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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理版课件,*,斜视检查与手术方案的选择,沈 勤,1,整理版课件,斜视检查与手术方案的选择1整理版课件,术前检查,斜视手术的最终目的:,恢复双眼视和美容,病史,发病时间:,先天性麻斜及非调节性斜视1岁以内发病,获双眼视可能少;调节性斜视3岁后发病,双眼视已基本建立,预后较好。,外伤史:,闭合颅脑外伤,大脑前髓帆处受损,导致双上斜肌麻痹,旋转复视,下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。,治疗史:,戴镜(调节性内斜)、手术,家族史:,间外、眼外肌广泛纤维化,2,整理版课件,术前检查2整理版课件,术前检查,感觉功能,运动功能,3,整理版课件,术前检查感觉功能3整理版课件,术前检查,感觉功能,:,视力,(眼球震颤、L型挡板、头位 ),屈光,(6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光,内斜全矫。高度远视因眼球小,手术量略保守,高度近视相反),双眼视觉状态,网膜对应,融合范围,立体视觉,有无抑制,4,整理版课件,术前检查感觉功能:4整理版课件,术前检查,网膜对应,正常视网膜对应术后获得双眼视机会多,异常视网膜对应术后获得双眼视机会少,手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15,。,手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。,检查方法:同视机级画片、线状镜、后像法,先内主张早期手术,使其在5岁前有机会发展双眼视。,5,整理版课件,术前检查网膜对应5整理版课件,术前检查,融合范围,检查方法:,同视机级画片(-4,。,+30,。,=34,。,),融合范围大,恢复双眼视的机会大;融合范围小或无,可能会发生融和无力性复视,但很少发生。,6,整理版课件,术前检查融合范围6整理版课件,术前检查,立体视觉,检查方法:,同视机级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图(40 60秒弧,),Titmus立体图:,采用偏振光眼镜和图形,使两只眼分离,分别注视两个具有水平视差的图形,具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转,原来的交叉视差变为非交叉视差,突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度,无立体感。存在单眼线索,辨别假阳性。,7,整理版课件,术前检查立体视觉7整理版课件,术前检查,有无抑制,有抑制时表现为:,显斜不复视,无生理复视,障碍阅读不通过,Worth四点灯仅见二红点或三绿点,线状镜,同视机,8,整理版课件,术前检查有无抑制8整理版课件,术前检查,运动功能:,单眼运动,(内、外、上、下),双眼运动,(辐辏、分开,集合近点10CM辐辏功能不足,诊断眼位、配偶肌),斜视角测定,(,两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏),牵拉试验,有无眼震,有无分离运动,9,整理版课件,术前检查运动功能:9整理版课件,术前检查,斜视角测定,Kappa角:,视轴和眼球的光轴(垂直于瞳孔中心的直线)之间的夹角。大于,10,o,有临床意义。,如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧,称为阳性或正Kappa角,外观好象外斜视。见于高度远视。,如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧,称为阴性或负Kappa角,外观好象内斜视。见于轴性高度近视。,遮盖法、同视机Kappa角画片,10,整理版课件,术前检查斜视角测定10整理版课件,术前检查,斜视角测定,三棱镜法,口诀:三棱镜尖端指向眼位方向,Maddox杆法,口诀:外斜像交叉,内斜像同侧,线低眼位高,线高眼位低。(即眼位与物像是相反的),11,整理版课件,术前检查斜视角测定11整理版课件,术前检查,同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏,1、性质:水平或垂直?,2、哪个方向分离最大?,3、周边物像是哪个眼?,12,整理版课件,术前检查同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏12,术前检查,牵拉试验,(主动、被动、麻痹、限制),有无眼震,(特发性、代偿头位、隐性、显性),有无分离运动(,不遵守Hering法则、DVD、DHD),13,整理版课件,术前检查13整理版课件,术前检查,术者对从病人获取的以上资料认真分析,不仅要有彻底的了解,而且要有充分的理解。,14,整理版课件,术前检查术者对从病人获取的以上资料认真分析,不仅要有彻底的了,术前检查,结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断,提出恰当的治疗方案:,保守治疗/手术治疗?,何时手术?,手术眼?,手术肌肉?,术式?,手术量?,15,整理版课件,术前检查结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断,提出,手术目标,恢复双眼视觉,美容,16,整理版课件,手术目标恢复双眼视觉 16整理版课件,一、手术起点,水平斜视15,,垂直斜视10,为手术起点,垂直斜视看远,内转有一定程度限制,应首选内直肌复位,若继发外斜视看远看近,则应首选外直肌后徙,22,整理版课件,二、再次手术对于术后继发性斜视的再次手术:22整理版课件,二、再次手术,外斜视术后继发性内斜视,看远看近,且外转有某种程度限制,应首选外直肌复位,看近看远,则应选择内直肌后徙术,继发性斜视,远近斜视角相同者,均首选原后徙的直肌复位术,23,整理版课件,二、再次手术外斜视术后继发性内斜视23整理版课件,二、再次手术,再次手术的时机,欠矫,(术后2-6周),过矫,(术后3-6个月),24,整理版课件,二、再次手术再次手术的时机24整理版课件,三、对称手术,选择对称性手术的情况:,分开过强型和基本型的间歇性外斜视,斜视角40,高AC/A比率内斜视,斜视角不超过40,超过40,,而小于60,者适于单眼一退一截手术;超过80,者需做三条肌肉。此时,则无法安排对称性手术,25,整理版课件,三、对称手术选择对称性手术的情况:25整理版课件,三、对称手术,集合不足型外斜视,选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫,而视远明显过矫正,视远复视干扰,视近外斜视30,40,,视远只有15,20,,应考虑双内直肌缩短术,26,整理版课件,三、对称手术集合不足型外斜视,选择双眼外直肌后徙导致术后,三、对称手术,有些病人,术前存在非共同性,安排对称性手术,意味着术后继续保留非共同性。而此类病人,可以通过非对称性手术,使术后达到或接近对称,眼球运动协调。例如:术前检查: 左转15,O,正前方 右转15,O,-20,-30,-45,可行非对称手术, 达到对称之目的,单眼视力差者,更提倡只在患眼手术,27,整理版课件,三、对称手术有些病人,术前存在非共同性,安排对称性手术,意味,四、超常量手术,直肌常规后徙手术量最大安全量为:内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米,外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术,“功能性赤道”,28,整理版课件,四、超常量手术直肌常规后徙手术量最大安全量为:内直,选择超常量后徙术,内直肌:,von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米,(继发外斜、Jensen 连接术),29,整理版课件,选择超常量后徙术内直肌:29整理版课件,选择超常量后徙术,下直肌:,一般情况,下直肌后徙不超过5毫米,(睑裂改变),30,整理版课件,选择超常量后徙术下直肌:30整理版课件,选择超常量后徙术,上直肌,对DVD病人,后徙起点应为7毫米,甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视,上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时,上直肌方向会出现运动落后。,31,整理版课件,选择超常量后徙术上直肌31整理版课件,选择超常量后徙术,外直肌,超常量后徙对40,的间歇性外斜视,特别是分开过强型者,收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。,32,整理版课件,选择超常量后徙术外直肌32整理版课件,选择超常量后徙术,对单眼视力差,大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者,外直肌超常量后徙加内直肌缩短可以收到良好的效果。,对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米,使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。,33,整理版课件,选择超常量后徙术对单眼视力差,大斜视角的外斜病人要求手术只在,外直肌超常量后徙手术面临的问题,术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者,双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫,有屈光调节因素的间歇性外斜视,超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,34,整理版课件,外直肌超常量后徙手术面临的问题术前检查向两侧注视斜视角,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致,双眼内直肌的手术效果,视近比视远多10,左右,双眼外直肌的手术效果,视远比视近多10,左右,无论是减弱术还是加强术都符合此规律。,35,整理版课件,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致双眼内直肌的手,六、间歇性外斜视术前训练,研究表明,术前做集合训练者,术后容易过矫正。,(停止训练至少一个月),36,整理版课件,六、间歇性外斜视术前训练研究表明,术前做集合训练者,术,七、调节性斜视的手术,完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗,(散瞳验光、视力、眼位),部分调节性内斜视,(手术),37,整理版课件,七、调节性斜视的手术完全性屈光性调节性内斜视不能手术,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理,异常视网膜对应,无融合能力,以水平斜视为主,垂直斜视度较小,可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视,正常视网膜对应,有融合能力,垂直斜视需手术或用三棱镜处理,没有潜在的双眼视功能,但是存在下斜肌亢进,应在水平斜视矫正术中,先做下斜肌减弱,再做水平肌肉,38,整理版课件,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理异常视网膜对应,无融合,九、关于术后近期过矫的理解,成人间歇性外斜视,手术设计应保守一些,术后近期正位或欠矫5,10,为好,儿童间歇性外斜视,知觉性外斜视,手术设计量应为术后近期过矫10,左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位。,(内眦赘皮),39,整理版课件,九、关于术后近期过矫的理解成人间歇性外斜视,手术设计,十、关于垂直斜视手术设计原则,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征,尽早手术,后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征,病因清楚,病情稳定6个月,手术,40,整理版课件,十、关于垂直斜视手术设计原则先天性垂直麻痹性斜视 代偿,十、关于垂直斜视手术设计原则,术前必要检查:,三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查,分析非共同性,找出主要矛盾,牵拉试验,41,整理版课件,十、关于垂直斜视手术设计原则术前必要检查:41整理版课件,手术肌肉选择的一般原则,加强受累肌,减弱配偶肌,减弱拮抗肌,加强间接拮抗肌,即配偶肌的拮抗肌,42,整理版课件,手术肌肉选择的一般原则加强受累肌42整理版课件,保护主要视野,主要视野: 即功能视野,眼球运动15,O,以内的视野。主要视野的另一层含义,系指前方及前下方视野。,上斜肌不全麻痹手术选择,同眼下斜肌减弱(,减弱拮抗肌),同眼上斜肌加强(,加强受累肌),对眼下直肌减弱(,减弱配偶肌),同眼上直肌减弱?(,加强间接拮抗肌,即配偶肌的拮抗肌),43,整理版课件,保护主要视野主要视野: 即功能视野,眼球运动15O以内的视,保护主要视野,旋转斜视手术选择,Harada-Ito手术,(闭合颅脑外伤,大脑前髓帆处受损,导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋转作用,后半部分垂直作用),44,整理版课件,保护主要视野旋转斜视手术选择44整理版课件,手术分期进行,由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹,为了恢复主要视野的功能,手术要从肌肉运动功能平衡考虑,分期进行。宁欠勿过。,45,整理版课件,手术分期进行由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹,十一、关于上斜肌减弱术,适应证:任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进,禁忌证:有双眼视功能,甚至有正常立体视者禁忌,46,整理版课件,十一、关于上斜肌减弱术适应证:任何明显的继发性或原发性上,十一、关于上斜肌减弱术,上斜肌亢进达到或超过+者,均可选择上斜肌断腱术,正常视网膜对应,主觉检查(用双马氏杆和同视机检查)和客观检查(眼底摄影)均能证实有内旋偏斜者,也可选择上斜肌减弱术(in10),47,整理版课件,十一、关于上斜肌减弱术上斜肌亢进达到或超过+者,均可选择上,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平斜视A.V征,是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性,(向上方25注视与向下方25注视时的水平斜视度的差异至少为10,- A征,15,- V 征),48,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理水平斜视A.V征,是,十二、关于水平斜视A.V征的处理,斜肌学说,:,V征:一定要做双下斜肌减弱术,而不能用水平肌肉移位代替,49,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理斜肌学说: 49整理,十二、关于水平斜视A.V征的处理,A征,:,以下两种情况可用水平肌肉移位代替,上斜肌亢进程度轻者,,双眼视功能好,又未能查到内旋者,上斜肌明显亢进者,行双侧上斜肌减弱术,50,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理A征:50整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平肌学说:,单纯外直肌后徙,肌肉移位:内直肌向尖端移位,外直肌向开口移位,混合学说:,手术方法以处理斜肌为主,51,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理水平肌学说:51整理版课件,谢 谢,52,整理版课件,谢 谢52整理版课件,感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络,,如有侵权请及时联系我们删除,谢谢配合!,53,感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络,53,感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络,,如有侵权请及时联系我们删除,谢谢配合!,感谢亲观看此幻灯片,此课件部分内容来源于网络,,
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