股骨转子间骨折护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨转子间骨折护理查房,股骨转子间骨折护理查房,股骨转子间骨折定义：,是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折,股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，随着我国老龄化的到来，此类损伤的患者也越来越多。患者平均年龄为,70,岁，女多于男。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，在围手术期病死率为,15%-20%,。所以此类疾病越来越引起我们的重视。,股骨转子间骨折定义：是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折,解剖概要,（一）位置：,股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间。,（二）解剖结构 ：,1,股骨大转子,2,股骨小转子,3,股骨转子间嵴,4,股骨转子窝,5,股骨转子间线,6,股骨矩,解剖概要（一）位置：,1,股骨大转子,位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状 肌 的附着点。肌肉牵 拉后大 腿外展、内或旋。是重要的体表标志可在体表扪到。,2,股骨小转子,位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋,3,股骨转子间嵴,在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。,4,股骨转子窝,在大转子的内侧面，又称梨状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋,。,5,股骨矩,位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵形骨板。其决定转子间骨折的稳定性,。,6,股骨转子间线,在大小转子间的前面。,1 股骨大转子,病因,（,一）生理上,1,老年人骨质疏松,2,股骨转子间为松质骨和密质骨交界,3,股骨转子间为股骨干和股骨颈交界处，承受应力最大,（二）病理上,1,转子间是骨囊性变的好发部位，可,发生病理性骨折。,2,转移性骨肿瘤，骨质破坏。,病因（一）生理上,病因,（三）遭受外力,1,直接暴力：侧方倒地或重物直,接撞击大转子。,2,间接暴力：跌倒后扭转,。,病因（三）遭受外力,分类,分类方法多种。,（一）根据骨折后股骨矩的完整性,1,稳定性骨折,股骨矩的完整性未受到破坏。,2,不稳定性骨折,股骨矩不完整,（二）,Evans,分类法。,临床上比较常用。共分,5,型,分类分类方法多种。,分类,型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳定性骨折,分类型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳定性骨,分类,型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折,分类型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折,分类,型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转子间 后部骨折,分类型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转子间,分类,型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折,分类型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的,分类,型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股骨矩破坏。又称为反转子间骨折。,分类型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股骨矩破,病史介绍,患者图尔荪喀迪尔，男性，65岁，农民，维族，已婚。于2015-11-11 14:22 平车推入病区，查体：T：36.5 P：82次/分 R：20次/分，BP：140/90mmHg，神志清，精神欠佳，自诉以“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3小时”为主诉入院，X线示：左侧股骨转子间骨折。,病史介绍患者图尔荪喀迪尔，男性，65岁，农民，维族，已婚,病史介绍,患者既往有高血压病史，长期口服降压药(卡托普利)。,病史介绍患者既往有高血压病史，长期口服降压药(卡托普利),临床表现,（一）症状：,髋部转子区感疼痛,（二）体征：,1,髋部肿胀、有时可见皮下出血,2,腹股沟中点压痛,3,下肢轴向叩击痛,4,下肢呈缩短外旋畸,形，可达,90,，与股骨颈骨折区别,（三）辅助检查：,1 X,线摂片,2 CT,临床表现（一）症状：髋部转子区感疼痛,治疗,（一）非手术治疗：,1,适应症,：稳定性骨折,2,方法,：胫骨结节骨牵引,或股骨髁上骨牵引 牵引时间：,6-8,周,3,弊端,：需长期卧床，,并发症多，,死亡率高。,逐渐被放弃。,治疗（一）非手术治疗：,治疗,（二）手术治疗：,近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，,损伤小、时间短、安全可靠。,1,适应症：,各种类型的股骨转子间骨折。,2,方 法：,目前临床上常用的为动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉内固定,3,优 势：,解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强的内固定，早日活动，避免并发症。,治疗,影响骨折愈合的因素,全身因素,：年龄、健康状况,局部因素,：骨折部位的血供,软组织损伤的程度,软组织嵌入、骨折断端移位,骨缺损过多、骨膜剥离过多,局部感染,治疗方法不当,影响骨折愈合的因素全身因素：年龄、健康状况,股骨转子间骨折备皮范围,上界肋缘、下界小腿下,1/3,（前后周围）躯干前后过中线，并剃阴毛。,股骨转子间骨折备皮范围上界肋缘、下界小腿下1/3（前后周围）,皮牵引、骨牵引护理,皮肤牵引,对肢体损伤小，痛苦少,不能承受太大的重量,抬高,10,15cm,骨牵引,抬高,20,25cm,牵引针眼防止感染,血管和神经损伤,关节僵硬,皮牵引、骨牵引护理 皮肤牵引,骨牵引护理,骨牵引抬高,20,25cm,防止感染 用,75,乙醇每日,2,次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。,骨牵引护理骨牵引抬高2025cm,如何观察肢端血液循环,观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指,(,趾,),活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。,检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。,如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指,(,趾,),引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。,如何观察肢端血液循环观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动,术后护理,1,生命体征的护理：严密观察病情变化护理的重点是注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后,12h,内每,0,5,1h,测,1,次脉搏血压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。,术后护理1生命体征的护理：严密观察病情变化护理的重点是注意监,2,疼痛的观察及处理：术后,24h,内,患者疼痛较剧,而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后,3d,仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。,2疼痛的观察及处理：术后24h内,患者疼痛较剧,而老年人对疼,引流管的护理：妥善固定，定时挤压，引流量过多时不予负压，因负压可致髓腔渗血不止,;,注意引流液的性质、颜色及量，并做好记录，如第一天引流量,400ml,，第,2,天引流,200ml,，可能有活动性出血，及时报告医生处理，给予减少负压球的负压，止血。输血等对症治疗；在严格无菌操作下倾倒引流液，防止感染；每天引流量,50ml,可拔除引流管。,引流管的护理：妥善固定，定时挤压，引流量过多时不予负压，因,预防并发症,肺部感染、褥疮、泌尿道感染和下肢静脉血栓形成,;,在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。,预防并发症,术前护理问题及护理措施,疼痛：,与,骨折有关。,1.,评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。,2.,给予患者正确体位。,3.,提高安静舒适的环境减少外界刺激。,4.,遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。,术前护理问题及护理措施疼痛：与骨折有关。,术前护理问题及护理措施,焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。,1.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。,2.主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。,3介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，并鼓励患者。,4其树立战胜疾病的信心。,术前护理问题及护理措施焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术,术前护理问题及护理措施,自理缺陷：与骨折后活动限,1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。,2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。,3.鼓励患者做力所能及的自理活动。,制有关。,术前护理问题及护理措施自理缺陷：与骨折后活动限,术前护理问题及护理措施,知识缺乏：与不了解术前呼吸功能训练、体位训练、床上大小便训练要领有关。,1.,向患者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。,2.,向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。,3.,指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。,术前护理问题及护理措施知识缺乏：与不了解术前呼吸功能训练、体,术前护理问题及护理措施,知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关,1.,向其讲解术前准备的目的及意义。,2.,向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。术前术后可能产生的不适以及术中配合的技巧。,3.,指导禁食,10,小时禁饮,6,小时。,4.,指导患者术前晚沐浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。,5.,指导其取下金属饰品如项链、手表、戒指以及假牙等。,术前护理问题及护理措施知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关,术后护理问题及护理措施,知识缺乏：缺乏术后注意事项。,1.,告知患者及家属术后：,6,小时内禁食水，,6,小时内去枕平卧。,2.,给予正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢,2030,，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。,3.,各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。,4.,饮食指导：指导患者术后,6,小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。,术后护理问题及护理措施知识缺乏：缺乏术后注意事项。,术后护理问题及护理措施,疼痛：与手术有关。,1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。,2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。,3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。,4.观察镇痛泵使用效果。,术后护理问题及护理措施疼痛：与手术有关。,术后护理问题及护理措施,体温过高：于术后吸收热有关,1.加强体温监测。,2.嘱患者多饮水，温水擦浴。,3.及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。,4.告知患者术后吸收热的相关知识。,术后护理问题及护理措施体温过高：于术后吸收热有关,术后护理问题及护理措施,便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,1.指导并协助患者使用床上便器。,2.给予开塞露。,3.指导患者进行腹部按摩。,4.指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。,术后护理问题及护理措施便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,术后护理问题及护理措施,有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、限制活动有关,1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。,2.予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。,3.及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。,4.鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。,5.严格交接班，监测局部受压皮肤情况,术后护理问题及护理措施有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、限,术后护理问题及护理措施,有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系统感染的可能。,1. 预防髋关节脱位 （1）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌内收。（3）避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折以坚固愈合方可弃拐负重行走。,术后护理问题及护理措施有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉,术后护理问题及护理措施,2.预防下肢静脉血栓 （1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，2030次/组，35次/d，并逐渐增加活动量。,3.预防肺部感染 （1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；（3）鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量.,术后护理问题及护理措施2.预防下肢静脉血栓 （1）患肢保暖,术后护理问题及护理措施,4.预防伤口感染 （1）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药；（2）患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固,定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管；（3）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况；（4）遵,医嘱按时准确的应用抗生素。,术后护理问题及护理措施4.预防伤口感染 （1）保持伤口敷料,术后护理问题及护理措施,5.预防泌尿系统感染：（1）告知患者预防泌尿系统感染的重要性。(2)鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。(3)尿道口护理每日2次。,术后护理问题及护理措施5.预防泌尿系统感染：（1）告知患者预,功能锻炼,1,术后早期（,0,7 d,） 增强肌肉力量的练习：术后置患肢于舒适的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心脏水平,15,30,度左右，有利于血液回流和肢体消肿，患肢局部冷敷以减少出血和切口疼痛。麻醉过后，在患肢疼痛可以耐受的情况下，指导患者进行双下肢踝关节的背伸趾屈和环绕活动，股四头肌肌肉的等长收缩锻炼，以及健侧肢体的直腿抬高练习，通过健侧活动带动患肢的肌肉收缩练习，每一动作持续,5,6 s,后放松，反复练习，每组,20,30,次，每天,3,4,组。根据患者情况逐渐增加收缩次数，以主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，它可以保持肌肉的张力、做功能力和耐力，同时做双侧踝关节的环绕和内、外翻运动，每组重复,20,30,次，每天,3,4,组。并指导家属行患肢小腿向心性按摩，以促进血液循环，预防深静脉血栓的发生，遵医嘱给予低分子肝素钠,4000 U,皮下注射。,功能锻炼1 术后早期（07 d） 增强肌肉力量的练习：,增进关节活动度的训练：术后第,3,天拍片复查无异常后，除继续加强前面的功能锻炼外，可做髋、膝关节的被动或主动屈伸活动，活动应遵循循序渐进的原则，不可操之过急。方法：（,1,）患者仰卧，患肢足跟帖在床上向臀部滑动，使膝关节屈曲要小于,30,度，在此位置上保持,5,5 s,，如此反复,15,20,次，膝下垫一软枕，使膝部抬高,15,20,度。（,2,）仰卧使患肢脚趾上翘，将膝部用力下压同时绷紧大腿肌肉，抬高患肢离开床面。慢慢抬起，轻轻放下，由于切口疼痛、害怕、紧张等原因，开始患者不敢进行主动练习，医护人员可站在患侧协助，一手握住患肢的足跟部，另一手轻拖患肢的蝈窝部，协助患者伸膝，逐渐抬高患肢，停留,5,6 s,再缓慢放下，反复数次后，可让患者自行锻炼，,15,20,次,/,组，,4,5,组,/d,，从抬高,5,10,度开始逐渐增加，由被动到主动，直腿抬高训练可使股四头肌和蝈绳肌的肌力增强，有利于增加患侧髋部和膝部的力量。,增进关节活动度的训练：术后第3天拍片复查无异常后，除继续加强,2,术后中期（,7,14 d,） 此期肿胀逐渐消退，疼痛消失，经过切口局部换药，静脉抗生素的应用，大部分伤口可良好愈合而拆线，此期可在床上增加髋、膝关节的屈伸以及髋关节的内收、外展锻炼，先进行健侧的练习，掌握正确的动作方法后，再进行患肢的练习，每日,4,5,组，每组,20,30,次，逐渐增加锻炼强度和次数。也可使患者坐于床边，双下肢悬垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻往后压靠近臀部方向，直到患膝有牵张感为止，然后再将患踝放在健踝的前方，利用健足将患足慢慢地抬起，使患膝处于伸直位，如此反复逐渐增加锻炼强度和时间。此训练的目的是增加膝的屈曲度。另外，还可以在医护人员的指导下，由家人协助或拄双拐下地练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢尽量不负重，主动伸屈膝关节、踝关节，以改善肌肉的协调性，为行走做准备。术后第,10,天可利用双腋拐患肢不负重进行行走训练，先迈健侧下肢，用健侧下肢负重，然后利用双拐移动向前行走，患侧下肢不负重，以次锻炼健侧下肢的顺应性和灵活性。,2 术后中期（714 d） 此期肿胀逐渐消退，疼痛消失,3,术后晚期（术后,2,12W,） 除继续加强原来的功能锻炼外，指导并鼓励患者从床边扶床、拄双拐患肢不负重活动向负重过度，此期要特别注意许多患者因股骨不痛，患肢负重良好，即过早开始负重活动而造成并发症的出现。一般术后,6W,可开始患肢部分负重练习，负重要小，不应超过体重的,10%,，行走频率、速度、步伐及距离要均匀，先练习平地行走，每次,30,40 min,，每天,4,5,次，然后再逐步过度到上、下楼梯训练。术后,2,3,个月,X,线检查骨痂出现后开始逐渐增加负重量。完全负重应该在术后,3,6,个月，经,X,线检查骨性愈合后进行，患者由部分负重过度到全负重，并进行肌力的锻炼和膝关节的抗阻力锻炼，促进骨痂的塑性，使之符合生物力学，注意活动适度，以免造成新的骨折或髓内针的疲劳断裂。髓内钉的取出取决于骨断类型、患者年龄、身体状况、愈合情况、是否出现过并发症等，一般术后,1,2,年取钉后患肢部分负重,1,2,个月，避免有暴力动作，如无不适逐渐开始完全负,3 术后晚期（术后212W） 除继续加强原来的功能锻炼,出院指导,饮食指导,功能锻炼,预防感染,药物治疗,定期复查,出院指导饮食指导,敬请多多指导,Thank You,敬请多多指导Thank You,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,股骨转子间骨折护理查房课件,