抗菌药物临床应用指导原则解读课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,1,抗菌药物临床应用指导原则,2015,解读,精选课件,1,1抗菌药物临床应用指导原则2015解读精选课件1,英国发布全球反抗生素滥用报告,滥用造成每年数百万人提早离世,2050,年全球因滥用致死者将超千万,精选课件,2,英国发布全球反抗生素滥用报告滥用造成每年数百万人提早离世20,2012,年美国,科学,中国年产抗生素达,21,万吨，一半,用于了牲畜的养殖,江、浙、沪三地调查：,70%,儿童,尿液中存在抗生素,精选课件,3,2012年美国科学中国年产抗生素达21万吨，一半江、浙、,02,01,04,03,咽炎,普通感冒,大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎,2012,年,IDSA,临床实践指南建议对于符合,ABRS,诊断标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物,2012,年,IDSA,建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常,10,天才能根除,临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物,成人急性呼吸道感染抗菌药物应用指南,急性鼻窦炎,急性单纯性,支气管炎,精选课件,02010403咽炎普通感冒大部分近期指南对于急性单纯性支气,4,柳 叶 刀,患者及患者家属对症状减退速度有极高的要求,01,.,患者及患者家属对待疾病病程毫无耐心,02,.,管理干预才是关键,03,.,保障医生的的人身安全及合理收入是规范抗生素合理应用的机会,04,.,中国的超级细菌都是惯出来的,-,道理我都懂，但是患者分分钟教你做人,精选课件,柳 叶 刀患者及患者家属对症状减退速度有极高的要求01.患者,5,处方管理办法,指导原则,48,号文,38,号文,2004,2007,2008,2009,卫生部抗菌药物使用相关法律法规,全国整治活动,卫生部令,84,号,全国整治活动,2012,2012,2013,全国整治活动,2011,管理通知,指导原则,2015,2015,管理通知,2014,2016,辅助用药,精选课件,处方管理办法指导原则48号文38号文2004200720,6,抗菌药物临床应用指导原则,2015,版,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物临床应用管理,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,各类,抗菌药物,的适应症和注意事项,精选课件,抗菌药物临床应用指导原则2015版抗菌药物临床应用基本原,7,重大变化,品种调整,品种确定,明确了非手术预防用药指征,SMZ,呋喃妥因 青霉素,G,苄星青霉素,5-,氟胞嘧啶,头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮,心衰 昏迷 休克：,不宜常规使用,不应用,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）,眼科手术预防用药,全身用药,局部用药,品种变化,精选课件,重大变化品种调整品种确定明确了非手术预防用药指征SMZ 呋,8,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院,抗菌药物,干预与监管的实践,目录,精选课件,ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我,9,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院,抗菌药物,干预与监管的实践,目录,精选课件,ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我,10,联合用药,目标治疗,抗菌治疗方案,经验治疗,细菌性感染,药物作用特点,基本,原则,抗菌药物治疗性应用基本原则,精选课件,联合用药目标治疗抗菌治疗方案经验治疗细菌性感染药物作用特点基,11,判断细菌感染的依据,Company Logo,实验室检查,临床表现,体征,影像学,精选课件,12,判断细菌感染的依据Company Logo实验室检查临床表现,Company Logo,咳嗽,咯血,临床表现,体征,咳黄,脓痰,发热,胸闷,气逼,干湿性,啰音,精选课件,13,Company Logo咳嗽咯血临床表现咳黄发热胸闷干湿性精,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,精选课件,14,Company LogoWBCNEU%CRPPCTESR实验,精选课件,15,精选课件15,01,建立抗菌药物临床应用预警机制,02,使用,限制级,抗菌药物送率不低于,50%,03,使用,特殊级,抗菌药物送检率不低于,80%,目标治疗,卫生部,38,号文,精选课件,01建立抗菌药物临床应用预警机制02使用限制级抗菌药物送率不,16,支气管扩张症病原学,3.,支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析,中国微生态学杂志,2013,25(9):1067-1070,精选课件,支气管扩张症病原学3.支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性,17,抗菌药物经验性治疗,发病场所,感染部位,细菌耐药监测情况,发病情况,基础疾病,用药史 方案 病原体,经验,=,经历？,精选课件,抗菌药物经验性治疗发病场所感染部位细菌耐药监测情况发病情况基,18,各类抗菌药物的,作用特点,精选课件,各类抗菌药物的精选课件,19,抗菌药物,01,02,03,04,05,06,07,08,氧头孢烯类,单环,-,内酰胺类,青霉烯类,碳青霉烯类,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,头霉素类,头孢菌素类,青霉素类,精选课件,抗菌药物0102030405060708氧头孢烯类单环-内,20,精选课件,精选课件,21,抗菌药物,09,10,11,12,13,14,15,16,糖肽类,利福霉素类,林可酰胺类,大环内酯类,氯霉素,甘氨酰环素类,四环素类,氨基糖苷类,精选课件,抗菌药物0910111213141516糖肽类利福霉素类林可,22,抗菌,药物,多黏菌,素类,喹诺酮类,磷霉素,噁唑烷,酮类,环脂肽类,17,18,19,20,21,精选课件,抗菌多黏菌喹诺酮类磷霉素 噁唑烷环脂肽类1718192021,23,抗菌,药物,磺胺类,抗真菌药,抗分枝杆菌药,硝基咪,唑类,呋喃类,22,23,24,25,26,精选课件,抗菌磺胺类抗真菌药抗分枝杆菌药 硝基咪呋喃类22232425,24,青霉素类,主要作用于革兰阳性菌的青霉素,耐青霉素酶青霉素,青霉素,G,、普鲁卡因青霉素、苄星 青霉素、青霉素,V,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林,广谱青霉 素,氨苄西林、阿莫西林,-,部分肠杆菌科细菌,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,-,括铜绿假单胞菌,精选课件,青霉素类主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素,25,01,苄星青霉素,为长效制剂，肌内注射,120,万单位后血中低浓度可维持,4,周。,预防,A,组溶血性链球菌感染引起的风湿热；,02,氨苄西林,为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。,03,哌拉西林 阿洛西林 美洛西林,肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染,精选课件,01苄星青霉素为长效制剂，肌内注射 120 万单位后血中低浓,26,01,02,03,04,05,对青霉素,G,或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品,询问有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。,青霉素钾盐不可快速静脉注射,.,哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳,.,治疗老年患者感染时宜适当减量应用。,注意事项,精选课件,0102030405对青霉素 G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁,27,头孢菌素,1,头孢唑啉 头孢拉定,头孢氨苄 头孢羟氨苄,2,头孢呋辛 头孢替安头孢克洛 头孢呋辛酯,头孢丙烯,4,头孢吡肟 头孢噻利,3,头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶,头孢哌酮 头孢克肟 头孢泊肟酯,精选课件,头孢菌素1头孢唑啉 头孢拉定2头孢呋辛 头孢替安头孢克洛,28,精选课件,29,精选课件29,1,2,3,4,5,头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺,对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强,有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用,不推荐头孢西丁用于,3,月的婴儿,使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应,头霉素,精选课件,12345头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗,30,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,阿莫西林,/,克拉维酸,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,他唑巴坦,精选课件,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/,31,碳青霉烯类,抗非发酵菌,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,帕尼培南,/,倍他米隆,比阿培南,多立培南,不抗非发酵菌,厄他培南,精选课件,碳青霉烯类抗非发酵菌不抗非发酵菌精选课件,32,碳青霉烯类,对,MRSA,和嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,厄他培南血半衰期较长，,可一天一次给药,可用于年龄在,3,个月以上的细菌性脑膜炎患者。,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗,精选课件,碳青霉烯类对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药厄他培南血半衰,33,a,b,c,本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南,/,西司他丁,肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药,注意事项,c,不推荐与丙戊酸或双丙戊酸联合应用,精选课件,abc本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 中,34,1,2,3,4,轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害时首剂剂量不变，维持剂量减半,使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药,美国,FDA,妊娠期用药,D,类，孕妇患者避免应用,18,岁以下患者不推荐使用本品,甘氨酰环素类,替加环素,精选课件,1234轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害时,35,1,外科手术前常规预防用药,中心或周围静脉导管留置术,持续腹膜透析或血液透析的,低体重新生儿感染的预防,2,MRSA,带菌状态的清除和肠道清洁,4,单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者,3,粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,5,不作为治疗假膜性肠炎的首选药物,6,局部冲洗,万古霉素不宜用于,精选课件,1外科手术前常规预防用药2MRSA 带菌状态的清除和肠道清洁,36,喹诺酮类药物,左氧氟沙星,环丙沙星,莫西沙星,精选课件,喹诺酮类药物左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星精选课件,37,G,+,G,-,莫西沙星（父亲）,环丙沙星（母亲）,氟喹诺酮类抗菌谱,诺氟沙星,(,女儿,),氧氟沙星（小弟）,左氧氟沙星（大哥）,精选课件,G+G-莫西沙星（父亲）环丙沙星（母亲）氟喹诺酮类抗菌谱诺氟,38,01,注意事项,氟喹诺酮类药物引起的周围神经病变可能是不可逆转的,评估氟喹诺酮类,QT,间期延长风险,SFDA,欧药警组,经验性使用氟喹诺酮或将延误肺结核患者的抗结核治疗,18,岁以下禁用,台大医院,药品说明书,02,03,04,精选课件,01注意事项氟喹诺酮类药物引起的周围神经病变可能是不可逆转的,39,喹诺酮,:,安全性与耐受性,皮肤,:,光毒,潮红,(,LOM, SPX),跟腱,:,跟腱炎,/,跟腱撕裂,(,all),CNS=central nervous system,GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al.,J Respir Dis,. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS:,眩晕,(,TVA 11%, GAT3%),失眠,(,OFX),中风,(,LOM),头痛,(,GAT 4%),Heart: QT,间期延长,(,SPX, GRX),胃肠道：,恶心,(,GAT 8%, LVX 1.3%),腹泻,(,GAT 4%),精选课件,喹诺酮: 安全性与耐受性皮肤: 光毒, 潮红 (LOM,40,0,1,0,2,0,3,0,4,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效,.,抗菌药物联合应用,精选课件,01020304病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严,41,42,临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求：,在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述,8,项描述内容：,1,、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查,等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。,2,、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断,3,、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）,4,、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试,验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,精选课件,42,42临床应用管理办法细则（呼吸科） 使用抗菌药物时对病历书写,5,、用药记录：治疗性使用抗菌药物在,72,小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过,48,小时的，应有分析说明。,6,、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。,7,、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。,8,、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,精选课件,43,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院,抗菌药物,干预与监管的实践,目录,精选课件,ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我,44,2,1,3,非手术患者抗菌,药物预防性应用,手术患者抗菌药,物预防性应用,侵入性诊疗操作患者,抗菌药物,预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,精选课件,213非手术患者抗菌手术患者抗菌药侵入性诊疗操作患者抗菌药物,45,2,1,3,非手术患者抗菌,药物预防性应用,手术患者抗菌药,物预防性应用,侵入性诊疗操作患者,抗菌药物,预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,精选课件,213非手术患者抗菌手术患者抗菌药侵入性诊疗操作患者抗菌药物,46,预防用药的目的,特定病原菌所致的感染,特定人群可能发生的感染,非手术患者抗菌药物的预防性应用,精选课件,47,预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手,高危人群,人群,不可能,预防多种细菌多部位感染,循证医学证据,不可能,预防任何时间可能发生的感染,纠正其它感染风险,基本原则,非手术患者预防用药基本原则,精选课件,高危人群人群不可能预防多种细菌多部位感染循证医学证据不可能预,48,病毒性感染,普通感冒 流感,水痘 麻疹,其它,应用肾上腺皮质激素 昏迷,休克 中毒,心力衰竭 肿瘤,留置管,留置导尿管 留置深静脉导管,建立人工气道（包括气管插管或气管切口）,原则上不应预防性应用抗菌药物的情况,49,精选课件,49,病毒性感染 普通感冒 流感,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.,体温,38,2.,周围血象,WBC1210,9,/L N80%,昏迷,3.,呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）,4.,有多器官功能衰竭,5.,糖尿病酮症酸中毒,6.,心肺复苏后,1.,肝性脑病,重症肝炎,2.,重度腹水,3.,长时间使用激素,50,精选课件,50,综合病症或易发感染预防用药指征1.体温382.周围血象,严重中性粒细胞缺乏（,ANC0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者,实体器官移植,造血干细胞移植,对某些细菌性感染的预防用药指征与方案,51,精选课件,51,严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者,2,，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林；,青霉素过敏者用克林霉素,流感嗜血杆菌脑膜炎, 患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童, 有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童, 幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),流行性脑脊髓膜炎,(,流脑,),流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,精选课件,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防用,52,预防感染种类,预防用药对象,抗菌药物选择,脾切除后菌血症, 脾切除后儿童, 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，至少,1,年,根据年龄定期接种上述疫苗,5,岁以下儿童：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予,TMP/SMZ,或克拉霉素,结核病, 新发现排菌患者密切接触的儿童, 结核菌素试验新近转阳的年轻人, 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者,异烟肼,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢子菌病, 艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,TMP/SMZ,百日咳,主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,精选课件,53,预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择脾切除后菌血症 脾切除,2,1,3,非手术患者抗菌,药物预防性应用,手术患者抗菌药,物预防性应用,侵入性诊疗操作患者,抗菌药物,预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,精选课件,213非手术患者抗菌手术患者抗菌药侵入性诊疗操作患者抗菌药物,54,预防用药的目的-手术部位感染,浅表切口感染,深部切口感染,手术患者抗菌药物的预防性应用,特定病原菌所致的感染,手术所涉及的器官,/,腔隙感染,精选课件,55,预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术,手术患者预防用药基本原则,手术切口类别 手术创伤程度,手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类,手术持续时间 感染发生机会,抗菌药物预防效果的循证证据 后果严重程度,细菌耐药性的影响 经济学评估,精选课件,56,手术患者预防用药基本原则手术切口类别,七类手术原则上不预防使用抗菌药物,腹股沟疝修补术 甲状腺疾病手术,乳腺疾病手术 颈动脉内膜剥脱手术,关节镜检查手术 颅骨肿物切除手术,经血管途径介入诊断手术,精选课件,57,七类手术原则上不预防使用抗菌药物腹股沟疝修补术,预防感染重要措施,严格消毒,无菌操作,术中保温,血糖控制,灭菌技术,精选课件,58,预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温灭菌技术精选课件58,切口类别,定义,清洁手术,（,类切口）,手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,清洁污染手术,（,类切口）,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染,污染手术,（,类切口）,造成手术部位严重污染的手术者,污秽感染手术,（,类切口）,在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴,精选课件,切口类别定义手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不,59,手术范围大 手术时间长 污染机会增加,手术涉及重要脏器： 头颅手术 心脏手术,有异物植入： 人工瓣膜 以及起搏器 人工关节置换,感染高危因素： 高龄 糖尿病 免疫功能低下 营养不良者,清洁手术（,I,类切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,60,精选课件,60,手术范围大 手术时间长 污染机会增加手术涉及,清洁污染切口,7%,1%,清洁切口,40%,污秽,感染切口,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,20%,污染切口,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,精选课件,清洁污染切口7%1%清洁切口40%污秽感染切口不同类别切口,61,手术预防用抗菌药物选择原则,手术切口类别 可能致病菌,抗菌药物敏感性 抗菌药物特点,循证医学证据 安全 价格适当,尽可能单一用药 重要手术可用万古霉素,不应随意选用广谱抗菌药,头孢过敏者：,G,+,：,用万古霉素 克林霉素,G,：用氨曲南 磷霉素,阿米卡星,62,精选课件,62,手术预防用抗菌药物选择原则 手术切口类别,（一）手术预防用药,-,药物选择,1.,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药,2.,头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛,-,平衡型）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁,-,污染手术的预防,但不推荐,3,、,4,代头胞用于预防用药,理由,:,对葡萄球菌不及,1,代头胞,缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）,广泛使用产生耐药性,价格昂,贵,3.,氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药,4.,一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术,5.,大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药,6.,糖肽类一般不作为手术预防用药，,MRSA,发生率高的医院进,行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素,7.,碳青烯类不适用于手术预防用药,63,精选课件,63,（一）手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严,不要忽视性价比,-,一代头孢菌素,药物 价格,(,元,),备注,头孢唑啉,1-7/0.5g,代表品种,五水头孢唑啉,33/0.5g 60/1g,无语,头孢噻吩,48/0.5g,肾毒性大,弃用多年又复用,头孢硫咪,43.9/0.5g,价格贵,头孢替唑,31.2/0.5g,价格贵,64,精选课件,64,不要忽视性价比-一代头孢菌素 药物,不要忽视药物副作用,-,二代头孢菌素,药物 价格,(,元,),日费用,(,元,),半衰期 凝血功能障碍,头孢呋辛 国产,3/0.75g 12 1.3h,无,进口,32.5/0.75g 130 1.3h,无,头孢孟多,119/0.5g 476 0.7-1h,有,76/0.5g 608 0.7-1h,有,头孢替安,30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h,有,65,精选课件,65,不要忽视药物副作用-二代头孢菌素 药物,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一头孢菌素,第二代头孢菌素,3,MRSA,感染高发可用万古霉素,脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,、,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一头孢菌素,第二代头孢菌素,3,或加甲硝唑,或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一头孢菌素,第二代头孢菌素,3,MRSA,感染高发可用万古霉素,脊髓手术,I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,精选课件,66,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,4,头颈部手术,(,经口咽部黏膜）,、,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,4,单用或加甲硝唑,或克林霉素,+,庆大霉素,颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,精选课件,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤,67,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用：,妥布霉素,左氧氟沙星等,耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,精选课件,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、,68,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器,),I,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第二代头孢菌素,3,MRSA,感染高发可用,万古霉素,肝、胆系统及,胰腺,手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,头孢曲松,+,甲硝唑,头霉素类,精选课件,69,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,胃、十二指肠、小肠手术,、,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,；头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,、,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,+,甲硝唑,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,精选课件,70,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,泌尿外科手术,(5),：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,，氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,+,氨基糖苷类,或万古霉素,精选课件,71,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择泌尿外科手术(5)：,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）,3,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,会阴撕裂修补术,、,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,精选课件,72,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,万古霉素（,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用）,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,截肢术,、,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,或加用甲硝唑,开放骨折内固定术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,或加用甲硝唑,精选课件,73,手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,手术名称,切口类别,可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）,3,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,会阴撕裂修补术,、,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,3,加用甲硝唑,精选课件,74,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污,手术预防用药,-,给药时机,75,SSI,发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）,G,-,菌菌毛,G,+,菌胞壁上的磷壁酸,细菌表面的糖蛋白和多糖复合物,组织细胞表面的多糖丝状体,感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机极为关键：,应赶在污染发生之前，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前,0.51,开始给药，保证在发生污染前血清及组织,中药物已达到有效浓度,应在手术室给药而不是在病房给药,精选课件,75,手术预防用药-给药时机 75SSI发生过程：细菌（内源性,手术预防用药,-,给药时机,76,剖宫产术，钳夹脐带后给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,失血量大于,1500ml,，术中给予第二剂,手术时间超过,3,小时或大于,2,个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）,术前,0.5-1,小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）,万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，,应在手术前,2,小时开始给药,精选课件,76,手术预防用药-给药时机 76剖宫产术，钳夹脐带后给药结直,精选课件,77,精选课件77,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),预防手术部位感染,:,一般治疗量即可,手术预防用药,-,给药剂量,78,精选课件,78,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)手术预防用药-,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),时间依赖型 头孢类 青霉素类,浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药,-,给药频次,79,精选课件,79,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)（四）手术预防用,（五）手术预防用药,-,给药途径,以静脉给药为主（眼科除外）,肌注、口服给药,个体吸收差异性,影响药物吸收的因素多,顺产口服抗菌药物不合理,80,精选课件,80,（五）手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主（眼科除外）,（六）手术预防用药,-,溶媒选择,81,溶媒选择,0.9%,氯化钠注射液,葡萄糖注射液,葡萄糖氯化钠注射液,溶媒剂量,溶媒剂量,100ml,溶媒剂量,=100ml,溶媒剂量,=500ml,精选课件,81,（六）手术预防用药-溶媒选择 81溶媒选择精选课件81,（七）手术预防用药,-,术前术后一致,82,急诊手术,缺药,换药依据,精选课件,82,（七）手术预防用药-术前术后一致 82急诊手术精选课件8,（八）手术预防用药,-,联合用药,头孢菌素,+,甲硝唑,克林霉素,+,氨曲南（,庆大霉素,）,83,精选课件,83,（八）手术预防用药-联合用药 头孢菌素+甲硝唑83精选课,（八）手术预防用药,-,预防用药时间,类切口,一般不用药，少数可用药至,24h,内停药。心脏手术可延长至48小时,类切口,需要用药，但,24h,内停药，少数可用药至,48h,内,类切口,需要用药， 但,24h,48h,内停药，少数可用药,3,7,天,参照,抗菌药物临床应用指导原则,制订,84,精选课件,84,（八）手术预防用药-预防用药时间 类切口一般不用药，少,备注,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定,指征时使用。,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、,阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者对,-,内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉,+,氨基糖苷类,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑。,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用,需严加限制。,原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗,精选课件,85,备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定精选课件8,2,1,3,非手术患者抗菌,药物预防性应用,手术患者抗菌药,物预防性应用,侵入性诊疗操作患者,抗菌药物,预防性应用,抗菌药物预防性应用基本原则,精选课件,213非手术患者抗菌手术患者抗菌药侵入性诊疗操作患者抗菌药物,86,预防用药的目的,放射介入,内镜治疗,侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,特定病原菌所致的感染,精选课件,87,预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,精选课件,88,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,TMP/SMX,；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,如使用举宫器建议使用,第二代头孢菌素,+,甲硝唑；头霉素,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,精选课件,89,诊疗操作名称预防用药建议推荐药物输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力,A,B,C,抗菌药物治疗性应用基本原则,抗菌药物预防性应用基本原则,我院,抗菌药物,干预与监管的实践,目录,精选课件,ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我,90,91,我院抗菌药物临床使用的干预与监管,91,医院抗菌药物整治活动机构设置：,法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长,常务副院长,、,抗菌药主管副院长,兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人,合理用药委员会委员为小组成员,临床药师为具体工作人员,精选课件,91我院抗菌药物临床使用的干预与监管91医院抗菌药物整治活动,91,92,医院抗菌药物整治活动总体原则：,全员培训,制定相关制度,整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药,制定相关的处罚措施,评价监管效果,精选课件,92医院抗菌药物整治活动总体原则：精选课件,92,93,精选课件,93精选课件,93,94,制定相关制度,慢性病治疗用药不能超过,1,个月,辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药,门、急诊严格按处方管理办法执行,严惩各科室套餐,问题科室主任必须参加合理用药小组讨论,问题人员必须参加医院相关学术会议,精选课件,94制定相关制度精选课件,94,95,不合理案例,精选课件,95不合理案例精选课件,95,96,处方,2,日期：,4-8,，门诊号：,12415497,年龄：,35,岁 性别：男 科别：皮肤,临床诊断：带状疱疹,处方：注射用更昔洛韦（,0.25g,）,6,瓶,用法：,2,瓶 静脉输液,1,次,盐酸左氧氟沙星注射液（左克）,8,支,用法：,4,支 静脉输液,1,次,复方黄柏液,100ml*1,瓶,用法：,10ml,外用,2,次,分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱,-,带状疱疹病毒所致。,1,、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防,巨细胞病毒,感染。建议改用阿昔洛韦。,2,、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。,4,月,11,日处方调查发现，该医生为此患者又开了,8,支盐酸左氧氟沙星注射液（左克）。,精选课件,96处方2精选课件,96,97,97,处方,4,，门诊号：,12400382,男，,43,岁，临床诊断：腰腿痛待查,处方：,甲钴胺片,0.5g*24,片*,2,盒,用法：,1,片 口服,3,次,头孢地尼分散片,50mg*6,片*,2,盒,用法：,2,片 口服,3,次,主诉：右下肢疼痛不适,2,年余,无病历、无检验、检查记录。,分析：从诊断来看无抗生素使用指症。,处罚,精选课件,9797处方4，门诊号：12400382处罚精选课件,97,98,98,处方,8,，处方日期：,4,月,4,日,门诊号：,11729430,男，,71,岁,诊断：高血压病,处方：,厄贝沙坦片,23,盒,硝苯地平控释片,30,盒,富马酸比索洛尔片,18,盒,阿司匹林肠溶片（拜阿）,4,盒,用药天数：,210,天,处方金额：,2186.4,元,处罚,精选课件,9898处方8，处方日期：4月4日处罚精选课件,98,99,99,门诊号：,12424226,日期：,4-9,性别：女 年龄：,41,岁 临床诊断：外伤待查,处方：转化糖电解质注射液,500ml*2,袋,用法：,2,袋 静脉输液,1,次,高渗氯化钠羟乙基淀粉,40,注射液,250ml*1,瓶,用法：,1,瓶 静脉输液,1,次,地佐辛注射液,5mg 1ml *1,支,用法：,1,支 肌肉注射,1,次,头孢地尼分散片,50mg*6,片*,4,盒,用法：,2,片 口服,3,次,注射用血凝酶,2IU*2,支,用法：,2,支 静脉输液,1,次,依达拉奉注射液（必存）,10ml*5ml*3,支,用法：,3,支 静脉输液,1,次,注射用奥美拉唑（,AXK,）,40mg*1,瓶,醒脑静注射液,10ml*3,支,用法：,3,支 静脉输液,1,次,精选课件,9999门诊号：12424226 日期：4-9 性别：女 年,99,100,100,精选课件,100100精选课件,100,101,101,病情记录：被人打伤头、胸、腹部,2,天，当时无昏迷，诉头昏，胸腹部疼痛，胸闷，颈部活动受限伴双手发麻，当地医院头部,CT,未见异常，急诊行头胸部,CT,示肺挫伤可能，双侧胸腔少量积液，头颅未见外伤性改变，无呕吐，发热等。,1,、患者已在当地医院处理，故血凝酶是否可以不用？再者一次,4IU,剂量偏大。,注射用血凝酶说明书中指出：,一般出血：成人,1-2IU,（,1/2-1,支）,紧急出血：静注,0.25-0.5IU,（,1/8-1-4,支），同时肌注,1,IU,（,1/2,支）,2,、依达拉奉注射液（必存）是否有必要使用？,3,、转化糖注射液使用是否合理？,4,、抗感染药头孢地尼分散片用药时间为,4,天，违反急诊处方,3,天用量的相关规定。,处罚,精选课件,101101病情记录：被人打伤头、胸、腹部2天，当时无昏迷，,101,102,102,肾内科病区 诊疗组：,出院时间：,2014-2-21,，,63,岁，男,诊断：肺部感染，高血压病，口腔粘膜溃疡，慢性肾脏病,5,期，尿酸性肾病，,痛风,，血液透析，药物性皮炎,转化糖电解质注射液,500ml,qd,1.24-2.19,讨论意见：处罚。,转化糖电解质的禁忌症之一：痛风；,使用时间较长。,精选课件,102102肾内科病区 诊疗组：精选课件,102,103,103,病例：骨科,患者，男，,46,岁，住院：,3.11-3.18,医生：,诊断：腰椎间盘突出术后，左胫腓骨折内固定术后,手术：,3.13,内固定取出术术,用药： 头孢呋辛,1.5g,术前,30,分,q12h 3.13-3.15,头孢地尼胶囊,50mg*10,粒*,2,盒 下放,3.15,（目的：预防）,地佐辛注射液,5mg Bid 3.13-3.17,注射用奥美拉唑,40mg bid 3.13-3.17,病程,3.15,：,T36.7,，术后第二天，患者一般情况可，诉背部疼痛，余无,特殊不适，敷料干燥，停用抗生素,专家意见：处罚,1.,清洁手术，无抗菌药物预防用药指征。,2.,下放抗菌药物无必要。,3.PPI,制剂奥美拉唑使用疗程偏长。,精选课件,103103病例：骨科患者，男，46岁，住院：3.11-3.,103,104,104,患者 男，,17,岁 ，住院时间：,2014.6.10-6.17,诊断：自发性气胸,手术：肺大泡切除修补术 手术时间：,2014.6.11,用药：注射用头孢唑肟钠,2g ivgtt,术前,30,分钟,2014.6.11,注射用头孢唑肟钠,2g ivgtt bid 6.11-6.17,术前：体温正常，血象正常，,CT,：左侧气胸。,术后：血象,NEU% 85.7%,，白细胞正常 （,6.13,），无发热、切口干燥，肺,部听诊未及明显干湿性罗音。,问题：预防用头孢唑肟不合适， 时间偏长。根据我院外科围手术期预防用,药细则，一般选择头孢唑林和头孢呋辛，或头孢曲松。时间一般不超,过,3,天。,专家意见：处罚。,精选课件,104104患者 男， 17岁 ，住院时间：2014.6.,104,105,105,患者，女，,38,岁，住院时间：,2014.6.18-2014.6.23,诊断：慢性咽炎、声带息肉（双）,6.20,手术：经直达喉镜喉肿物摘除术,用药情况：,注射用头孢硫脒,2.0g,术前,30min ivgtt 6.19,注射用头孢硫脒,2.0g bid ivggt 6.20 9:23-6.23 7:30,头孢地尼胶囊（全泽复）,2,盒 下放,6.22 9:14,术后未查血常规，术后体温正常,专家意见：,处罚，,类手术预防用时间一般不超过,24,小时，静滴,3,天，,选用头孢硫脒不适宜，,下放头孢地尼,精选课件,105105患者，女，38岁，住院时间：2014.6.18-,105,106,把习惯变成标准,让标准成为习惯,精选课件,106把习惯变成标准精选课件,106,感谢您的聆听,精选课件,107,感谢您的聆听精选课件107,