温病学第八章课件

,单击此处编辑母版标题样式,2021/3/14,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/14,*,2021/3/14,1,温病学中篇,2021/3/141温病学中篇,2021/3/14,2,第八章 风温（冬温）,定义,:,风温是由风热病邪引起的,初起以肺卫表热证为特征,继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外感热病。,2021/3/142第八章 风温（冬温） 定义:风温是由,2021/3/14,3,发病季节,:,春季、冬季,初发证候,:,发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数等为主要症状。,病位特征：,初起在表,在肺卫,;,始终以肺病变为中心。,传变特点：,初期邪在肺卫风热表证,;,中期邪入气分或逆陷心包；后期肺胃阴伤。,2021/3/143发病季节:春季、冬季,2021/3/14,4,西医参考,:,肺系急性传染病和感染性疾病,如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管炎、流行性感冒等,属于风温范围。,2021/3/144西医参考:肺系急性传染病和感染性疾病,如,2021/3/14,5,（一）病因,外因,:,风热病邪,内因,:,禀赋不足,阴分有亏,起居不慎，卫外不固，劳倦过度。异常的气候环境对人体正气的负性作用和病邪的正性作用。,（二）发病,内因外因,一、病因发病,2021/3/145 （一）病因一、病因发病,2021/3/14,6,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻结,肺有热结,肺热发疹,肺,胃,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,大肠,气,心包 （营血）,口鼻、皮毛,肺卫,风热病邪,内闭外脱,死亡,二、风温病机演变,2021/3/146邪热壅肺痰热结胸痰热阻结肺热发疹肺胃,2021/3/14,7,三、诊断,1,、诊断依据,季节,临床特点,部分病例出现热陷心包证,西医诊断为肺炎、流感等肺系急性传染病和感染性疾病者。,血常规及胸片,2021/3/147三、诊断1、诊断依据,2021/3/14,8,2,、鉴别诊断,发病季节,初起发热,临床特征,风温,冬春,表热,里传气分肺痰热为主,春温,冬春,里热为主,闭窍动风和动血,风热感冒,冬春,表热,很少里传,麻疹,冬春,表热,典型卡它症和发疹,肺痈,无季节性,表热,咳吐腥臭脓血,2021/3/1482、鉴别诊断发病季节初起发热临床特征风温,2021/3/14,9,四、辨证论治,（一）辨证要点,辨肺经证候,:,风温以手太阴肺为病变中心,初起肺卫证,;,继则肺热证,;,后期肺胃阴伤证。,肺经与相关脏腑病变,:,肺热移胃；肺热移肠；热迫大肠；肺热入营窜络。,证候传变：肺卫传肺藏、胃、肠腑；入心包；正气外脱,注意病邪兼夹：寒包火,夹湿等,2021/3/149四、辨证论治（一）辨证要点,2021/3/14,10,（二）治则治法,1,、治则,清泄肺热,2,、治法,邪在肺卫,:,辛凉轻透,邪传气分,:,清解气分,邪热壅肺：清热宣肺,阳明热盛：辛寒清气,阳明腑实：苦寒攻下,逆传心包：清心开窍,后期热衰阴伤：甘寒清养,2021/3/1410（二）治则治法1、治则2、治法,2021/3/14,11,(,三,),治疗禁忌,1,、辛温发汗。,2,、初起,不可过用寒凉。,2021/3/1411(三)治疗禁忌1、辛温发汗。,2021/3/14,12,五、常见证型诊治,（一）邪袭肺卫,（二）邪热壅肺,（三）肺热腑实,（四）肺热移肠,（五）肺热发疹,（六）热炽阳明,（七）热结肠腑,（八）胃热阴伤,（九）热入心包,（十）余邪未尽,肺胃阴伤,2021/3/1412五、常见证型诊治（一）邪袭肺卫（六）热,2021/3/14,13,（一）邪袭肺卫,【,证候与病机,】,发热,微恶风寒,头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽红或痛，舌尖边红，苔薄白，脉浮数。,2021/3/1413（一）邪袭肺卫,2021/3/14,14,病机关键,:,风热袭表,郁遏肺卫（郁）,辨证要点,:,发热,微恶风寒，口微渴，咳嗽、舌尖边红，苔薄，脉浮数。,2021/3/1414 病机关键:风热袭表,郁遏肺卫（郁）,2021/3/14,15,温邪,发热重恶寒轻,少汗,口微渴，咽痛，舌尖边红脉浮数,表郁不通,辛凉轻透（银翘散,),凉解透达，疏通腠理，调和营卫，逐邪外出,寒邪,发热重恶寒轻,无汗,口不渴，舌不红，脉浮紧浮缓,表闭,辛温发汗（麻黄汤）,开泄腠理驱邪外出,风温与伤寒初起鉴别,风温,伤寒,2021/3/1415温邪寒邪风温与伤寒初起鉴别 风,2021/3/14,16,【,治法,】,辛凉解表,宣肺泄热（透邪）。,【,方药,】,银翘散,温病条辨,桑菊饮,温病条辨,2021/3/1416【治法】辛凉解表,宣肺泄热（透邪）。,2021/3/14,17,银花一两 连翘一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱,生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱,银翘散,上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎 ，香气大出，即取服，勿过煮。肺药轻清，过煮则 味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服,;,轻者三时一服，日二服，夜一服,;,病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。今人门类间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。,2021/3/1417银花一两 连翘一两 苦桔梗六钱,2021/3/14,18,本方谨遵,内经,“,风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。,此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。,2021/3/1418 本方谨遵内经“风淫,2021/3/14,19,关于温病忌汗说,叶天士,:,“,在卫汗之可也,”,;,“,邪尚在肺,初用辛凉轻剂,挟风加入薄荷牛蒡之属，透风于热外，不与热相搏，势必孤矣,”,。,2021/3/1419关于温病忌汗说,2021/3/14,20,吴瑭,:,温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。,盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。又说,:,汗为五液之一，未始不伤阴也。,温病最善伤阴，用药又复伤阴，,岂非为贼立帜乎。,2021/3/1420 吴瑭:温病忌汗,汗之不惟不解,反生,2021/3/14,21,吴鞠通,:,“,治上焦如羽,非轻不举,”,风温在卫宜辛凉透达疏泄肺卫风热之邪。辛凉轻透之法属于汗法的范畴,与伤寒辛温解表显然有别，其用意非在发汗，而在凉解透达，疏通腠理，调和营卫，逐邪外出。即使佐以辛温之味，也是微辛而已，取其辛散之意。,2021/3/1421 吴鞠通:“治上焦如羽,非轻不举”风,2021/3/14,22,杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分,菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱,桑菊饮,水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加玄参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩。渴者加花粉。,2021/3/1422杏仁二钱 连翘一钱五分,2021/3/14,23,方剂,病机主证作用,透邪力度,组成及剂量,方解,辛凉轻剂,桑菊饮,肺气郁闭,咳重,辛凉轻透清肃肺气,轻,杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗生甘草芦根,用量小,解表力弱，力在肃肺止咳,辛凉平剂,银翘散,卫气郁闭,热重,辛透凉泄,介于二者之间,银花连翘桔梗竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜芦根薄荷,辛透凉泄，力在透邪,辛凉重剂,白虎汤,阳明经热,四大,辛透寒泄清透气分邪热,重,生石膏知母生甘草白粳米,量大,透热出表，邪重非其力不举,2021/3/1423方剂病机主证作用透邪力度组成及剂量方解,2021/3/14,24,（二） 邪热壅肺,【,证候与病机,】,身热,汗出,烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。,邪入气分,2021/3/1424（二） 邪热壅肺 邪入气分,2021/3/14,25,病机关键,:,热壅于肺,辨证要点,:,身热,咳喘气急（是邪热壅肺特有表现）,或胸痛，痰黄，或带血。,2021/3/1425 病机关键:热壅于肺,2021/3/14,26,【,治法,】,清热宣肺。,【,方药,】,麻杏石甘汤,千金苇茎汤,邪热壅肺,宣降失常咳喘气急，或胸闷胸痛,麻黄得石膏，不在发汗而在宣肺定喘，石膏得麻黄则入上焦清泄肺热，杏仁宣开肺气助麻膏之力，共凑宣透肺热之功。,2021/3/1426【治法】清热宣肺。,2021/3/14,27,（三）肺热腑实,【,证候与病机,】,痰涎壅盛,喘促不宁,潮热便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数，右寸实大。,邪入气分,2021/3/1427 （三）肺热腑实 邪入气分,2021/3/14,28,病机关键,:,脏腑同病,肺痰热壅阻,大肠腑实热结,辨证要点,:,痰、喘、潮热、便秘,2021/3/1428 病机关键: 脏腑同病,肺痰热壅阻,2021/3/14,29,【,治法,】,宣肺化痰,通腑泄热,【,方药,】,宣白承气汤,2021/3/1429【治法】宣肺化痰,通腑泄热,2021/3/14,30,（四）肺热移肠,【,证候与病机,】,身热,咳嗽,口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬痛，苔黄，脉数。,邪入气分,2021/3/1430（四）肺热移肠邪入气分,2021/3/14,31,病机关键,:,脏腑同病,肺胃郁热,迫注大肠。,辨证要点,:,身热下利，咳嗽，苔黄。（下利腹不硬痛与阳明腑实热结旁流区别,;,胸闷但舌苔干而不腻，不挟痰湿与肺胃之热挟痰湿作区别）,2021/3/1431 病机关键:脏腑同病,肺胃郁热,迫注,2021/3/14,32,【,治法,】,苦寒清热止利。,【,方药,】,葛根黄芩黄连汤加减,伤寒论,2021/3/1432【治法】苦寒清热止利。,2021/3/14,33,肺热腑实与肺热移肠比较表,病机,鉴别症状,治法,方药,肺热腑实,脏腑同病，肺痰热壅阻，大肠腑实热结,痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数,宣肺化痰，通腑泄热,宣白承气汤,肺热移肠,肺胃邪热迫注大肠脏腑同病,咳嗽与下利色黄热臭肛门灼热腹不硬痛并见，苔黄，脉数,清泄肺胃坚阴止利,葛根芩连汤,2021/3/1433肺热腑实与肺热移肠比较表病机鉴别症状治,2021/3/14,34,（五）肺热发疹,【,证候与病机,】,身热,咳嗽,胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌红，脉数。,邪入气分,2021/3/1434 （五）肺热发疹 邪入气分,2021/3/14,35,病机关键,:,气营同病,肺经郁热,波及营分内窜血络，外发肌肤。,辨证要点,:,身热，咳嗽，肌肤红疹。,2021/3/1435 病机关键:气营同病,肺经郁热,波及,2021/3/14,36,【,治法,】,宣肺泄热,凉营透疹。,【,方药,】,银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方,温病条辨,。银翘散宣肺泄热,生地、丹皮、大青叶、玄参凉营解毒,2021/3/1436 【治法】宣肺泄热,凉营透疹。,2021/3/14,37,（六）热炽阳明,【,证候与病机,】,壮热,恶热,汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。,邪入阳明,2021/3/1437 （六）热炽阳明邪入阳明,2021/3/14,38,病机关键,:,阳明经热炽盛,里热实证。,辨证要点,:,热、渴、汗、脉、面赤、苔黄。,2021/3/1438病机关键:阳明经热炽盛,里热实证。,2021/3/14,39,【,治法,】,清热保津,【,方药,】,白虎汤,伤寒论,吴鞠通,:,“,太阴温病,脉浮洪,舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之,2021/3/1439 【治法】清热保津,2021/3/14,40,【,禁忌,】,脉浮弦而细者,不可与也,;,脉沉者,不可与也,;,不渴者，不可与也；,汗不出者，不可与也。,2021/3/1440【禁忌】,2021/3/14,41,（七）热结肠腑,【,证候与病机,】,日晡潮热,时有谵语,大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。,邪入阳明,2021/3/1441 （七）热结肠腑 邪入阳明,2021/3/14,42,病机关键,:,邪热与糟粕结于肠腑。,辨证要点,:,日晡潮热,腹部胀满硬痛,便秘或热结旁流，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。,2021/3/1442 病机关键:邪热与糟粕结于肠腑。,2021/3/14,43,【,治法,】,软坚攻下泄热,【,方药,】,调胃承气汤,伤寒论,大承气汤,小承气汤，甚可加增液汤。,2021/3/1443 【治法】软坚攻下泄热,2021/3/14,44,（八）胃热阴伤,【,证候与病机,】,身热自汗,面赤,口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转测，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，苔黄而燥，脉细数。,邪入阳明,2021/3/1444 （八）胃热阴伤邪入阳明,2021/3/14,45,病机关键,:,余热未尽,肺胃阴伤。,辨证要点,:,身热,面赤，汗出，口干苔黄舌红,2021/3/1445 病机关键:余热未尽,肺胃阴伤。,2021/3/14,46,【,治法,】,清泄胃热,保护胃阴,【,方药,】,竹叶石膏汤,伤寒论,2021/3/1446【治法】清泄胃热,保护胃阴,2021/3/14,47,（九）热陷心包,【,证候与病机,】,神昏谵语,或昏愦不语,身灼热，舌蹇，肢厥，舌质鲜绛，脉细数。,热入心包,2021/3/1447 （九）热陷心包热入心包,2021/3/14,48,病机关键,:,热陷心包,闭阻机窍。,辨证要点,:,身热肢厥,神昏谵语或昏愦不语，舌绛鲜泽。,2021/3/1448 病机关键:热陷心包,闭阻机窍。,2021/3/14,49,【,治法,】,清心凉营,泄热开窍。,【,方药,】,清宫汤加安宫牛黄丸、或紫雪丹、或局方至宝丹。,清开灵注射液,(,安宫牛黄丸代用品,):,静点,30ml/,次,5,10,葡萄糖注射液或生理盐水,500ml,1,日,1,次。肌注,2,4ml/,次，,1,日,2,次,醒脑静注射液,(,安宫牛黄丸代用品,):,静脉点滴,20ml,5,葡萄糖注射液,250ml,，,1,日,1,2,次。静脉注射,6,8ml,50,葡萄糖注射液,40,60ml,，静脉推注，每日,2,3,次,;,肌注,4 ml/,次，每日,2,3,次,2021/3/1449 【治法】清心凉营,泄热开窍。,2021/3/14,50,热入心包与营热扰心比较,病机,表现,治法,方药,热陷心包,温邪由肺卫直接陷入心包，闭塞心窍,身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌纯绛鲜泽,清心开窍,清宫汤,“,三宝,”,营热扰心,温邪传入营分，营阴受损，心神被扰,身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛,清营泄热,清营汤,2021/3/1450热入心包与营热扰心比较病机表现治法方药,2021/3/14,51,三宝异同,:,三宝均可清热解毒,通络开窍,苏醒神志，止痉熄风，治疗高热神昏。但因用药不同功效略有差异。安宫牛黄丸最凉，长于清热解毒，主要用于高热昏迷,;,紫雪丹药性偏凉，长于止痉熄风，泻热通便，多用于高热惊厥,;,至宝丹长于芳香辟秽，多用于窍闭谵语。,2021/3/1451 三宝异同:,2021/3/14,52,相同,不同,服法,药物,功用,药物,功用,安宫牛黄丸,犀角 朱砂麝香 牛黄,清,热,解,毒,开,窍,止,痉,黄连 珍珠,黄芩 郁金,山栀 金箔,清心豁痰,每服一丸，每日二次，散剂每服二分至四分,每日二次,至宝丹,犀角 朱砂 麝香 牛黄,安息香 琥珀,玳瑁,开窍醒神,每服一丸，每日二次散剂每服二分至四分,每日二次,紫雪丹,犀角 朱砂,麝香,羚羊角 朴硝,寒水石 玄参,炙甘草 丁香,青木香 石膏,硝石 升麻,止痉熄风,每服五分至一钱，,每日二次至三次,2021/3/1452相同不同服法药物功用药物功用安宫牛黄丸,2021/3/14,53,竹叶心 鲜生地 连翘心 元参 犀角 石菖蒲,医案选录,陆,69,高年热病，八九日，舌燥烦渴谵语，邪 入心包络中，深怕液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸，驱热利窍。,-,叶天士,临证指南医案,2021/3/1453竹叶心 鲜生地 连翘心 元,2021/3/14,54,（十）热入心包兼阳明腑实,【,证候与病机,】,身热,神昏,舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。,热入心包,2021/3/1454 （十）热入心包兼阳明腑实热入心包,2021/3/14,55,病机关键,:,手厥阴心包与手阳明大肠同病证,热闭心包,热结大肠。,辨证要点,:,身热神昏，舌謇肢厥，便秘，腹部按之硬痛。,2021/3/1455 病机关键:手厥阴心包与手阳明大肠同,2021/3/14,56,【,治法,】,清心开窍,攻下腑实。,【,方药,】,牛黄承气汤,温病条辨,2021/3/1456【治法】清心开窍,攻下腑实。,2021/3/14,57,（十一）内闭外脱,【,证候与病机,】,身体灼热,神志昏愦,倦卧，或兼气息短促，汗多，脉散大或细数无力,;,或兼发热骤退，面色苍白，四肢逆冷，汗出淋漓，虚烦躁扰，气息短促，舌淡，脉微细欲绝。,2021/3/1457（十一）内闭外脱 【证候与病机】身体灼,2021/3/14,58,病机关键,:,内闭外脱。,辨证要点,:,身热、神昏与大汗、肢厥、脉微。,2021/3/1458 病机关键:内闭外脱。,2021/3/14,59,【,治法,】,清心开窍,益气敛阴,或清心开窍,回阳救逆。,【,方药,】,生脉散送服,“,三宝,”,或参附汤送服,“,三宝,”,2021/3/1459【治法】清心开窍,益气敛阴,2021/3/14,60,（十二）余邪未尽,肺胃阴伤,【,证候与病机,】,低热或不发热,干咳或痰少而粘,口舌干燥而渴，舌干红少苔，脉细。,2021/3/1460（十二）余邪未尽,肺胃阴伤 【证候与,2021/3/14,61,病机关键,:,风温邪气未尽,肺胃阴伤。,辨证要点,:,干咳,口干咽燥。,2021/3/1461病机关键:风温邪气未尽,肺胃阴伤。,2021/3/14,62,【,治法,】,滋养肺胃,清涤余邪。,【,方药,】,沙参麦冬汤,2021/3/1462【治法】滋养肺胃,清涤余邪。,2021/3/14,63,病案举例,陈,男,16,岁，,1974,年,3,月,24,日住院。住院号,:16439,病史,:,四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。,症状：,患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。,检查：,体温,41,，脉搏,115/,分，白细胞计数：总数,18300/mm,3,中性,91%,，淋巴,9%,。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。,2021/3/1463病案举例,2021/3/14,64,思考,:,1,、本病的中医病名。,2,、本病例的病因病机。,3,、确立治则和治法。,4,、选择处方。,2021/3/1464思考: 1、本病的中医病名。,2021/3/14,65,参考答案,:,1,、病名,:,风温,2,、病因病机：病因为风热病邪,;,病机为风热袭于肺卫,食滞中阻。,3,、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表,佐以导滞,4,、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等。,2021/3/1465参考答案:1、病名:风温2、病因病,2021/3/14,66,舌苔薄白,舌红苔黄,2021/3/1466舌苔薄白舌红苔黄,2021/3/14,67,舌黄腻,舌黄,2021/3/1467舌黄腻舌黄,2021/3/14,68,舌苔干黄,舌苔焦黑,2021/3/1468舌苔干黄舌苔焦黑,2021/3/14,69,舌苔焦黄,舌绛,2021/3/1469舌苔焦黄舌绛,2021/3/14,70,舌淡苔薄白,舌红少苔,2021/3/1470舌淡苔薄白舌红少苔,2021/3/14,71,舌干红,2021/3/1471舌干红,