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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症患者的评价和早期识别,危重疾病,因病情急危,必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。,主要依据一般状况和生命体征,采集病史和查体需要同时进行,甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确,即使病因并未完全清楚,也需要初步诊断,注意哪些生理指标是首先要被纠正的,判断出危及生命的异常情况,并给以处理为下一步检查治疗争取时间。,重症患者的评价和早期识别 危重疾病,1,怎样判断和认识危重疾病?,潜在危重病,就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据,但若不及时进行有效的干预处理,病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展,成为危重病患者,甚至危及生命。,怎样判断和认识危重疾病?潜在危重病,2,怎样判断和认识危重疾病,?,(一)从临床表现上定性判断危重症,高危病人早期筛选,从隐匿的表现中识别,(二)从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症,(三)从辅助检查中量化危重症的程度,(四)综合评分系统在危重症的应用,怎样判断和认识危重疾病?(一)从临床表现上定性判断危重症,3,(一)从临床表现上定性判断危重症,1.,一般外观(看上去“好”或“不好”),2.,生命体征(,T、P、R、BP,),3.,神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,(,C、A、U、S,),-即生命八征,(一)从临床表现上定性判断危重症1.一般外观(看上去“好”或,4,1.一般外观,一般情况,发育,营养,体位,其他,1.一般外观一般情况,5,2.生命体征,体温,是反映病情变化的,综合指标,,能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化,往往与病人的病情有直接关系,甚至可以,直接反映,病人病变的严重程度和预后。同时,体温增高可以使机体代谢率增高,氧耗增加,呼吸加深加快,易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭,因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情,了解病情的危重程度和加重的原因(如中暑),2.生命体征体温是反映病情变化的综合指标,能引起体温异常改变,6,心率,是反映心血管功能状态的最敏感指标之一,在绝大多数情况下,心率和脉率是一致的,在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外,其在原基础水平上,逐渐增快,,可能提示存在,循环血量,不足。一般心率加快发生在,血压未降低之前,,且早于中心静脉压(CVP)的变化。因此,有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况,比各自单独考虑更有临床意义。,心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一,在绝大多数情况下,7,急腹症的诊断原则和要求: “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”(定位、定性、定因诊断),普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床,并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助,但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,(2)急性胆囊炎 病史: a .,(四)综合评分系统在危重症的应用,辅助检查: a.,脉搏血氧饱和度和动脉血气分析,神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜(C、A、U、S),(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。,*以分类法和排除法为出发点;,*首先警惕排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转,心梗,酮症酸中毒等);,按学科分类(四类): 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,实验室:血RT(-), 尿RT RBC(+-+);,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而应 立足于病史和体格检查。,就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据,但若不及时进行有效的干预处理,病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展,成为危重病患者,甚至危及生命。,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,(2)急性胆囊炎 病史: a .,黄疸,辅助检查: a.,体检: a.,有时可触及肿大胆囊;,呼吸异常,的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍,多表现为,呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。,病人呼吸频率异常减慢(24次min),均是疾病引起的具体病理生理改变(如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等)。,呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助(,如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、,吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等),。,呼吸频率:,正常成人10-18bpm,急腹症的诊断原则和要求: “稳、准、快”贯穿整个,8,血压,动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一,它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一,危重病人本身就可能引起血压变化,病情变化时血压的波动可能更加明显,这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现,轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭,如脑和肾脏等;重者能直接导致病人死亡。,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一,它反映了,9,神志,:正常神志清楚、对答如流,,采用,格拉斯哥评分, 9分;,如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;,各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。,神志:正常神志清楚、对答如流,,10,瞳孔,:正常直径,3_5,毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;,瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。,尿量(,U,),正常 ,30ml/h,;如果小于,25ml/h,称为尿少、小于,5ml/h,称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,瞳孔:正常直径 3_5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏,11,皮肤黏膜(,S,),皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性,黄疸,所致;,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了,DIC,(全身弥漫性血管内凝血)。,皮肤黏膜(S),12,辅助检查,脉搏血氧饱和度和动脉血气分析,乳酸监测,床旁X线及超声检查,血液分析(常规、生化、凝血机制等),辅助检查脉搏血氧饱和度和动脉血气分析,13,改良早期预警评分,(,4-8-9,),项目,0,分,1,分,2,分,3,分,收缩压,mmHg,101-199,81-100,200,或,71-80,70,心率,bpm,51-100,41-50,或,101-110,40,或,111-129,130,呼吸 次,/,分,9-14,15-20,21-29,或,9,30,体温,C,35-37.4,37.5,35,或 ,38.5,意识状态,警醒,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,改良早期预警评分(4-8-9) 项目0分1分2分3分收,14,即死的指征,脉搏,(b/min),血压,(mmHg),呼吸(b/min),气道,微弱或触不到,测不到,不规则,级喉梗阻,180,双吸气,长吸气,点头样,紫绀,极烦躁,生命征异常,即死的指征脉搏血压呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不,15,急 腹 症,急 腹 症,16,急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。,概述,急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病,17,按学科分类(四类),: 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,急腹症的概念及分类,按学科分类(四类): 内科急腹症 外科急腹,18,体温的变化,往往与病人的病情有直接关系,甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。,个人史:婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛:诱因,持续时间(先腹痛还是先发热),部位,性质,治疗史,缓解或加重情况,其他伴随症状。,急腹症的诊断原则和要求: “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”(定位、定性、定因诊断),全身症状:发热、乏力、精神差。,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而应 立足于病史和体格检查。,200 或71-80,(一)从临床表现上定性判断危重症,*以分类法和排除法为出发点;,大出血:有无“休克”是判断大出血的关键指标;,同时体温增高可以使机体代谢率增高,氧耗增加,呼吸加深加快,易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭,因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情,了解病情的危重程度和加重的原因(如中暑),压痛及反跳痛(麦氏点,反麦氏点,腹部任意选取一点);,(三)从辅助检查中量化危重症的程度,辅助检查: a.,下腹部压痛或肌紧张、反跳痛;,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。,7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病(腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分)(1)胸部疾病:如:心绞痛、心梗(2)造血系统疾病:如:过敏性紫癜:皮肤型、关节型、腹型、肾型,(2)急性胆囊炎 病史: a .,适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检 查是诊断的重要依据。,(四)综合评分系统在危重症的应用,多有“胃病”史,中青年男性多见;,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;,按病变性质分类(六类),: 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 (非真性急腹症),急腹症的概念及分类,体温的变化,往往与病人的病情有直接关系,甚至可以直接反映病人,19,按引起的病变部位不同分为,(二类),: 真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起),急腹症的概念及分类,按引起的病变部位不同分为(二类): 真性腹痛(,20,按疼痛的性质和主观感觉不同分别为: 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 烧灼样痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 胀痛 钝痛(隐痛),急腹症的概念及分类,按疼痛的性质和主观感觉不同分别为: 阵发性腹痛,21,急腹症的诊断原则和要求,: “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”(定位、定性、定因诊断),急腹症的诊断方法,急腹症的诊断原则和要求: “稳、准、快,22,诊断方法及要点: 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求: 对病人热情,取得病人信任和配合; 既要针对性系统化,又要注意提问方式, 以防暗示或诱导。,急腹症的诊断方法,诊断方法及要点: 1收集病史是打开诊断门户的钥匙,23,内容,:一般项目:姓名、,性别、年龄,、籍贯、,婚姻,主诉和现病史;,既往史,;个人史:婚姻、,生育、月经史、家族史,而重点是腹痛,:诱因,持续时间(先腹痛还是先发热),部位,性质,治疗史,缓解或加重情况,其他伴随症状,。,急腹症的诊断方法,内容:一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻主诉和,24,2体格检查是诊断、思维的客观依据,腹部检查基本要求,: a. 标准腹部检查体位:仰卧,屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢,双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露,上至乳头线,下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序:“视、触、叩、听” 加上“肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断方法,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求,25,(1),视诊,腹部呼吸运动: 腹壁、皮肤:手术疤痕、静脉曲张 腹部外形: 腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型: 腹股沟、外生殖器、会阴:,急腹症的诊断方法,(1)视诊 腹部呼吸运动: 腹壁、皮肤,26,急腹症的诊断方法,(,2,),触诊,腹壁紧张度,;,压痛及反跳痛,(,麦氏点,反麦氏点,腹部任意选取一点,);,脏器触诊,:,肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺,;,腹部包块,:,正常腹部可触及的包块及异常包块,;,液波震颤,;,振水音,;,输尿管行程压痛点,急腹症的诊断方法(2)触诊,27,(,3,),叩诊,: 腹胀性质:气、液、实性 腹水:少量:移动性浊音(,1000ml,左右) 大量:蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块:,急腹症的诊断方法,(3)叩诊: 腹胀性质:气、液、实性 腹水:,28,改良早期预警评分(4-8-9),(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。,呼吸频率:正常成人10-18bpm,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;,诊断方法及要点: 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求: 对病人热情,取得病人信任和配合; 既要针对性系统化,又要注意提问方式, 以防暗示或诱导。,辅助检查: a.,(四)综合评分系统在危重症的应用,生命体征( T、P、R、BP ),而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。,突发性下腹剧痛,持续性;,突发上腹或脐周围疼痛,既而转移至 右下腹,即“转移性右下腹痛”, 占70-80%;,*多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非真性急腹症);,*首先警惕排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转,心梗,酮症酸中毒等);,胃肠道症状:可有恶心、呕吐、腹泻, c.,全身症状:畏寒、发热。,有时可触及肿大胆囊;,神志:正常神志清楚、对答如流,,按引起的病变部位不同分为(二类): 真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起),禁忌症:广泛腹腔粘连;,实验室:血RT(-), 尿RT RBC(+-+);,采用格拉斯哥评分 9分;,下腹部持续性疼痛,多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史;,体温是反映病情变化的综合指标,能引起体温异常改变的原因很多。,神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜(C、A、U、S),泌尿系症状:可有尿频、急、痛;,(3)急性胰腺炎 病史: a.,*多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非真性急腹症);,(5)“肛、殖、量、穿”检查, 对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。,怎样判断和认识危重疾病?,可有黄疸、移浊(+)。,透视、X光片:肠胀气,气液平面, 闭袢肠管影, 有助于诊断。,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而应 立足于病史和体格检查。,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;,有时可触及肿大胆囊;,右上腹压痛,Murphy sign(+),或伴有肌紧张, 压痛、反跳痛;,辅助检查: a.,血压下降是休克病人最重要的体征之一,危重病人本身就可能引起血压变化,病情变化时血压的波动可能更加明显,这些均说明连续监测血压的重要性。,上腹(胰区)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;,体检: a.,五、常见急腹症的诊断 (按病变性质分类叙述) 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史: a.,按引起的病变部位不同分为(二类): 真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起),(4),听诊,: 肠鸣音: 原则:四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准, 不少于1分钟。,急腹症的诊断方法,改良早期预警评分(4-8-9)采用格拉斯哥评分 9分;(,29,(5),“肛、殖、量、穿”,检查, 对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛:肛门指检、肛镜检查 殖:生殖及阴道检查 量:量诊,量肝、脾大小、腹围大小 穿:腹腔穿刺及灌洗术,急腹症的诊断方法,(5)“肛、殖、量、穿”检查, 对提高确诊、减少,30,诊断性腹腔穿刺及灌洗: 阳性指标: 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.110,12,/L (10,5,/mm,3,),或白细胞大于0.510,9,/L(500个/mm,3,); 淀粉酶超过100索氏单位(100,/L); 灌洗液中检出细菌者。,禁忌症:广泛腹腔粘连;妊娠;肝性脑病,腹腔明显肿块;不能配合者。,急腹症的诊断方法,诊断性腹腔穿刺及灌洗: 阳性指标: 穿刺或灌洗液是,31,3辅助检查是诊断思维的重要依据,首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而应 立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检 查是诊断的重要依据。,急腹症的诊断方法,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依,32,普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床,并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助,但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,急腹症的诊断方法,普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍,33,五、常见急腹症的诊断 (按病变性质分类叙述) 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史: a. 突发上腹或脐周围疼痛,既而转移至 右下腹,即“,转移性右下腹痛,”, 占70-80%; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐、腹泻, c. 全身症状:发热、乏力、精神差。,急腹症的诊断,五、常见急腹症的诊断 (按病变性质分类叙述),34,体检: a. 右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛; b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验:有助于诊断,但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. 器械检查:可行阑尾彩色B超或稀钡灌肠,,CT?,急腹症的诊断,体检: a. 右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛或,35,(2)急性胆囊炎 病史: a .右上腹剧痛或绞痛,持续性或阵发性加 重,常放射至右肩部(牵涉痛); b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 全身症状:畏寒、发热、但无黄疸。,急腹症的诊断,(2)急性胆囊炎 病史: a .右上腹剧痛,36,体检: a. 右上腹压痛,Murphy sign(+),或伴有肌紧张, 压痛、反跳痛; b. 有时可触及肿大胆囊;辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. B超:胆囊大,壁厚或有积脓,有助于确诊。,急腹症的诊断,体检: a. 右上腹压痛,Murphy sign(+,37,(3)急性胰腺炎 病史: a. 上腹部持续性疼痛,或伴向腰背部放射, 多有胆道病、胰腺病史,有暴饮暴食史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 全身症状:早期少,中晚期:发热、休 克。,急腹症的诊断,(3)急性胰腺炎 病史: a. 上腹部持续,38,体检: a. 上腹(胰区)压痛或伴有肌紧张、反跳痛; b. 可有黄疸、移浊(+)。辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN,血、尿淀粉酶 b. 器械检查:B超、CT:有助于确诊。,急腹症的诊断,体检: a. 上腹(胰区)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;,39,(4)急性盆腔炎(女性) 病史: a. 下腹部持续性疼痛,多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 泌尿系症状:可有尿频、急、痛; d. 全身症状:畏寒、发热。,急腹症的诊断,(4)急性盆腔炎(女性) 病史: a. 下,40,体检: a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛; b. 妇科检查:阴道分泌物多,有烧灼感, 宫颈摆痛、举痛。辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. 器械检查:妇科B超:对诊断有帮助。,急腹症的诊断,体检: a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛; b,41,2破裂或穿孔性急腹症(1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史: a. 多有“胃病”史,中青年男性多见; b. 突发上腹部剧烈疼痛,持续性,短期内 迅速扩散至全腹; c. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; d. 全身症状:早期少,后期:发热、游离 气体,有助于诊断。,急腹症的诊断,2破裂或穿孔性急腹症(1) 胃十二指肠溃疡穿孔,42,(2)异位妊娠破裂(女性) 病史: a. 停经:6周或者数月; b. 突发性下腹剧痛,持续性; c. 阴道少量流血。,急腹症的诊断,(2)异位妊娠破裂(女性) 病史: a. 停,43,上腹部持续性疼痛,或伴向腰背部放射, 多有胆道病、胰腺病史,有暴饮暴食史;,器械检查:KUB、B超、IVP,有助于诊断。,(三)从辅助检查中量化危重症的程度,(5)“肛、殖、量、穿”检查, 对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。,(2)急性胆囊炎 病史: a .,神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜(C、A、U、S),突发腰腹部剧烈绞痛,向会阴部放射伴小 便异常。,体温的变化,往往与病人的病情有直接关系,甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。,器械检查:妇科B超:对诊断有帮助。,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;,生命体征( T、P、R、BP ),3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而应 立足于病史和体格检查。,(二)从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症,3梗阻或绞窄性急腹症(1)胆道结石并感染 病史: a.,*首先警惕排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转,心梗,酮症酸中毒等);,禁忌症:广泛腹腔粘连;,检查顺序:“视、触、叩、听” 加上“肛、殖、量、穿”。,全身症状:畏寒、发热、黄疸、精神差。,实验室:血RT WBCN,血、尿淀粉酶 b.,多有“胃病”史,中青年男性多见;,右上腹压痛,Murphy sign(+),或伴有肌紧张, 压痛、反跳痛;,正常 30ml/h;,体检: a. 下腹部肌紧张,压痛、反跳痛; b. 有移动性浊音,或有休克表现,腹穿(+); c. 妇科检查:一侧附件不规则,触痛包块宫颈 举痛,后穹窿饱满和触痛。辅助检查: a. 实验室:妊娠试验(+); b. 腹腔镜检查:有助于诊断。,急腹症的诊断,上腹部持续性疼痛,或伴向腰背部放射, 多有胆道,44,3梗阻或绞窄性急腹症(1)胆道结石并感染 病史: a. 多有胆道结石病史; b. Charcot三联征:“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; d. 全身症状:畏寒、发热、黄疸、精神差。,急腹症的诊断,3梗阻或绞窄性急腹症(1)胆道结石并感染 病史:,45,体检: a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛; b. 黄疸,辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN,肝功能:异 常; b. 器械检查:B超、PTC、CT有助于诊断。,急腹症的诊断,体检: a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛; b,46,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎),特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。,(3)急性肠梗阻(特殊类型:腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等) 病史: 临床特点“,痛、呕、胀、闭,”, 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,急腹症的诊断,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床,47,体检: a. 腹胀(局限性或弥漫性),肠型,蠕动波; b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失; c. 绞窄性肠梗阻:肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查: a. 实验室:早期(-),后期:血RT WBCN, 生化异常; b. 器械检查;透视、X光片:肠胀气,气液平面, 闭袢肠管影, 有助于诊断。,急腹症的诊断,体检: a. 腹胀(局限性或弥漫性),肠型,蠕动波;,48,(4)各种原因所致的肾绞痛 病史: a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史; b. 突发腰腹部剧烈绞痛,向会阴部放射伴小 便异常。,急腹症的诊断,(4)各种原因所致的肾绞痛 病史: a. 多,49,体检: “体症不符”症状重、体征少轻, 腹部多无明显外科情况,或上、中输 尿管有压痛,或肾区叩击痛。辅助检查: a. 实验室:血RT(-), 尿RT RBC(+-+); b. 器械检查:KUB、B超、IVP,有助于诊断。,急腹症的诊断,体检: “体症不符”症状重、体征少轻,,50,5出血性急腹症(1)消化道内出血 病因很多,常见的有:食道胃底曲张静脉破裂、溃疡、胆道出血;大出血:有无“休克”是判断大出血的关键指标;小出血:5ml 大便潜血试验(+);50-70ml 出现黑便; 300ml 血胃内潴留,可出现呕吐。,急腹症的诊断,5出血性急腹症(1)消化道内出血 病因很多,,51,(,2,)腹腔内出血:,a.,腹部肿瘤自发性破裂;,b.,畸形;,c.,腹部卒中。,急腹症的诊断,(2)腹腔内出血: a. 腹部肿瘤自发性破裂;,52,6损伤性急腹症(又称腹部外伤、创伤) (1)单纯腹壁损伤 (2)内脏损伤 (3)消化道异物及损伤(容易忽视),急腹症的诊断,6损伤性急腹症(又称腹部外伤、创伤) (1)单纯腹,53,7,引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病(腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分)(,1,)胸部疾病:如:心绞痛、心梗(,2,)造血系统疾病:如:过敏性紫癜:皮肤型、关节型、腹型、肾型,急腹症的诊断,7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病(腹部以外器官病变引起,54,(,3,)代谢病:如:糖尿病酮症酸中毒(,4,)结缔组织病:如:系统性红斑狼疮(,5,)内分泌疾病:如:甲状腺功能亢进症(,6,)中毒性疾病:如:铅中毒(,7,)神经系统疾病:如:腹壁神经痛、腹型癫痫。,急腹症的诊断,(3)代谢病:如:糖尿病酮症酸中毒(4)结缔组织病:如:系,55,一点经验,: *以急腹症系统全面的总体认识为主导; *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据; *以分类法和排除法为出发点; *首先警惕排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转,,心梗,酮症酸中毒,等); *多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非真性急腹症); *充分认识,动态观察和留观随访,的重要意义,,慎用镇痛,。,急腹症的诊断,一点经验: *以急腹症系统全面的总体认识为主导; *以病,56,Thank You!,Thank You!,57,1.一般外观,一般情况,发育,营养,体位,其他,1.一般外观一般情况,58,2.生命体征,体温,是反映病情变化的,综合指标,,能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化,往往与病人的病情有直接关系,甚至可以,直接反映,病人病变的严重程度和预后。同时,体温增高可以使机体代谢率增高,氧耗增加,呼吸加深加快,易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭,因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情,了解病情的危重程度和加重的原因(如中暑),2.生命体征体温是反映病情变化的综合指标,能引起体温异常改变,59,即死的指征,脉搏,(b/min),血压,(mmHg),呼吸(b/min),气道,微弱或触不到,测不到,不规则,级喉梗阻,180,双吸气,长吸气,点头样,紫绀,极烦躁,生命征异常,即死的指征脉搏血压呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不,60,按病变性质分类(六类),: 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 (非真性急腹症),急腹症的概念及分类,按病变性质分类(六类): 炎症性急腹症,61,按引起的病变部位不同分为,(二类),: 真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起),急腹症的概念及分类,按引起的病变部位不同分为(二类): 真性腹痛(,62,诊断方法及要点: 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求: 对病人热情,取得病人信任和配合; 既要针对性系统化,又要注意提问方式, 以防暗示或诱导。,急腹症的诊断方法,诊断方法及要点: 1收集病史是打开诊断门户的钥匙,63,2体格检查是诊断、思维的客观依据,腹部检查基本要求,: a. 标准腹部检查体位:仰卧,屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢,双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露,上至乳头线,下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序:“视、触、叩、听” 加上“肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断方法,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求,64,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。,实验室:血RT WBCN,血、尿淀粉酶 b.,突发腰腹部剧烈绞痛,向会阴部放射伴小 便异常。,标准腹部检查体位:仰卧,屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢,双手自然放于躯干两侧 b.,300ml 血胃内潴留,可出现呕吐。,体温的变化,往往与病人的病情有直接关系,甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,b.,右上腹压痛,Murphy sign(+),或伴有肌紧张, 压痛、反跳痛;,诊断方法及要点: 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求: 对病人热情,取得病人信任和配合; 既要针对性系统化,又要注意提问方式, 以防暗示或诱导。,黄疸,辅助检查: a.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,按病变性质分类(六类): 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 (非真性急腹症),泌尿系症状:可有尿频、急、痛;,(四)综合评分系统在危重症的应用,按病变性质分类(六类): 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 (非真性急腹症),胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,多有“胃病”史,中青年男性多见;,(5)“肛、殖、量、穿”检查, 对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。,实验室:血RT WBCN;,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而应 立足于病史和体格检查。,一点经验,: *以急腹症系统全面的总体认识为主导; *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据; *以分类法和排除法为出发点; *首先警惕排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转,,心梗,酮症酸中毒,等); *多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非真性急腹症); *充分认识,动态观察和留观随访,的重要意义,,慎用镇痛,。,急腹症的诊断,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表,65,
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