骨科病人术后护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,骨科常规术后护理,常见疾病手术后的并发症,常见疾病手术后的护理,内容,骨科病人术后护理,骨科病人术后护理,手术后护理,一般情况的观察,面色,表情,尿量,生命体征等,手术后护理 一般情况的观察,手术后护理,患肢血液循环,上肢,-,触摸桡动脉和尺动脉,下肢,-,触摸足背动脉,感觉、运动、皮温、血运,手术后护理 患肢血液循环,引起患肢血运障碍的原因,绷带或石膏等包扎过紧,持续增长的炎性水肿，包括原发创伤的炎性水肿及感染性水肿,由手术引起的血管的损伤，包括出血、血栓形成、吻接不佳等,引起患肢血运障碍的原因 绷带或石膏等包扎过紧,肢体血运障碍的临床表现,术后发生进行性剧痛,表面皮肤红肿，局部温度升高，有严重压痛，张力增高,患处肌无力并麻木，移动牵拉这些肌肉有剧痛,局部神经因缺血有感觉异常或感觉消失,早期发现早期处理,肢体血运障碍的临床表现术后发生进行性剧痛,伤口出,、,渗血情况,观察血迹是否扩大,-,了解出血情况,对截肢病人，为预防动脉缝线脱落，需在床旁准备止血带，以备急用,感染存在,-,应及时拆除缝线打开伤口排出脓液，或局部注入抗生素,伤口出、渗血情况,周围神经损伤原因,术中牵拉,手术创伤,组织水肿压迫,周围神经损伤原因术中牵拉,神经损伤的表现,腓总神经损伤,足下垂,桡神经损伤,垂腕，垂指畸形,神经损伤的表现腓总神经损伤足下垂,肢体抬高,目的,-,利于静脉血回流，加速消肿，促进切口愈合,原则,-,是将患部抬至心脏水平以上，且患肢远端高于近端,用具,-,支架、枕头、砂袋等,肢体抬高 目的-利于静脉血回流，加速消肿，促进切口愈合,术后常见并发症,褥疮,坠积性肺炎及尿路感染,下肢深静脉血栓,术后常见并发症褥疮,褥疮,好发部位,好发人群,-,手术后；石膏固定术后、截瘫病人、年老体弱的病人等，,预防褥疮方法,-,勤翻身、气垫床、保持床单位的平整干燥,褥疮好发部位,骨科病人术后护理课件,坠积性肺炎及尿路感染,定期翻身，协助四肢活动,加强深呼吸及咳嗽、咳痰等锻炼,必要时给予雾化吸入预防肺部感染,留置导尿管的病人，要用,1,新洁而灭行会阴擦洗或定时用无菌生理盐水行膀胱冲洗。,坠积性肺炎及尿路感染定期翻身，协助四肢活动,下肢深静脉血栓形成原因,手术中体位,长期卧床,活动少,下肢血液回流不畅,加上失水,血液浓缩，可并发下肢静脉栓塞及血栓性静脉炎,下肢深静脉血栓形成原因手术中体位,下肢深静脉血栓预防措施,术后抬高下肢,15,30,度，鼓励做踝关节背屈运动,给予气压式血液循环驱动器促进下肢静脉回流,注射抗凝药物,有石膏托固定者，鼓励做固定范围以内的肌肉收缩活动和固定范围以外的关节屈伸活动,对瘫痪患肢，应由医护人员做被动活动和按摩,下肢深静脉血栓预防措施术后抬高下肢15 30度，鼓励做踝关,下肢深静脉血栓形成,必须抬高患肢,制动,溶栓治疗,禁止按摩患肢,以防引起血栓脱落,下肢深静脉血栓形成必须抬高患肢,骨科病人术后护理课件,骨科病人术后护理课件,骨科病人术后护理课件,人工全髋关节置换术后护理,人工全髋关节置换术后护理,人工髋关节置换术,(,Total Hip Replacement THR),人工髋关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术,人工髋关节置换术(Total Hip Replacemen,常 见 并 发 症,神经损伤,(Nerve Injury),血肿,(Hemotoma),出血,(Hemorrhage),疼痛,(Pain),脱位,(Dislocation),深静脉血栓,(Deep Vein Thrombosis),感染,(Infection),常 见 并 发 症神经损伤 (Nerve Injur,神 经 损 伤,（,Nerve Injury),坐骨神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在,0.5,-2.0,神 经 损 伤 （Nerve Injury)坐骨神经,坐骨神经,是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。管理下肢的感觉和运动 。,坐骨神经由腓总神经和胫神经组成,坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并,神经损伤的护理,观察患肢感觉及运动,避免牵引过紧，腓骨小头受压,保持患肢功能位,对于镇痛病人应重视，以免延误诊断,神经损伤的护理 观察患肢感觉及运动,保持患肢功能位,保持患肢功能位,骨科病人术后护理课件,牵引常见并发症,皮肤水疱,血管和神经损伤,足下垂,肌肉萎缩,牵引常见并发症皮肤水疱,血 肿,(Hematoma,),血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后,48-72h,内，髋关节活动较多的病人,血 肿 (Hematoma) 血肿可造,血肿的护理,术前向病人介绍应停用阿司匹林等药物,观察引流管的情况,一旦血肿出现，及时通知医生,遵医嘱给予抗炎治疗,血肿的护理术前向病人介绍应停用阿司匹林等药物,出 血,(Hemorrhage),人工髋关节置换术中出,400ml-800ml,左右，大部分依靠自体血,回输,和输入异体血就能安全渡过围手术期。,出 血 (Hemorrhage) 人工髋关节置换,出血的护理,术前评估,密切观察生命体征变化,密切观察引流量,出血的护理术前评估,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,疼 痛 疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外,疼痛的护理,术后镇痛的应用,。,评估疼痛的性质,。,对于术后,1-2d,内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂,疼痛的护理 术后镇痛的应用。 评估疼痛的性质。对于术后1-2,脱 位,术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一。此并发症发生率为,0.5,-3,。北京地区,9,个医院，在,145,个,THR,后，有,9,个髋脱位,占,6.3,。,脱 位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之,脱位的护理,避免过度的内收屈髋，保持患肢,外展中立位,观察双下肢是否等长,指导病人正确翻身,指导病人正确取物,指导病人自助下床,脱位的护理 避免过度的内收屈髋，保持患肢 观察双下,翻身方法,向患侧翻身,-,伸直患侧髋关节，保持旋转中立位，身后垫软枕,向健侧翻身,-,健腿在下略弯曲，伸直术侧髋关节，两腿间垫软枕，防止关节脱位,侧卧时不穿矫正鞋,翻身方法向患侧翻身-伸直患侧髋关节，保持旋转中立位，身后,患肢保持外展中立位,患肢保持外展中立位,正确向健侧翻身法（,1,）,健侧,正确向健侧翻身法（1）健侧,患,侧,正确向健侧翻身法（,2,）,患正确向健侧翻身法（2）,患,侧,正确取物法,患正确取物法,患 侧,自助下床方法,患 侧自助下床方法,感 染,术后感染是,THR,术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致,THR,术彻底失败。,感 染 术后感染是THR术后最严重的并发症，后果是灾,感染的护理,感染灶的控制,提高机体抵抗力,引流量,200ml,及时更换负压吸引器，50,ml,拔管,预防,常见,泌尿系统感染,避免发生血肿、褥疮、肺部感染等,感染的护理感染灶的控制,术后护理,生命体征的观察,患肢位置,外展中立位，穿矫正鞋,患肢观察,-,肿胀，足背动脉,伤口观察,-,渗血，血肿,管路护理,-,通畅，颜色，性状，量,术后护理生命体征的观察,人工全膝关节置换术后护理,人工全膝关节置换术后护理,护理术后,生命体征的观察,各种管路的护理,疼痛的护理,患肢伤口的护理,抬高患肢,观察患肢活动,护理术后生命体征的观察,护理术后,感染的护理,泌尿系肺部伤口感染,出血的护理,DVT,预防,护理术后感染的护理泌尿系肺部伤口感染,功能训练,术后第,1,天,踝关节的背屈运动,术后第,2,天,CPM,训练,功能训练,腰椎术后护理,腰椎术后护理,腰椎间盘突出症,（,PID,）,是由于椎间盘退形性变，髓核破裂突出，压迫神经根或马尾神经而引起的一种临床表现。,腰椎间盘突出症（PID）,术前,X,光片,术前X光片,术后,X,光片,术后X光片,腰椎术后护理,生命体征的监测,神经系统的观察,感觉运动皮温血运,引流液的观察,腰椎术后护理生命体征的监测,肌力分级,0,级,-,完全瘫痪，不能做任何自由无能无力,级,-,完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动,级,-,肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面,级,-,肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面,级,-,肢体能做对抗外界阻力的运动,级,-,肌力正常，行动自如,肌力分级0级- 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力,轴线位翻身,平卧改为侧卧位,病人仰卧，两臂交叉放于胸前,两名护士站在病床的同一侧,一人托住病人肩部及胸部，一人托住腰部及双膝，二人同时用力将病人抬起，移进护士,二人分别扶托病人的肩、胸、腰、髋等处， 将病人翻转成侧卧位,从肩到臀部要用枕头抵住,轴线位翻身平卧改为侧卧位,轴线位翻身,从侧卧翻成平卧位,护士二人同样站在病床一侧,先将病人背后、腿下垫的枕头移去,扶着病人的肩、胸、腰部以固定受伤的局部不动，使病人睡平,然后同样托住肩、下胸部、腰、小、双膝，将病人移到床中央,轴线位翻身从侧卧翻成平卧位,术后并发症,脑脊液漏,下肢深静脉血栓,脊髓反应性水肿,肺部感染,泌尿系感染,便秘和腹胀,应激性溃疡,褥疮,术后并发症脑脊液漏,脑脊液漏,临床表现,持续性头痛,头晕,恶心呕吐,脑脊液漏临床表现,脑脊液漏,预防措施,术中避免损伤硬脊膜,严密观察引流液量及性状,引流液多且清亮,患者自诉头晕,头疼,取头低脚高位,切口加压包扎,应用抗生素预防感染,防止增加腹压,增加脑脊液流出,脑脊液漏预防措施,颈椎术后护理,颈椎术后护理,颈椎病,CS,因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫临近组织，并引起各种症状和体征者,颈椎病 CS ,术后护理要点,轴线位翻身的技巧,预防并发症的护理,术后护理要点,骨科病人术后护理课件,术后并发症,上呼吸道阻塞,Upper airway Obstruct,颈深部血肿,Deep neck Hematoma,喉头痉挛,Laryngismus,植骨块脱落,Bone graft fall,术后并发症上呼吸道阻塞 Upper,上呼吸道阻塞,Upper airway Obstruct,观察要点,痰多，不易咳出,胸闷，憋气，呼吸费力，伤口有压迫感,颈部增粗,上呼吸道阻塞 Upper airway,上呼吸道阻塞,护理措施,保持引流通畅,雾化吸入,上呼吸道阻塞护理措施,颈深部血肿,Deep neck Hematoma,观察要点：,颈部增粗,口唇发紫,鼻翼煽动等,发音改变,呼吸困难,颈深部血肿 Deep neck Hema,颈深部血肿,护理措施,严密观察病情，呼吸紫绀情况,观察颈部是否增粗以及局部渗血情况,颈深部血肿护理措施,颈深部血肿,保持伤口引流管通畅,床旁备气管切开包,24,小时,疑有血肿时，及时通知医师救治,颈深部血肿,喉头痉挛,Laryngismus,观察要点,声音嘶哑,发音困难,约,3,5,天后自行消失,喉头痉挛 Laryngismus观,喉头痉挛,护理措施,术后避免强烈阵咳,避免刺激性的气味,喉头痉挛护理措施,植骨块脱落,Bone graft fall,观察要点,压迫食管,-,吞咽困难,压迫气管,-,呼吸困难,压迫脊髓,-,引起瘫痪,植骨块脱落 Bone graft fall,植骨块脱落,护理措施,术后用颈托固定制动,翻身时病人保持头肩部一致,指导病人术后进食,观察呼吸和吞咽的情况，以及四肢的感觉、运动情况,植骨块脱落护理措施,术后护理,术日,严密观察生命体征，呼吸、血压、脉搏，体温的变化,.,观察四肢感觉运动,.,术后禁食水,6,小时,.,保持各种引流管，尿管通畅,.,术后护理术日,术后护理,术日,去枕平卧位,6,小时,.,床旁备气管切开包、吸痰器,.,观察伤口有无渗血，颈部是否增粗有无紫绀,.,髂骨取骨处压沙袋,24,小时,.,观察说话声音有无嘶哑,喝水有无呛咳,.,术后护理术日,术后护理,术后第,1,天：,观察生命体征变化，血压、脉搏、呼吸,戴颈托协助翻身，保持头颈部平直,保持各种管道通畅,教病人练习并指，对指的锻炼,嘱病人深呼吸，保持呼吸道通畅,术后护理术后第1天：,术后护理,术后,2,3,天：,协助病人平直翻身，观察皮肤有无破溃,拔除引流管，尿管,继续前天的锻炼,可进流食，半流食,可摇床坐起,术后护理术后23天：,术后护理,术后,4,7,天：,继续抗炎药物治疗,可练习下地,继续并指，对指练习,术后护理术后47天：,谢谢,谢谢,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,骨科病人术后护理课件,