各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型,一、无症状型冠心病,二、心绞痛型冠心病,三、心肌梗死型冠心病,四、缺血型心肌病型冠心病,五、猝死型冠心病,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和,1,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,2,一、急性心肌梗死的心电图诊断,（,一）特征性改变,（二）动态性演变,（三）定位和定范围,一、急性心肌梗死的心电图诊断,3,（一）特征性改变,:,1,、缺血性改变：,冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性,T,波改变，最初期，表现为,T,波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性,T,波倒置。,心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内,K,丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。,（一）特征性改变: 1、缺血性改变：,4,2,、损伤性改变：,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为,ST,段偏移，在超急期，,ST,段斜形抬高，与高耸的,T,波相连。在急性发展期，,ST,段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性,T,波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。,3,、坏死性改变：,更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性,Q,波或呈,QS,型。,2、损伤性改变： 随着缺血时间进一步延长,5,典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：,1,、,病理性,Q,波（坏死改变）,1,）,Q,波增宽,0.04S,2,）,Q,波加深,1/4 R Q,波出现粗钝与切迹,2,、,ST,段弓背向上抬高 （损伤改变）,3,、,T,波倒置（缺血改变）,典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素： 1、病理性,6,（二）心电图的动态演变及分期,1,、超急性期：,时间：数分钟至数小时（大多在,3,小时内）,心电图：,1,）,ST,段斜形抬高、,T,波高耸。,2,）急性损伤阻滞：,QRS,振幅增高,及轻度增宽。,临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。,（二）心电图的动态演变及分期 1、超急性期：,7,2,、急性期：,时间：开始于数小时或数日，可持续数周,心电图：,ST,段弓背抬高与,T,波形成单向曲线、,病理性,Q,波或呈,QS,形、,T,波由直立,转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、,损伤、缺血的心电图特征在此期,可同时存在。,临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行,严密观察,。,2、急性期： 时间：开始于数小时或数日，可持续,8,3,、亚急性期：,时间：数周至数月，一般为,6,周至,6,个月。,心电图：抬高的,ST,段基本恢复至等电线，,T,波由倒置较深逐渐变浅，,病理性,Q,波存在。,临床意义：患者可逐渐开始体力活动。,3、亚急性期： 时间：数周至数月，一般为6周至6个,9,4,、陈旧性期：,时间：,46,月以后。,心电图：,ST,段在等电线上，,T,波恢复正常或固,定不变，病理性,Q,波。如小范围梗死，,病理性,Q,波可变小或消失。,近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。,4、陈旧性期： 时间：46月以后。,10,（三）心肌梗死的定位诊断,前间壁：,V1,、,V2,、,V3,前壁：,V3,、,V4,、,V5,广泛前壁,：,V2V5,（,V1,）（,V6,）,高侧壁：,、,AVL,侧壁：,V5,、,V6,、,V7,下壁：,、,、,AVF,正后壁：,V7,、,V8,、,V9,右室：,V3R,、,V4R,、,V5R,（三）心肌梗死的定位诊断前间壁：V1、V2、V3,11,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,12,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,13,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,14,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,15,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,16,二、,不典型心肌梗死,（一）非,Q,波型心肌梗死：,（非透壁性心肌梗死）,1,、普遍导联,ST,段较显著的抬高或压低。,2,、,T,波双向或倒置，双肢对称，有时仅见,T,波改变，出现巨大而倒置的,T,波,ST,波，并有动态变化。,3,、不出现病理性,Q,波,4,、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变,（二）右室心肌梗死,1,、,V3R,、,V4R,、,V5R,导联,ST,段抬高，,T,波倒置并出现病理性,Q,波。,2,、,均合并下壁、后壁心肌梗死。,3,、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。,二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：（二）右室心肌梗死,17,（三）心房梗死,当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。,1,、,P-R,段移位：升高或压低。,2,、,P,波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。,3,、在血流动力学稳定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。,4,、常伴有其他心肌梗死的表现,（四）持续性,ST,段抬高的心肌梗死,（三）心房梗死（四）持续性ST段抬高的心肌梗死,18,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,19,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,20,三、心肌梗死的心电图鉴别诊断,变异型心绞痛,急性心包炎,早期复极综合征,左束枝阻滞,肺心病,B,型预激综合征,三、心肌梗死的心电图鉴别诊断 变异型心绞痛,21,慢性冠状动脉供血不足,（一）心电图复极变化,1,、缺血性,T,波变化,（,1,）,T,波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变,锐。,（,2,）,T,波振幅的改变：左胸导联,T,波振幅逐渐降低,进一步所有导联,T,波低平。,（,3,）,T,波方向的改变：,T,波双向或倒置，甚至呈,“冠状,T”,。,（,4,）缺血性,T,波改变常呈定位分布,（,5,）缺血性,T,波多有动态改变,慢性冠状动脉供血不足 （一）心电图复极变化,22,2,、缺血性,ST,段变化,（,1,）,ST,段平坦延长：在基线上平直延长,0.12S,，,常见于以,R,波为主的导联，并在早期出现。,（,2,）缺血性,ST,段降低：以,R,波为主的导联降低,0.05mV (0.5mm)(,导联除外,),。,常见的几种类型：水平型：,R,波顶点垂线,与,ST,段的交角等于,90,度,。下垂型：,R,波,顶点垂线与,ST,段的交角,90 ,。近似缺,血型：,R,波顶点垂线与,ST,段的交角 ,90 ,，,80 ,，而且下移,0.075mV,2、缺血性ST段变化 （1）ST段平坦延长：在基线,23,3,、,U,波的变化： 在,T,波直立的导联出现,U,波倒置,4,、,Q-T,间期的变化 ：,Q-T,间期延长,（二）心电图除极变化,1,、,QRS,波群增宽，电压降低。,2,、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或不完,全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。,3,、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早,最为常见。,4,、,PTF-V1,负值增大,3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置4、Q-T,24,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,25,心 绞 痛,（急性冠状动脉供血不足）,静息时心电图：,约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性,ST,段和,T,波的异常。,心绞痛发作时心电图：,出现暂时性心肌缺血引起的,1,、,ST,段偏移，,ST,段水平型或下垂型下移,0.1mV,以,上，发作缓解后恢复。,2,、,T,波倒置，原有,T,波倒置的患者，发作时可变为,直立（所谓“假性正常化”）。,3,、一过性心律失常、一过性,Q,波、一过性,Q-T,、,U,波的变化。,心 绞 痛（急性冠状动脉供血不足）静息时心电图：约,26,变异型心绞痛：,特征性表现为病变部位的导联 ：,1,、,ST,段抬高，并伴有对应导联的,ST,段下移。通常见于,V2V6,导联，特别是,V4V6,。,ST,段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后,ST,段迅速恢复正常。,2,、发作时,T,波增高，缓解后,T,波倒置。,3,、一过性心律失常、一过性,Q,波、一过性,Q-T,、,U,波的,变化。,变异型心绞痛：,27,典型心绞痛,变异型心绞痛,发作时,ST,段降低,T,波低平、双向或对称性倒置,若心电图不正常，发作时无“假性改善”,发作时很少出现心律失常,运动试验可出现阳性改变,以后若发生心肌梗死，部位难以预料,ST,段抬高，对应导联,ST,段降低,T,波直立高大,发作时有“假性改善”,约半数发作时伴有心律失常，以室早及,AVB,多见,运动试验很少出现阳性改变,以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时,ST,段抬高的部位,典型心绞痛 变异型,28,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,29,各型冠心病的心电图诊断及鉴别课件,30,诊断,慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助试验,（一）活动平板运动试验,1,、适应症：,对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；,评估冠心病病人的心脏负荷能力；,评价冠心病的药物或手术治疗效果；,进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。,诊断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助试验（一）活动平板运动,31,2,、禁忌症：,（,1,）急性心肌梗死,（,2,）不稳定心绞痛,（,3,）心力衰竭,（,4,）中、重度瓣膜病或先天性心脏病,（,5,）严重的肺部疾患或高血压，血压超过,160/100mmHg,以上者,（,6,）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄,（,7,）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患,3,、阳性标准：运动中或运动后出现,ST,段缺血型下移,0.1mV,，持续时间,2,分钟 运动中出现心绞痛 出现严重心律失常 ,ST,段抬高，很少见,2、禁忌症：,32,（二）动态心电图,1,、临床应用范围：,心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。,心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。,心律失常的定性和定量诊断。,药物的疗效评价。,选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。,2,、心肌缺血的,DCG,诊断：,ST,段水平型或下垂型下移,0.1mV,，持续时间,1min,，,2,次间隔,1min,以上。,（二）动态心电图1、临床应用范围：,33,(,二,),动态心电图,(二)动态心电图,34,几个词语：,非特异性,ST-T,改变,原发性,ST-T,改变,继发性,ST-T,改变,“心肌劳损”,几个词语： 非特异性ST-T改,35,