点)。,重者,发病时或发病后,12,24,小时内出现颅,内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而,死亡(血肿压迫脑干之故)。,2021/1/12,11,小脑出血 约占脑出血的10%2021/1/1211,脑室出血,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激,征,多无意识障碍及局灶症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩,小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性,瘫痪而迅速死亡。,2021/1/12,12,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激2021/1/1212,脑叶出血,顶叶出血最常见。,头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液(出,血破入珠网膜下腔)。有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征(脑叶,出血,的局灶定位症状),。,2021/1/12,13,脑叶出血顶叶出血最常见。2021/1/1213,辅助检查,CT,检查 颅脑,CT,是诊断,ICH,首选的重要方法。,MRI,检查,MRI,可发现脑血管畸形、血管瘤等病,脑脊液(非常规检查):外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高,应严格掌握适应症(可诱发脑疝),脑血管造影:动脉瘤、血管畸形征像,其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查,。,2021/1/12,14,辅助检查CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。202,治疗要点,治疗,要点,应用止血和抗凝药物,对高血压脑出血无效,防止再出血,常用药物:,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低,,急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物:甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则,:,防止再出血,控制脑水肿,降低颅内压,维持机体功能,防止并发症。,2021/1/12,15,治疗要点治疗应用止血和抗凝药物,对高血压脑出血无效防止再出血,病史汇报,基本信息:李丰兰,女,,69,岁,已婚。于,2016,年,3,月,29,日,22:00,入院。,主诉:右侧肢体乏力,6,小时,意识不清,4,小时(代,入院诊断:脑出血,(,约,30ml),高血压(三期,),生命体征:,T:36.5 P:72,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:186/70mmhg,,,神志呈浅昏迷,护理风险评分,(,入院,),:,压疮:,14,分 坠床跌倒:,45,分,管道:,4,分 自理能力:,0,分,2021/1/12,16,病史汇报基本信息:李丰兰,女,69岁,已婚。于2016年3月,病史汇报,既往史,:既往身体健康,高血压多年,用药史不详,否认糖尿病 、心脏病等,现病史,:患者今日下午,4,时许出现右侧肢体麻木无力,伴口角右偏,言语不清,无头晕、头痛、视物模糊等,。,2021/1/12,17,病史汇报既往史:既往身体健康,高血压多年,用药史不详,否认糖,辅助检查,头颅,CT:,左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影,周围见低密度水肿。,血常规:白细胞计数,11.6710,9,/L,血生化:钾,2.78mmol/L,钠,133.2,mmol/L,葡萄糖,6.47,mmol/L,总蛋白,60.3g/L,大便隐血实验:阳性,2021/1/12,18,辅助检查头颅CT:左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影,周围见,病情动态,3,月,29,日:医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂禁食,,绝对卧床休息 。予脱水降颅压、止血、护胃等营养支持对症治疗。,3,月,31,日:医嘱予鼻饲流质,4,月,1,日:,T,:,38.3,,加用抗生素,(,替卡西林,),4,月,3,日:患者腹泻,加用蒙脱石散,洛哌丁胺。,4,月,6,日:病程中多次血压偏高,医嘱加用降压药(,卡托普利、硝苯地平、厄贝沙坦,),2021/1/12,19,病情动态3月29日:医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂,病情动态,4,月,10,日:复查,CT,血液有所吸收,调整脱水剂应用。患者痰鸣音明显,予雾化吸入,Q8h,。,4,月,15,日:医嘱停病危改病重。血压得到控制,停用卡托普利,4,月,17,日:神志转为清楚,2021/1/12,20,病情动态4月10日:复查CT,血液有所吸收,调整脱水剂应用。,病情动态(,3,月,29,日),2021/1/12,21,病情动态(3月29日)2021/1/1221,病情动态(,4,月,10,日),2021/1/12,22,病情动态(4月10日)2021/1/1222,护理诊断,2021/1/12,23,护理诊断2021/1/1223,根据病情提出以下护理诊断及护理问题,1.,有,再出血和脑疝的危险,与血压高、出血量大、脑水肿有关;,2.,清理呼吸道无效,与痰多粘稠及无效咳嗽有关,3.,体温过高,与长期卧床留置尿管有关;,4.,排便形态紊乱(尿失禁、腹泻),与机体抵抗力下降及不合理进食有关,5.,急性意识障碍,与脑出血所致神经功能损伤有关;,6.,营养失调:低于机体需要量,与应用脱水剂致电解质丢失及进食少有关;,2021/1/12,24,根据病情提出以下护理诊断及护理问题1.有再出血和脑疝的危险,根据病情提出以下护理诊断及护理问题,7.,皮肤完整性受损,与腹泻刺激肛周黏膜有关;,8.,焦虑,与身体不适及担心疾病预后有关;,9.,自理能力缺陷,与肌力下降、躯体活动障碍有关;,10.,知识缺乏,缺乏疾病、功能锻炼、用药等相关知识;,11.,有受伤的危险,与肌力下降、留置尿管、意识不清、躁动有关;,12.,潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害,与应激反应及应用脱水剂有关;,2021/1/12,25,根据病情提出以下护理诊断及护理问题7.皮肤完整性受损 与,一、再出血与脑疝的危险,目标:,无再出血及脑疝发生,1.,绝对卧床休息,减少不必要的搬动和头部活动;,2.,遵医嘱按时按量应用脱水剂;,3.,遵医嘱应用厄贝沙坦等控制血压,加强监测;,4.,讲解疾病诱因,避免一切用力因素;,5.,予心电监护,密切监测患者神志、生命体征,、瞳孔的变化。,评价:,未发生再出血与脑疝,2021/1/12,26,一、再出血与脑疝的危险目标:无再出血及脑疝发生2021/1/,二、清理呼吸道无效,目标:,患者呼吸道保持通畅,1.,保持室内空气流通,维持适宜的温湿度;,2.,应用口咽通气道,及时吸出痰液;,3.,遵医嘱应用化痰药,予雾化吸入;,4.,指导翻身扣背,促进痰液的排出;,5.,适当抬当床头,防止误吸。,评价:,患者呼吸道保持通畅,,SPO,2,维持在,95%100%,2021/1/12,27,二、清理呼吸道无效目标:患者呼吸道保持通畅2021/1/12,三、体温过高,目标:,体温恢复正常,1.遵医嘱应用替卡西林消炎,予氨溴索化痰;,2.低热时予物理降温,嘱多饮水,减少盖被;,3,.加强会阴护理,防止泌尿系统感染;,4,.胃管少量多次注入温开水,增加尿量以冲洗尿道;,5.,减少探视,防止交叉感染。,评价:,4,月,15,日患者体温恢复正常,2021/1/12,28,三、体温过高目标:体温恢复正常2021/1/1228,四、排便,形态,紊乱(尿失禁、腹泻),目标:,患者二便正常,1.,遵医嘱予保留导尿;,2.,遵医嘱应用蒙脱石散、洛哌丁胺止泻。观察并记录患者排便次数、量、性质;,3.,指导合理饮食,符合日常饮食习惯,避免生冷油腻性食物;,4.,注意腹部保暖,,予多饮水以防止频繁腹泻引起脱水,5.,注意保护肛周皮肤,应用造口粉,便后用软纸擦拭。,评价:,4,月,10,日排便恢复正常,仍保留导尿,2021/1/12,29,四、排便形态紊乱(尿失禁、腹泻)目标:患者二便正常2021/,五、急性意识障碍,目标:,患者神志清楚,1.遵医嘱应用醒脑静帮助催醒;,2.专人看护,保障病人安全;,3.保持环境安全安静,减少刺激;,4.,加强生活护理,予口腔护理、会阴护理。,评价:,4,月,17,日患者神志转为清楚,2021/1/12,30,五、急性意识障碍目标:患者神志清楚2021/1/1230,六、营养失调:低于机体需要量,目标:,患者营养均衡,1.遵医嘱应用氨基酸,维生素等静脉补充营养;,2.,遵医嘱静脉和口服补钾,鼻饲富含钾的果汁;,3.,采取措施止泻,防止电解质的继续丢失;,4,.指导病人进食高维生素高营养流质饮食;,5,.加强胃管使用宣教,注意事项等。,评价:,3,月,31,予胃管置入,,4,月,8,日总蛋白,60.4g/L,4,月,8,日复查钾,3.30mmol/L,,,钠,137.5,mmol/L,2021/1/12,31,六、营养失调:低于机体需要量目标:患者营养均衡2021/1/,七、,皮肤完整性受损,目标:,皮肤完整,无压疮发生,1.建立翻身卡,Q2H翻身。班班交接皮肤情况;,2.保持床单位干净、平整,防止皮肤受摩擦;,3.避免各种管道,心电电线等磨损皮肤;使用完整的便器,避免拖、拉、拽;,5.温水擦浴,禁用刺激洗涤用品;遵医嘱用药控制腹泻,做好肛周护理,保持清洁;,6.加强营养,增加机体抵抗力;,评价:,失禁性皮炎有所改善,住院期间未发生压疮,2021/1/12,32,七、皮肤完整性受损目标:皮肤完整,无压疮发生2021/1/1,八、焦虑,目标:,患者情绪稳定,1.患者昏迷期间做好家属的解释安慰工作,加强宣教;,2.患者清醒后与患者多沟通,以成功的病例鼓励患者;,3.指导家属多安慰患者,鼓励患者积极参与到功能锻炼中;,4.,满足患者的合理需求,缓解患者情绪。,评价:,患者神志清楚,偶有烦躁。,2021/1/12,33,八、焦虑目标:患者情绪稳定2021/1/1233,九、自理能力缺陷,目标:,患者生活可自理,1.将经常使用的物品放置在患者易于取放的位置;,2.协助患者进行生活护理;,3.加强功能锻炼,鼓励患者锻炼生活自理能力;,评价:,患者生活仍不能自理,2021/1/12,34,九、自理能力缺陷目标:患者生活可自理2021/1/1234,十、知识缺乏,目标:,患者及家属对相关知识了解,1.向患者及家属讲解脑出血的病因、诱因、发病机制等,讲解治疗方案;,2.加强康复锻炼的指导;,3.指导用药相关知识,讲解药物作用及副作用;,4.向患者家属及讲解疾病的饮食以及生活注意事项等。,评价:,患者及家属对疾病相关知识、用药等基本了解,2021/1/12,35,十、知识缺乏目标:患者及家属对相关知识了解2021/1/12,十一、有受伤的危险,目标:,患者无受伤,1.,绝对卧床休息,专人陪护,加床栏以免坠床;,2.定时巡视,及时满足患者需求,避免一切危险因素;,3.予肢体按摩,功能锻炼,促进肌力恢复;,4,.妥善固定尿管,防止脱落;,5.,患者烦躁时使用保护性约束;,6.指导家属禁用热水袋,防止烫伤。,评价:,患者未受伤,2021/1/12,36,十一、有受伤的危险目标:患者无受伤2021/1/1236,十二、,潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害,目标:,无各种并发症发生,1.遵医嘱应用奥美拉唑护胃,应用氯化钾补充电解质;,2.避免进食辛辣刺激饮食;,3.按时按量应用脱水剂,勿过量,及时更改医嘱;,4.定期复查大便隐血和肝肾功能情况。,评价:,未发生各种并发症,2021/1/12,37,十二、潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害目标:无各种并发症,健康教育,入院宣教,住院期间宣教,出院宣教,2021/1/12,38,健康教育入院宣教住院期间宣教出院宣教2021/1/1238,入院宣教,1.,热情接待患者,讲解,病区的环境和规章制度,,减轻患者的陌生感。介绍床位医生及责任护士;,2.讲解,疾病相关知识,,予病因、发病机制、治疗护理方案的宣教;,3.加强,安全宣教,,避免跌倒坠床、烫伤、被盗等。,。,2021/1/12,39,入院宣教1.热情接待患者,讲解病区的环境和规章制度,减轻患者,住院期间宣教,1,、,用药指导,:讲解药物的作用、副作用及用药注意事项;,2,、,饮食宣教,:鼻饲期间介绍鼻饲食物的种类和注意事项;,3,、,检查宣教,:对各项检查的注意事项、如何配合等给予宣教;,4,、告知病人异常检查和化验项目。,2021/1/12,40,住院期间宣教1、用药指导:讲解药物的作用、副作用及用药注意事,出院宣教,1.,饮食指导:,低盐低脂饮食,避免食用动物内脏、动物油类,食盐每日不超过6g,多吃蔬菜水果,多饮水;,2.,功能锻炼:,先在床上进行被动和主动锻炼,循序渐进,不可操之过急;,3.,用药指导:,根据出院小结正确用药,不可擅自停药或减量,注意有无副作用,用后复查;,4.,避免诱因:,保持情绪稳定、大便通畅,避免过度劳累,维持血压平稳;,5.,血压监测:,指导患者定期监测血压。,2021/1/12,41,出院宣教1.饮食指导:低盐低脂饮食,避免食用动物内脏、动物油,谢谢,2021/1/12,42,谢谢2021/1/1242,谢谢,谢谢,43,
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