多发伤伴休克患者的护理课件

, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*, , , , , , ,编辑版ppt,*,1例急诊介入联合外固定支架救治,严重多发伤中骨盆骨折伴休克患者的护理,1,编辑版ppt,1编辑版ppt,病史介绍,疾病护理,1,2,3,查房进行时,经验分享,疾病相关知识拓展,4,5,小结,有奖知识问答,2,编辑版ppt,病史介绍疾病护理123查房进行时经验分享 疾病相,01,02,主诉:,车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余,入院诊断：,骨盆骨折、失血性休克、闭合性,腹部外伤、全身多处软组织挫伤,一、病史介绍,患者：史某 年龄：49岁,3,编辑版ppt,0102主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余入院诊断：骨盆,查体：,T,:不升，,HR,:,126,次,/,分,，,BP,:,84/62mmHg,R,:,14,次,/,分,神志:模糊,，双侧瞳孔直径,2.5mm,，对光反射迟钝，四肢可见多,处软组织挫伤，,骨盆挤压分离征（,+,）。,实验室检查：,WBC：,27.09x109/L,，N 77.04%，HGB,80g/L,血气分析,：,Lac 6.7mmol/L,，HCO3：11.8mmol/L，BE -13.3mmol/L,凝血常规,：PT,16.1s,，FBG 0.6g/L，D-二聚体,40mg/L,辅助检查,：,X片：,两肺纹理增多，腰椎退行性变，,L5横突骨折,左侧髋骨、髋臼耻骨上下支骨折。右侧耻骨上支骨皮质欠光整。,B超：,脾上极包膜下,少量积液,，肝肾未见异常，腹腔未见明显积液。,1月30日入ICU时,4,编辑版ppt,查体：T:不升，HR:126次/分，BP:84/62mmH,病情进展,入科后血压低，,休克,立即予,开放静脉通路、,予补液、输血、血浆,、冷沉淀,以纠正等对症支持治疗,患者骨盆骨折,出血量较多,急诊DSA室局麻下行“,左髂内动脉栓塞术,”,骨盆外固定支架术,术后回ICU监护,5,编辑版ppt,病情进展入科后血压低，休克立即予开放静脉通路、予补液、输血、,01-31 09:30,0,2,-11,02-12,患,者,SpO,2,86%，气促,明显,BP,180/109mmHg，,听诊两肺遍布湿罗音及哮鸣音,予平喘、利尿等治疗，患者症状无好转。考虑,ARDS,立即行,经口气管插管,，接呼吸机辅助呼吸,同时予胶体液置换组织间隙水分、利尿减轻肺水肿等治疗。,患者神志转清,拔除经口气管插管,转骨科继续治疗,全麻下行,左髋臼、,左髂骨骨折切开复,位内固定术,术后再次入ICU,术后予制动、抗感,染、抑酸、补液、,肠内营养、抗凝等,对症治疗,病情进展,6,编辑版ppt,01-31 09:30 02-1102-12患者SpO28,二、疾病相关知识拓展,7,编辑版ppt,二、疾病相关知识拓展7编辑版ppt,骨盆挤压试验,定义：,用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，,称骨盆挤压试验阳性。,或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变,。,8,编辑版ppt,骨盆挤压试验 定义：8编辑版ppt,2.急性呼吸窘迫综合症,Acute respiratory distress syndrome,（一）,ARDS,定义,是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起,弥漫性肺间质及肺泡水肿,，以,进行性低氧血症、呼吸窘迫,为特征的临床综合征。,邱海波.ICU主治医师手册M.南京:江苏科学技术出版社.2013:174,9,编辑版ppt,2.急性呼吸窘迫综合症Acute respiratory,（二）病 因,直接,肺损伤因素,严重肺部感染,误吸,胃内容物吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺,氧中毒,肺移植再灌注损伤,间接,肺损伤因素,严重感染,休克,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血,药物中毒,输血相关的肺损伤,10,编辑版ppt,（二）病 因直接肺损伤,（三）,ARDS,的病理生理,11,编辑版ppt,（三）ARDS的病理生理11编辑版ppt,（四）,ARDS,诊断标准,1994,年欧美联席会议（,AECC,）诊断标准,急性起病,正位,X,线胸片显示双肺均有斑片状阴影,肺动脉楔压,18mmHg,，或临床上无左心房压力升高的征象,氧合障碍，,PaO2300mmHg,或,200mmHg,12,编辑版ppt,（四）ARDS诊断标准1994年欧美联席会议（AECC）诊断,ARDS,柏林诊断标准,ARDS,柏林新定义,轻度,中度,重度,起病时间,一周之内急性起病,已知损伤或者新发的呼吸系统症状,低氧血症,氧合指数（P/F）,201-300,；,PEEP,5cmH,2,O,P/F,：,200,且,PEEP,5cmH,2,O,P/F,：,100,且,PEEP,10cmH,2,O,肺水肿来源,不能被心功能不全或液体过负荷稀释的呼吸衰竭,X,线胸片,双肺浸润影,双肺浸润影,至少累及,3,个象限的浸润影,备注：氧合指数（P/F）：氧分压/吸入氧浓度,The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome,the Berlin definition.JAMA,2012;307:doi:10.101.1001/jama.2012.5669,13,编辑版ppt,ARDS柏林诊断标准ARDS柏林新定义轻度中度重度起病时间一,（五）,ARDS,临床表现,起病急、进展快,典型ARDS表现,体格检查,肺部听诊,呼吸困难、窘迫,一般氧疗方法难以纠正,RR、HR加快,唇指发绀,可闻及干啰音或哮鸣音,后期出现湿啰音，双下肺为著,多数在原发病2-3天内发生,14,编辑版ppt,（五）ARDS临床表现起病急、进展快典型ARDS表现体格检查,（六）,ARDS,的治疗措施,去除病因,防治肺水肿,改善气体交换：,增加吸氧浓度，机械通气,防治肺损伤：,抗炎，抗氧化，抗继发性肺损伤,防治并发症：,VAP,，气压伤，应激性溃疡，,MODS/MOF,特殊治疗,:,降低肺动脉高压，血液净化，膜肺氧合,15,编辑版ppt,（六）ARDS的治疗措施去除病因15编辑版ppt,三、疾病护理,16,编辑版ppt,三、疾病护理16编辑版ppt,（一）护理问题,3.,2.,4.,5.,6.,1.,组织灌注不足,低效型呼吸型态,有皮肤完整性受损的可能,体温过低,营养低于机体需要量,潜在并发症,:,感染，,MODS,、,DIC,、栓塞,17,编辑版ppt,（一）护理问题 3. 2.,护理要点,1,、抗休克急救护理,2,、左髂内动脉栓塞术后护理,（二）护理要点,3、并发症：ARDS的护理,4、骨盆支架外固定术护理,5、皮肤护理,6、心理护理,18,编辑版ppt,护理要点1、抗休克急救护理2、左髂内动脉栓塞术后护理（二,1.1生命体征观察：,加强对患者的病情观察，持续动态的监测患者的,HR,ABP,CVP,RR,、,SPO2,，维持,HR,120,次,/,分，收缩压80-,90mmHg,MAP,65mmHg,，,CVP,5cmH2O,。,注意观察患者神志、面色、皮肤、口唇颜色及四肢的皮肤色泽及温湿度，并做好记录。,注意监测患者的尿量，维持每小时尿量,0.5ml/kg,h,。,动态地观察患者的血常规、尿常规、凝血常规、肾功能、电解质及血气分析。,积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合并失血性休克救治成功的关键,1、休克护理,19,编辑版ppt,积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合并失血性休克,1.2做好液体复苏的管理：,输液，输血扩容是抗休克治疗的首要措施,快速加压补液，扩充血容量,在对出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在80-,90mmHg,保证重要脏器的灌注，并积极止血输液过程根据,HR,，,MAP,，,CVP,，尿量调整输液及输血速度，合理安排输液顺序，寻求复苏平衡点，注意观察有无肺水肿，心衰的表现,6,小时内达以下复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高（,MAP,65mmHg,、,CVP8-12cmH2O,）和尿量增加（,0.5ml/kg,h,），同时监测血乳酸及碱缺失水平，因其与患者预后密切相关。,20,编辑版ppt,1.2做好液体复苏的管理：20编辑版ppt,1、休克护理,1.3吸氧：,氧流量6-8升/分，根据缺氧情况调整氧流量，以迅速提高血氧含量,1.4严禁搬动患者：,以免骨折断端再度擦伤血管、神经，造成继发性损伤，引起更多出血,1.5及时止血,：,左髂内动脉栓塞术,21,编辑版ppt,1、休克护理 1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根据缺氧情况调,2、左髂内动脉栓塞术后护理,2.1穿刺部位护理：,拔除导管后立即压迫止血,20 30 min,，确定无活动性出血后用多层纱布加弹力绷带十字形加压包扎,(,可触到足背动脉搏动为宜,),。,穿刺处肢体制动,6 h,以上，,24 h,后松扎，松扎后穿刺处肢体制动,30 min,，以利股动脉壁弹性恢复。,期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。,22,编辑版ppt,2、左髂内动脉栓塞术后护理 2.1穿刺部位护理：22编辑版,2、左髂内动脉栓塞术后护理,2.2症状护理,：,观察,生命体征,意识状况,尿量,皮肤粘膜,双下肢感觉运动,监测,中心静脉压,血红蛋白,红细胞计数,以明确是否仍存在休克及其程度,（是否存在再出血的可能）,23,编辑版ppt,2、左髂内动脉栓塞术后护理 2.2症状护理：监测以明确是否仍,2、左髂内动脉栓塞术后护理,2 .3骨盆骨折部位护理：,骨盆骨折骨盆兜带加压包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。,24,编辑版ppt,2、左髂内动脉栓塞术后护理 2 .3骨盆骨折部位护理：24编,3.ARDS的护理,3.1机械通气的护理,密切监测呼吸机使用时各种参数,：,呼吸模式选择同步间歇指令性通气（SIMV）+压力支持通气模式（PS），注意吸气末平台压不超过30-35cmH,2,O，防止气压伤。,适宜的呼气末正压（PEEP）值,:,能提高患者功能残气量，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。,小潮气量通气,（Vt6-8ml/kg),01-31,（急性起病）,2-3,（症状改善）,2-12,（拔除气管插管前）,PEEP,（cmH,2,O）,8,5,5,P/F,(mmHg),201,290,300,25,编辑版ppt,3.ARDS的护理3.1机械通气的护理01-312-32-1,动脉血气监测：,根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整后要密切观察氧饱合度变化。,呼吸的观察:,观察呼吸频率、胸廓的起伏，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等。,气道湿化护理：,开启呼吸机湿化装置，湿化液选用,灭菌注射用水，保持病室适宜的温度和湿度,有效密闭气道，监测气囊压力：,高容低压套囊压力在25-30cmH,2,O，每4小时监测一次,26,编辑版ppt,动脉血气监测：根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整后要密切,保持呼吸道通畅，按需吸痰：,根据患者咳嗽有痰、听诊有啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征及时吸痰,应用密闭式吸痰管，避免中断PEEP，以避免已打开的肺泡再次萎陷而出现严重低氧血症,吸痰后记录痰液的颜色、量及性质,27,编辑版ppt,保持呼吸道通畅，按需吸痰：27编辑版ppt,3.2呼吸机相关性肺炎的预防,抬高床头,30-45,（本例患者床头抬高5-10,）,患者行肠内营养期间，每4小时抽胃潴留，防误吸，返流,严格执行手卫生,口腔护理每6小时一次,每日唤醒和评估能否脱机拔管，尽量缩短机械通气时间,呼吸机管道不定期更换，如有痰液、血液污染应及时更换,呼吸机管道积水杯应处于最低位，冷凝水应及时倾倒,每4小时监测气管内导管的套囊压力，使之保持在20cmH,2,O以上，可降低VAP的发病率,中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗,指南,(2013),J.中华内科杂志,2013,6(52):524-543,3.ARDS的护理,28,编辑版ppt,3.2呼吸机相关性肺炎的预防中华医学会重症医学分会.呼吸机相,4、骨盆支架外固定术后护理,4.1保持外固定架位置正确：,护士每天检查外固定架螺丝有无松动、钢针是否弯曲滑出，以防止因外固定架松动造成骨折移位。,体位移动时应特别注意保护，必要时需拍片检查和调整外固定支架,29,编辑版ppt,4、骨盆支架外固定术后护理4.1保持外固定架位置正确：29编,4、骨盆支架外固定术护理,4.2加强术后钉眼护理,无菌敷料在钉眼周围覆盖,每日取,75%,酒精行,2,次消毒,局部保持干燥清洁,钉眼处有无渗出物、疼痛、发红、移位每日做,好检查，防止出现意外,30,编辑版ppt,4、骨盆支架外固定术护理4.2加强术后钉眼护理30编辑版pp,功能锻炼,在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，,除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。,31,编辑版ppt,功能锻炼 31编辑版ppt,5、皮肤护理,5.1压疮的预防：,采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险,使用,气垫床预防压疮,每日,温水擦浴,2,次,，做好个人卫生,保持床铺清洁、干燥、平整,在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。,在病人入科后，在病人骶尾部贴上,水胶体敷料,用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。,32,编辑版ppt,5、皮肤护理5.1压疮的预防：32编辑版ppt,5、皮肤护理,5.2排便护理：,由于骨盆骨折便器放入很困难，所以患者只能用一次性中单，所以会阴部皮肤护理也相当重要。,每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥,肛周会阴部可喷,3M,液体敷料或造口粉。,33,编辑版ppt,5、皮肤护理5.2排便护理：33编辑版ppt,5、皮肤护理,5.3重点观察：,认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃,5.4加强营养：,给予高蛋白、高维生素饮食。,5.,5健康宣教：,根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。,34,编辑版ppt,5、皮肤护理5.3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清,6、心理护理,作好病情介绍，,解除思想负担,做好非语言沟通，,树立战胜疾病的信心,护理细心轻稳，守护,患者身边，,家属支持系统,A,B,C,35,编辑版ppt,6、心理护理作好病情介绍，做好非语言沟通，护理细心轻稳，守护,评价,（三）效果评价,患者出血未控制时,护士严格进行控制性液体复苏,对病情全面综合地观察,为进一步手术止血治疗创造了条件,患者出现ARDS后，使用呼吸机期间，加强了机械通气的监测与气道管理，避免了气压伤及VAP等并发症发生,护理人员对压疮问题的高度重视,早期积极采取预防措施,提高预防意识，把压疮消灭在了萌芽状态,36,编辑版ppt,评价（三）效果评价患者出血未控制时,护士严格进行控制性液体复,四、经验分享,37,编辑版ppt,四、经验分享37编辑版ppt,38,编辑版ppt,38编辑版ppt,密闭式吸痰管临床应用,（图）,适应症,1 急性肺损伤，应用呼吸机条件较高者,2 高PEEP大于等于10cmH2O,高平均气道压大于等于,20cmH2O，长吸气时间大于等于1.5s,3 高FiO2大于等于0.6,4 开放系统吸引和断离呼吸机发生SaO2 明显降低者，,5 患有呼吸道传染性疾病,6 需要频繁吸引的机械通气者,7 接受混合气体吸入治疗不能因断离呼吸 机而中断者,经验分享,39,编辑版ppt,密闭式吸痰管临床应用（图）适应症 经验分享39编辑版pp,五、小 结,40,编辑版ppt,五、小 结40编辑版ppt,小 结,1、危重症患者抢救成功有赖于团队的默契协作,2、重症患者应用护理程序进行分析，提前预知存在的护理风险，用评判性思维来解决护理问题,3、护理人员应具备娴熟的应急抢救能力，敏锐的疾病观察能力，熟练的护理技能和高度的责任心，尽最大的努力挽救患者的生命，才能减少致残的发生。,41,编辑版ppt,小 结1、危重症患者抢救成功有赖于团队的默契协作2、,休克早期会有哪些临床症状？,谢谢聆听,该病人发生,ARDS,的病因是什么？,42,编辑版ppt,休克早期会有哪些临床症状？谢谢聆听该病人发生ARDS的病因是,43,编辑版ppt,43编辑版ppt,44,编辑版ppt,44编辑版ppt,