《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识》PPT课件

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IJROBP 2011.,骨转移的临床特征通常为多发转移Mizumoto M, et,6,骨转移的疗效评价,FDA:,骨相关事件（,Skeletal Related Event, SRE,）是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准,SREs,几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可评价的所有关键事件,John R,et al.,Journal of Clinical Oncology, 2003,.,骨转移的疗效评价 FDA:John R, et al. J,7,SRE,的定义,SRE,可能的并发症,病理性骨折,愈合时间延长,1,外科固定或人工假体置换,2,骨折相关死亡率升高,32%,3,骨放疗,每日需要重复就诊，接受脊髓压缩治疗,4,骨髓抑制，全血细胞减少,4,放射性肺炎,4,骨手术,需住院治疗,增加死亡率,2,脊髓压迫,剧烈疼痛,5,不可逆的下肢轻瘫或截瘫,6,长期使用麻醉药止痛,6,恶性肿瘤引起的,高钙血症,心力衰竭,昏迷,死亡,1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983;,2. Jacofsky DJ, et al. J Orthop Trauma. 2004;,3. Saad F, et al. Presented at: ECCO;,4. Smith JA, et al. Urology. 1999;,5. Coleman RE. Cancer. 1997;,6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.,SRE的定义SRE 可能的并发症病理性骨折愈合时间延长,8,骨相关事件,骨痛的重新出现或加剧,50%90%,病理性骨折椎体压缩、变形,10%40%,脊髓压迫（,SCC),10%,骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）,骨转移病灶进展,高钙血症,1020%,严重影响生活质量,Skeleltal related event (SRE),骨相关事件骨痛的重新出现或加剧,9,骨转移的诊断,骨转移的诊断,检查方法,骨转移筛查及检查方法的主要依据,影像学检查,ECT,X,线,CT,MRI,PET-CT,骨活检,骨代谢生化指标,检查方法骨转移筛查及检查方法的主要依据ECTX线CTMRIP,11,ECT,（放射性核素全身骨显像）,恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法,不作为确诊依据,诊断效能：,敏感性：,62%98%,假阴性率：,3%8%,特异性：,67%70%,假阳性率：,3340%,ECT（放射性核素全身骨显像）恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法,X,线,/CT/MRI,X,线,CT,MRI,骨转移诊断的最基本、最主要的方法,敏感度低，仅,44,50,骨转移诊断敏感度高,特异度较高,骨转移诊断敏感性和特异性均较高,敏感性：,82%-100%,特异性：,73%-100%,注：,由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，,而MR不是判断骨破坏的最可靠方法,，,因此专家组对MR用于骨转移确诊检查,尚,存在争议。,X线/CT/MRIX线CTMRI骨转移诊断的最基本、最主要的,PET-CT,扫描,可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤,敏感性：,62,100,；特异性：,96,100,活检,组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法,骨代谢生化指标,已显示一定的应用前景,目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法,其它方法,PET-CT扫描 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤,14,恶性肿瘤骨转移的诊断流程,骨,ECT,（骨痛、骨折、高钙血或常规检查）,X,线,/CT/MRI (,骨扫描异常,),骨转移,常规检查：,血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标,-,胸、腹、骨盆影像学检查,恶性肿瘤骨转移的诊断流程骨ECT （骨痛、骨折、高钙血或常,15,骨转移的治疗,骨转移的治疗,建立科学合理的骨转移综合诊疗体系,外科手术,放射治疗,分子靶向治疗,化学治疗,内分泌治疗,双磷酸盐类,建立科学合理的骨转移综合诊疗体系外科手术放射治疗分子靶向治疗,17,治疗总则,目标：缓解疼痛，恢复功能,防止或延缓骨相关事件,（预防首次和再次,SRE,）,方案：个体化综合治疗,改善生活质量,首要目标,治疗总则目标：缓解疼痛，恢复功能方案：个体化综合治疗改善生活,18,对症支持治疗,双膦酸盐治疗,外科手术,止痛药物治疗,放射治疗,抗肿瘤治疗,治疗手段,骨转移的治疗手段,对症支持治疗双膦酸盐治疗外科手术止痛药物治疗放射治疗抗肿瘤治,19,止痛药物治疗,癌症疼痛药物止痛治疗原则：,口服及无创途径给药,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,止痛药物选择：,轻度疼痛（,13,分）,:,非甾体类抗炎镇痛药,辅助药物,中度疼痛（,46,分）：阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药,辅助药物,重度疼痛（,710,分）：强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药,辅助药物,止痛药物治疗癌症疼痛药物止痛治疗原则：,外科治疗适应症,负重长管状骨内固定的适应证：,即将发生骨折,已发生骨折,病变直径, 2.5 cm,病变, 50%,皮质,完全溶骨,负重下疼痛,放疗后疼痛,脊柱转移癌的适应症：,神经功能受损,脊柱不稳定,即将发生骨折,疼痛,骨盆转移癌的适应症：,髋臼即将或已发生病理骨折,顽固性疼痛,对侧即将发生骨折而需外科治疗,外科治疗适应症负重长管状骨内固定的适应证：脊柱转移癌的适应,21,高度恶性侵袭性原发肿瘤,预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短,经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转,全身多发骨破坏,涉及多器官转移,全身一般条件差，有手术禁忌症,外科治疗禁忌症,高度恶性侵袭性原发肿瘤外科治疗禁忌症,22,放射治疗,作用机理：,抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加,产生大量血管纤维基质,成骨细胞活性增加，形成新骨,溶骨性病变发生再钙化,一般在放疗后,3-6,周开始，高峰在,2-3,月,放射治疗 作用机理：,23,放疗的疗效,放疗缓解骨痛的疗效：,PR+CR,：,59,88%,CR,：,20,50,对于骨痛缓解者，,55,70,的患者不会在原治疗区域复发,尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关,放疗显效时间：,约,50,的骨痛在放疗开始后,1,2,周内出现缓解,约,90,的疼痛在,3,月内达到缓解,放疗显效前仍需使用止痛药物治疗,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（,2010,年版）,放疗的疗效放疗缓解骨痛的疗效：恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床,24,外照射,体外照射：骨转移放射治疗的首选方法,适应证：,有疼痛症状的骨转移灶,脊髓压迫症,选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）,常用剂量及分割方式：,3000 cGy / 10F,2000 cGy / 5F,800 cGy / 1F,外照射体外照射：骨转移放射治疗的首选方法,25,内照射,放射核素治疗：,属于全身治疗,非首选治疗手段,主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等,适应证：,酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者,注意事项：,发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢复较慢,(,约,12,周,),内照射放射核素治疗：,26,双膦酸盐的应用,双膦酸盐的应用,双膦酸盐的机理,机理：,抑制破骨细胞介导的骨吸收作用,直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能,在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞的激活,改变骨基质的活性,双膦酸盐的机理机理：,28,双膦酸盐的疗效,双膦酸盐,治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少,30,50,SRE,的发生,长期用药安全性好,不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的,基础用药,双膦酸盐的疗效双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少,29,骨转移治疗：双膦酸盐的适应症,证据水平 推荐级别 推荐,治疗骨转移疼痛：,降低骨相关事件：,治疗高钙血症：,I,I,I,A,A,A,共识推荐,共识推荐,共识推荐,骨转移治疗：双膦酸盐的适应症证据水平 推荐级别,30,常用双膦酸盐分类及使用方法,不含氮类,口服,&,静脉,含氮类,静脉,氯膦酸盐（固令）,1500mg iv 4h,1600mg 1/d,帕米膦酸盐,60/90 mg iv,伊班膦酸盐,6 mg iv,唑来膦酸盐,4 mg iv,常用双膦酸盐分类及使用方法不含氮类含氮类,31,Bisphosphonates:,Indications,Indication,高血钙,镇痛,SREs,预防,骨转移,预防,复发转移,CLOD,？,？,PAM,ZOL,IBAN,Bisphosphonates: IndicationsIn,32,共识观点：何时使用双膦酸盐,共识观点,推荐使用双膦酸盐,不推荐使用双膦酸盐,影像学诊断是骨破坏，即使没有症状,骨扫描异常，平片正常，但,CT,或,MRI,显示骨破坏,骨扫描异常，平片正常，且,CT,或,MRI,未显示骨破坏,ECT,异常的，,X,线（或是,CT,）证实的骨转移者,治疗骨转移所致的疼痛,对于存在骨转移高风险患者预防使用,共识观点：何时使用双膦酸盐,33,共识观点：,双磷酸盐使用时间,开始用药时间：,确诊为骨转移即开始应用,持续用药时间：,建议持续用药,6,个月以上,停药指征：,出现不能耐受的不良反应,共识观点：双磷酸盐使用时间开始用药时间： 确诊为骨转移即开始,示例：乳腺癌骨转移专家共识,示例：乳腺癌骨转移专家共识,35,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很大，但临床疗效相似。,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：目前临床应用的双,36,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的,Meta,分析,Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对,37,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的,Meta,分析,Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对,38,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的,Meta,分析,结论：帕米膦酸二钠组与唑来膦酸组治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的有效率无显著性差异,Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对,39,唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移或多发性骨髓瘤骨病的,期、随机对照研究,结论：帕米膦酸二钠与唑来膦酸减少骨相关事件无显著性差异,Rosen LS,et al.,Cancer J,2001;,7,:377-387,唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移或多发性骨髓瘤骨病的,40,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,关注双膦酸盐的不良反应，特别需要关注肾安全和颌骨坏死的风险,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：关注双膦酸盐的,41,骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应,流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）,胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）,低磷血症（无明显临床症状）,肾功能不良（监测肾功能）,下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）,骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战,42,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/23,43,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/8/314,双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制,1,、中国医药报，第,B04,；,2011-02-22,；,2,、,Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;,3,、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。,2007.34,（,18,）,双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制1、中国医药报，第B,44,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,个体化的治疗原则：,建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。,恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，,P18,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：个体化的治疗原则,45,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风,险，但每个品种 出现风险的 概率并不相同。,SFDA,，,关于双膦酸盐药物的不良反应,，,2011,年,04,月,15,日,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦,46,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。,SFDA,，,关于双膦酸盐药物的不良反应,，,2011,年,04,月,15,日,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦酸,47,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性,.,Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性Jennie T.Chan,48,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性,.,1,、,在治疗骨转移的临床试验中，,使用唑来膦酸的病人有,9%-15%,出现了肾功能减退,;,2,、,FDA,不良事件报告系统,2001,年,8,月到,2003,年,3,月唑来膦酸引起,的肾功能衰竭,72,例，有,27,例需要,透析治疗，且已有,18,人死亡，发,生时间,1-242,天，给药次数,1-7,次。,2003,年,FDA,1,1,、,加拿大卫生部警告唑来膦酸导致肾衰竭的危险；,2,、要 求患者在使用任何一种剂量 的唑来膦酸之前 ，医生应对其进行肾功能检 查 。对 于存在 严 重 肾功 能不 全 的患者 不 建议使 用。,2005,年加拿大卫生部,2,1,、,Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;,2,、,Chinese Journal of Pharamacovigilance 2006,年,1,月第,3,卷第,1,期（总第,7,期）,。,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性1、在治疗骨转移的临床试验,49,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性,.,1,、唑来膦酸比其他栓磷酸,盐类产生更多肾损害和肾衰,竭；,2,、尽管唑来膦酸导致肾功,能恶化通常表现为急性发作，,但多数情况下并不与药物输,注速度相关,。,2010,年澳大利亚不良反应咨询委员会,3,1,、,使用双膦酸盐药物时,应关注,患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生,；,2,、,尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。,2011,年,SFDA,4,3,、,中国医学论坛报（,2010,年）,；,4,、,SFDA,，,关于双膦酸盐药物的不良反应,，,2011,年,04,月,15,日。,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性1、唑来膦酸比其他栓磷酸2,50,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识PPT课件,51,Ali SM, Esteva FJ, Hortobagyi G. J Clin Oncol. 2001., Guarneri et al, The Oncologist, 2005,帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对比,作者,病例数,BPS,治疗,中位治疗时,肾功能,Ali,22,18,帕米膦酸,4,唑来膦酸,3.6 yrs,(,范围,: 2.2-6.0),血清肌酐无意义,Guarner,57,3,帕米膦酸,11,唑来膦酸,43,两者,3.5 yrs,(,范围,:2-10),血清肌酐,(G1),有意义,12.2%,表明：使用唑来膦酸对肾脏的影响高于帕米膦酸,Ali SM, Esteva FJ, Hortobagyi,52,唑来膦酸与帕米膦酸对肾功能的影响,乳腺癌患者双膦酸盐治疗的回顾性比较研究,共总结了,3340,例患者,其中唑来膦酸组,312,例,帕米膦酸组,166,例,未用双膦酸盐组,2862,例。肾损害定义为肾小球率过滤,(GFR),下降,25%,单变量分析结果显示,唑来膦酸组和帕米膦酸组患者发生肾损害较未用双膦酸盐组显著增多,唑来膦酸组平均每人每年肾损害事件数多于帕米膦酸组,(P=0.0194),2006,美国临床肿瘤学会,唑来膦酸与帕米膦酸对肾功能的影响 乳腺癌患者双膦酸盐,53,仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势（说明书）,主要项目,唑来膦酸,1,帕米膦酸,2,适应症,骨转移骨痛、高钙血症,骨转移骨痛、高钙血症,老年人,监测肾功能,不需要,首次使用,监测肾功能,不需要,使用过程中,需水化,不需水化,肾功能损害,常见（,1%-10%,）,轻度、少见,（,0.1%-65,岁，,（,2,）曾发生脆性骨折或多处骨折：,（,3,）接受增加骨质丢失,/,骨质疏松风险的抗癌治疗,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断建议对高危发生骨质丢失和骨质疏松,75,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断,增加骨质丢失,/,骨质疏松风险的抗癌治疗,（,1,）乳腺癌芳香化酶抑制剂、去势治疗；,（,2,）前列腺癌雄激素剥夺治疗；,（,3,）睾丸癌治疗后雄激素水平低下；,（,4,）骨髓移值术；,（,5,）影响骨代谢药物治疗（,MIX,CTX ,IFO,ADM,IMTa ,糖皮质激素，,INTa,甲状腺激素，甲状腺激素替代治疗）,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断增加骨质丢失/骨质疏松风险的抗癌,76,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,Canver Treatment induced Bone loss,应该引起重视的临床问题,可以发生在老年患者、化疗后、激素治疗尤其是 卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后,根据,ASCO,骨健康指南，检测,BMD,并根据结果考虑是否使用双膦酸盐药物,抗肿瘤治疗引起的骨丢失Canver Treatment in,77,仁怡,的简介,通用名,：,帕米膦酸二钠葡萄糖注射液,商标名,：,仁怡,结构式：,分子式：,C,3,H,9,NNa,2,O,7,P,2,5H,2,O,分子量：,369.11,仁怡的简介 通用名：帕米膦酸二钠葡萄糖注射液,78,仁怡,的临床应用,恶性肿瘤并发的高钙血症,癌性骨痛,预防和延迟各类肿瘤的骨转移引起的相关事件,骨质疏松,仁怡的临床应用 恶性肿瘤并发的高钙血症,79,性状,：,为无色澄明液体,规格,：,250ml:30mg,，,非,-PVC,软袋包装,贮藏：,遮光、密闭保存,有效期：,12,个月,批准文号：,国药准字,H20041166,性状：为无色澄明液体,80,仁怡,的用法用量,治疗癌性骨痛及高钙血症：,每月用药,90-150mg,防治溶骨性并发症（骨折等）的发生：,每月用药,60-90mg,仁怡的用法用量治疗癌性骨痛及高钙血症：,81,仁怡,不良反应,轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热,仁怡不良反应 轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热,82,热烈祝贺仁怡获得,2007,年度江苏省名牌产品,医保目录乙类,热烈祝贺仁怡获得2007年度江苏省名牌产品医保目录乙类,83,THANK YOU !,THANK YOU !,84,85,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,85写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,86,