斜视检查与手术方案的选择 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理版课件,*,斜视检查与手术方案的选择,沈 勤,1,整理版课件,斜视检查与手术方案的选择1整理版课件,术前检查,斜视手术的最终目的：,恢复双眼视和美容,病史,发病时间：,先天性麻斜及非调节性斜视1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。,外伤史：,闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。,治疗史：,戴镜（调节性内斜）、手术,家族史：,间外、眼外肌广泛纤维化,2,整理版课件,术前检查2整理版课件,术前检查,感觉功能,运动功能,3,整理版课件,术前检查感觉功能3整理版课件,术前检查,感觉功能,：,视力,（眼球震颤、L型挡板、头位 ）,屈光,（6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）,双眼视觉状态,网膜对应,融合范围,立体视觉,有无抑制,4,整理版课件,术前检查感觉功能：4整理版课件,术前检查,网膜对应,正常视网膜对应术后获得双眼视机会多,异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15,。,手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。,检查方法：同视机级画片、线状镜、后像法,先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。,5,整理版课件,术前检查网膜对应5整理版课件,术前检查,融合范围,检查方法：,同视机级画片（-4,。,+30,。,=34,。,）,融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。,6,整理版课件,术前检查融合范围6整理版课件,术前检查,立体视觉,检查方法：,同视机级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40 60秒弧,),Titmus立体图：,采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。,7,整理版课件,术前检查立体视觉7整理版课件,术前检查,有无抑制,有抑制时表现为：,显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机,8,整理版课件,术前检查有无抑制8整理版课件,术前检查,运动功能：,单眼运动,（内、外、上、下）,双眼运动,（辐辏、分开，集合近点10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌）,斜视角测定,（,两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏）,牵拉试验,有无眼震,有无分离运动,9,整理版课件,术前检查运动功能：9整理版课件,术前检查,斜视角测定,Kappa角：,视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于,10,o,有临床意义。,如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。,如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。,遮盖法、同视机Kappa角画片,10,整理版课件,术前检查斜视角测定10整理版课件,术前检查,斜视角测定,三棱镜法,口诀：三棱镜尖端指向眼位方向,Maddox杆法,口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线高眼位低。（即眼位与物像是相反的）,11,整理版课件,术前检查斜视角测定11整理版课件,术前检查,同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏,1、性质：水平或垂直？,2、哪个方向分离最大？,3、周边物像是哪个眼？,12,整理版课件,术前检查同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏12,术前检查,牵拉试验,（主动、被动、麻痹、限制）,有无眼震,（特发性、代偿头位、隐性、显性）,有无分离运动（,不遵守Hering法则、DVD、DHD）,13,整理版课件,术前检查13整理版课件,术前检查,术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。,14,整理版课件,术前检查术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了,术前检查,结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：,保守治疗/手术治疗？,何时手术？,手术眼？,手术肌肉？,术式？,手术量？,15,整理版课件,术前检查结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出,手术目标,恢复双眼视觉,美容,16,整理版课件,手术目标恢复双眼视觉 16整理版课件,一、手术起点,水平斜视15,，垂直斜视10,为手术起点,垂直斜视看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位,若继发外斜视看远看近，则应首选外直肌后徙,22,整理版课件,二、再次手术对于术后继发性斜视的再次手术：22整理版课件,二、再次手术,外斜视术后继发性内斜视,看远看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位,看近看远，则应选择内直肌后徙术,继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术,23,整理版课件,二、再次手术外斜视术后继发性内斜视23整理版课件,二、再次手术,再次手术的时机,欠矫,（术后2-6周）,过矫,（术后3-6个月）,24,整理版课件,二、再次手术再次手术的时机24整理版课件,三、对称手术,选择对称性手术的情况：,分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角40,高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40,超过40,，而小于60,者适于单眼一退一截手术；超过80,者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术,25,整理版课件,三、对称手术选择对称性手术的情况：25整理版课件,三、对称手术,集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰,视近外斜视30,40,，视远只有15,20,，应考虑双内直肌缩短术,26,整理版课件,三、对称手术集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后,三、对称手术,有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查： 左转15,O,正前方 右转15,O,-20,-30,-45,可行非对称手术, 达到对称之目的,单眼视力差者,更提倡只在患眼手术,27,整理版课件,三、对称手术有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味,四、超常量手术,直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术,“功能性赤道”,28,整理版课件,四、超常量手术直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直,选择超常量后徙术,内直肌：,von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米,（继发外斜、Jensen 连接术）,29,整理版课件,选择超常量后徙术内直肌：29整理版课件,选择超常量后徙术,下直肌：,一般情况,下直肌后徙不超过5毫米,（睑裂改变）,30,整理版课件,选择超常量后徙术下直肌：30整理版课件,选择超常量后徙术,上直肌,对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后。,31,整理版课件,选择超常量后徙术上直肌31整理版课件,选择超常量后徙术,外直肌,超常量后徙对40,的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。,32,整理版课件,选择超常量后徙术外直肌32整理版课件,选择超常量后徙术,对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌缩短可以收到良好的效果。,对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。,33,整理版课件,选择超常量后徙术对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在,外直肌超常量后徙手术面临的问题,术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫,有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,34,整理版课件,外直肌超常量后徙手术面临的问题术前检查向两侧注视斜视角,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致,双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10,左右,双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10,左右,无论是减弱术还是加强术都符合此规律。,35,整理版课件,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致双眼内直肌的手,六、间歇性外斜视术前训练,研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。,（停止训练至少一个月）,36,整理版课件,六、间歇性外斜视术前训练研究表明，术前做集合训练者，术,七、调节性斜视的手术,完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗,（散瞳验光、视力、眼位）,部分调节性内斜视,（手术）,37,整理版课件,七、调节性斜视的手术完全性屈光性调节性内斜视不能手术,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理,异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视,正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理,没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉,38,整理版课件,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理异常视网膜对应，无融合,九、关于术后近期过矫的理解,成人间歇性外斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫5,10,为好,儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手术设计量应为术后近期过矫10,左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位。,（内眦赘皮）,39,整理版课件,九、关于术后近期过矫的理解成人间歇性外斜视，手术设计,十、关于垂直斜视手术设计原则,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征,尽早手术,后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征,病因清楚，病情稳定6个月,手术,40,整理版课件,十、关于垂直斜视手术设计原则先天性垂直麻痹性斜视 代偿,十、关于垂直斜视手术设计原则,术前必要检查：,三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查,分析非共同性，找出主要矛盾,牵拉试验,41,整理版课件,十、关于垂直斜视手术设计原则术前必要检查：41整理版课件,手术肌肉选择的一般原则,加强受累肌,减弱配偶肌,减弱拮抗肌,加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,42,整理版课件,手术肌肉选择的一般原则加强受累肌42整理版课件,保护主要视野,主要视野: 即功能视野，眼球运动15,O,以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。,上斜肌不全麻痹手术选择,同眼下斜肌减弱（,减弱拮抗肌）,同眼上斜肌加强（,加强受累肌）,对眼下直肌减弱（,减弱配偶肌）,同眼上直肌减弱？（,加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌）,43,整理版课件,保护主要视野主要视野: 即功能视野，眼球运动15O以内的视,保护主要视野,旋转斜视手术选择,Harada-Ito手术,（闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋转作用，后半部分垂直作用）,44,整理版课件,保护主要视野旋转斜视手术选择44整理版课件,手术分期进行,由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。宁欠勿过。,45,整理版课件,手术分期进行由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹,十一、关于上斜肌减弱术,适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进,禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌,46,整理版课件,十一、关于上斜肌减弱术适应证：任何明显的继发性或原发性上,十一、关于上斜肌减弱术,上斜肌亢进达到或超过+者，均可选择上斜肌断腱术,正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术（in10),47,整理版课件,十一、关于上斜肌减弱术上斜肌亢进达到或超过+者，均可选择上,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性,(向上方25注视与向下方25注视时的水平斜视度的差异至少为10,- A征，15,- V 征）,48,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理水平斜视A.V征，是,十二、关于水平斜视A.V征的处理,斜肌学说,：,V征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替,49,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理斜肌学说： 49整理,十二、关于水平斜视A.V征的处理,A征,：,以下两种情况可用水平肌肉移位代替,上斜肌亢进程度轻者，,双眼视功能好，又未能查到内旋者,上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术,50,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理A征：50整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平肌学说：,单纯外直肌后徙,肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位,混合学说：,手术方法以处理斜肌为主,51,整理版课件,十二、关于水平斜视A.V征的处理水平肌学说：51整理版课件,谢 谢,52,整理版课件,谢 谢52整理版课件,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,53,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，53,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,