糖尿病肾病并发1型呼衰的护理 课件

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病并发,1,型呼衰,的护理,糖尿病肾病并发1型呼衰的护理,主要内容,病情介绍,护理诊断,护理措施,讨论,主要内容病情介绍,病情介绍,301,曾某 男,65,岁 汉族,湖南省双峰县农民,05-0317:30,入院,主诉：多饮、多食、多尿、体重减轻,10,余年。,PE,：,T 36.1,，,P 90,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 185/110mmHg,身高,168cm,，体重,62.5kg,体重指数,22.1kg/m,入院诊断：,1 2,型糖尿病,2,高血压病,2,级 极高危,病情介绍301 曾某 男 65岁 汉族,病情介绍,检查结果：入院血糖,20.2mmol/L,立即予胰岛素泵持续皮下注射，监测血糖,Q1H,。,05-04 00:50,血糖,8.2 mmol/L,，急诊尿素氮,14.0 mmol/L,，急诊肌酐,219.9 umol/L,，提示肾功能不全，另有轻度贫血，余正常。,病情介绍检查结果：入院血糖20.2mmol/L,立即予胰岛素,病程经过,05-04,至,05-19,患者主要表现为持续头晕（,CT,示头部多发腔梗，颈椎退行性变，颈椎多个,椎间盘突出），大便干结，双耳听力减退，饮食控制不佳，血糖波动较大。经对症治疗头晕，大便干结缓解。,05-20 05:30,患者在花园睡凉地致感染。发热,T38.4,，,P92,次,/,分,R21,次,/,分，,BP138/80mmHg,SPO,2,77%.,咳嗽，有白色粘痰。考虑为医院获得性肺炎，予抗炎补液治疗。,05-21 11:00,患者急性尿潴留，予留置导尿，接无菌引流袋于床旁。,05-21,13:30,SPO,2,79-82%,，急抽血气结果回报：动脉血,PH7.420,，二氧化碳分压,30.00 mmHg,，动脉氧分压,50.00 mmHg,，提示,1,型呼衰，予高流量面罩吸氧。,病程经过05-04至05-19患者主要表现为持续头晕（CT示,病程经过,05-22 17:40,患者昏睡，,SPO,2,88%,，高流量面罩吸氧后能上升，改呼吸机辅助呼吸，,10,小时尿量,100ml,提示肾功能进一步受损，告病危。,05-23 11:00,尿素氮,21.9 mmol/L,，肌酐,519.6 umol/L,，尿酸,459.1 mmol/L,，考虑糖尿病肾病,期，行床旁血透（右股静脉置管）。,05-24 07:40,患者全身瘙痒，颈部，腹部，背部散在风团，考虑为荨麻疹，予地塞米松抗过敏，拒绝使用呼吸机，改鼻导管吸氧。,病程经过05-22 17:40患者昏睡，SPO28,病程经过,05-25,至,05-30,患者多次发生低血糖，与未规律进食有关，,18:00,停胰岛素泵，改长秀林,+,优泌乐（三短一长）皮下注射，血糖波动尚可。,06-08,患者强烈要求拔除导尿管，再次尿潴留，重新留置导尿。肾功能：尿素氮,10.88 mmol/L,，肌酐,245.2umol/L,，尿酸,475.5mmol/L,06-09,患者出院,病程经过05-25至05-30患者多次发生低血糖，与未规律进,护理诊断,气体交换受损,体液过多,感染,潜在并发症,:,低血糖，心衰,睡眠型态紊乱,舒适的改变,:,头痛头晕,便秘,护理诊断气体交换受损,护理诊断,活动无耐力,营养失调,有受伤的危险,有组织完整性受损的危险,自理缺陷,焦虑,知识缺乏,护理诊断活动无耐力,主要护理措施,胰岛素泵的使用回顾,1,型呼吸衰竭的护理,急性肾衰竭的护理,主要护理措施胰岛素泵的使用回顾,糖尿病肾病并发1型呼衰的护理 课件,丹纳胰岛素泵使用操作示范（链接）,低血糖的处理,糖尿病肾病并发1型呼衰的护理 课件,呼吸衰竭,呼吸衰竭,呼吸系统,呼吸系统,病因,临床表现,护理,治疗,定义,分类,临床表现护理治疗定义分类,定义,呼吸衰竭：是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压（,PaO,2,）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。,定义呼吸衰竭：是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分,病因,气道阻塞性病变：,炎症、痉挛、肿瘤、,异物、纤维瘢痕,肺组织病变：,肺泡和（或）肺间质的,病变,肺血管疾病：,肺栓塞、肺血管炎,胸廓和胸膜病变：,气胸、脊柱畸形、,胸膜肥厚、粘连等,神经肌肉疾病：,呼吸中枢及呼吸肌病变,病因气道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、,分类,按动脉血气分析,型呼吸衰竭,型呼吸衰竭,按病程,急性,慢性,按病理生理,泵衰竭,肺衰竭,分类按动脉血气分析型呼吸衰竭型呼吸衰竭按病程急性慢性按病,按动脉血气分析,型呼衰仅有缺氧，,PaO,2,60mmHg,而无二氧化碳潴留，因换气功能所致。,型呼吸衰竭为缺氧伴二氧化碳潴留，,PaO,2,50mmHg,是由于通气功能障碍引起。,按动脉血气分析型呼衰仅有缺氧，PaO225,次,/,分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运动的对称性，,2,准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。,3,血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要 指标,护理（一） 病情观察,护理,(,二,),一般护理,病室需要安静，阳光充足，空气新鲜。,给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。,密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量和神志,。,遵医嘱给予合理氧疗。,严格限制探视，防止交叉感染,。,根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者要侧卧，头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者应取仰卧位,护理(二) 一般护理,护理,（三） 合理用氧,缺氧是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。,型呼衰吸氧浓度应 ,型呼衰吸氧浓度应 ,吸入氧浓度,=21+4,*氧流量,护理（三） 合理用氧,（,1,）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗,24,48 h,无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。,（1）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有效，而缺,（,2,）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班，并通知医生。,（2）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，,护理,（四）,保持呼吸道通畅,呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项措施：,护理（四） 保持呼吸道通畅,保持呼吸道通畅,（,1,）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口气后用力咳，样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利气体进入肺泡，以维持氧张力。,保持呼吸道通畅（1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的,保持呼吸道通畅,（,2,）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息。一般,1,3 h,翻身一次并做好褥疮护理，防止褥疮的发生,。,保持呼吸道通畅（2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保,保持呼吸道通畅,（,3,）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。,保持呼吸道通畅（3）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸,保持呼吸道通畅,（,4,）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，应立即采取口腔或鼻腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很容易受到机械性损伤。使在吸痰过程中特别需要注意减少和避免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。,保持呼吸道通畅（4）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰,保持呼吸道通畅,（,5,）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出，而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液稀释便于排出。雾化时注意事项：,雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。,时间不宜过长，一般每次吸入时间,20 min,，在特殊情况下，如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌情延长吸入时间。,雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响，还与患者呼吸道的通畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌握：恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上吸附。,保持呼吸道通畅（5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药,保持呼吸道通畅,雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治疗后气促改善，发绀减轻，咳嗽减少，痰液稀，肺部啰音减少，表示疗效良好，如出现痰变黏稠，不易排出，呼吸困难，发绀显著，提示疗效不好，应查看有无下述原因，是否气雾过冷，引起支气管黏膜干燥，分泌物变稠，或是雾量过多，引起支气管反射性痉挛，应及时处理。,保持呼吸道通畅 雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治,无创呼吸机的使用,简介,无创呼吸机又称,Continuous Postive Airway Pressure,（持续气道正压通气），在临床上适用于：,COPD,；,ARDS;1,型呼吸衰竭；,2,型呼吸衰竭,;,手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿等。,简介无创呼吸机又称Continuous Postive Ai,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）,1.,潮气量：潮气输出量一定要大于人 的生理潮气量，生理潮气量为,6-10,毫升,/,公斤，而呼吸机的潮气输出量可达,10-15,毫升,/,公斤，往往是生理潮气 量的,12,倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。,2.,压力：一般指气道峰压（,PIP,），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为,10-20,厘米水柱，肺部病变 轻度：,20-25,厘米水柱；中度：,25-30,毫米水柱；重度：,30,厘米水柱以上，,ARDS,、肺出血时可达,60,厘米水柱以上。但一般在,30,以下 ，新生儿较上述压力低,5,厘米水柱。,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）1.,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）,3.,流量：至少需每分种通气量的两倍，一般,4-10,升,/,分钟,2.,时间：,吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿,40-50,次,/,分，婴儿,3040,次,/,分，年长儿,20-30,次,/,分，成人,16-20,次,/,分。 潮气量*呼吸频率,=,每分通气量,吸呼比：一般,1,：,1.5-2,，阻塞性通气障碍可调至,1,：,3,或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至,1,：,1,。,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）3.,护理,1,、评价：对病人进行评价是否适合无创通气，如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者,;,呼吸道分泌物多及合并其他脏器症状；消化道出血者不宜使用。,2,、病人监护：使用时注意观察,T.R.BP.SPO,2,及神志变化，缺氧症状有否改善等。同时注意不良反应。,1,）胃肠道胀气，吸气压力大于,25,厘米水柱易出现；,2,）有无出现呕吐,误吸；,3,）罩压迫鼻梁适当调整固定带松紧；,4,）观察潮气量。口鼻罩,.,鼻罩有无漏气；,5,）口咽干燥适当加温及湿化；,6,）上呼吸道阻塞,.,肥胖,.,颈短病人可置病人于侧卧位。,护理1、评价：对病人进行评价是否适合无创通气，如自主呼吸微弱,护理,3,、呼吸机参数及功能的检测：包括通气参数和报警参数。根据病情调节呼吸机参数。,4,、心理护理：清醒患者每次进行无创通气时要进行解释，解除病人的恐惧感，同时指导患者与机器同步呼吸,在使用过程中呼吸道分泌物可拿开口鼻罩吐出，使用鼻罩时闭嘴防漏气，进食饮水时小心呛咳。,护理3、呼吸机参数及功能的检测：包括通气参数和报警参数。根据,急性肾衰竭的护理,急性肾衰竭：是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐（,Cr,）和尿素氮（,BUN,）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿（,400ml/24h,）。,急性肾衰竭的护理急性肾衰竭：是由于各种病因引起的短时间内（数,常见病因,一、肾毒性,(,一,),、抗菌素：氨基糖苷类,(70%),，磺胺类,两性霉素,B,，环孢素,A,等。,(,二,),、化学毒物：重金属,(,汞、砷、铅,),，有,机溶剂。,(,三,),、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。,常见病因,常见病因,(,四,),、造影剂：高龄、糖尿病、血容量不,足、肾功能不全等不利因,素存在。,(,五,),、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增,高，高尿酸血症：,血管内溶血,挤压伤,剧烈运动,肿瘤化疗,常见病因,常见病因,二、肾缺血：为,ATN,常见原因,(,一,),、休克,1,、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤,2,、外科大手术,3,、产后并发症：感染、大出血,4,、严重感染,5,、循环功能衰竭,(,二,),、细胞外液容量下降,严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）,常见病因 二、肾缺血：为ATN常见原因,临床表现：,起病急，全身症状明显。,典型临床过程分三期。,一、起始期,原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）。,二、维持期（少尿期）,一般,714,天，少数, 4,周。,尿量, 400 ml / d,。,血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。,临床表现：,1,、进行性氮质血症：,肌酐、尿素氮,2,、机体水储留：,原因：容量调节失衡，医源性因素。,表现：局部或全身水肿,体重增加,血压升高,急性左心衰、脑水肿,1、进行性氮质血症：,3,、代谢性酸中毒 ：,原因,：,(1),酸,性代谢产物生成增多。,(2),酸,性代谢产物排出减少：,小管损伤，泌,H,和保碱能力下降。,表现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。,3、代谢性酸中毒 ：,4,、高钾血症：,原因：,(1),尿钾排出减少,(2),高分解代射,(3),酸中毒,(4),挤压伤、肌肉坏死,(5),摄入含钾高食物,(6),输血,(7),某些药物,4、高钾血症：,高钾表现：,早期：无特征性表现,后期：乏力、腱反射消失、嗜睡,心率减慢、室性早博、室颤、,心跳骤停。,高血钾是常见死亡原因。,5,、低钠和低氯血症,6,、低钙与高磷血症,高钾表现：,(,三,),、全身各系统症状：,1,、消化系统：,2,、呼吸系统：,3,、循环系统：,4,、神经系统：,5,、血液系统：,6,、感染：是严重并发症，常见死因,7,、多器官功能衰竭：死亡率高。,( 三)、全身各系统症状：,三、恢复期：,小管细胞再生,/,修复,/,恢复,(,一,),尿量增多，,3000ml-5000ml /d,以上，持续,1-3,周，以后尿量慢慢正常。,(,二,),多尿早期可有高钾，,Cr,、,BUN,多尿晚期低钾、低钠、失水。,(,三,),各种并发症仍可存在。,(,四,),小球滤过功能比小管功能恢复快,(,五,),少数肾功能损伤严重，可致永久性损害 。,三、恢复期：,实验室检查：,一、尿液检查：,(,一,),尿量和比重：, 1.015,(,二,),尿渗透压：, 1,3,、肾衰指数：, 1,肾衰,指数,(RFI)=,尿钠,/(,尿肌酐,/,血肌酐,)=(,尿钠*血,肌酐,)/,尿肌酐。正常值在,1,以下，肾性急性肾功能衰竭时，一般在,1,以上, 实验室检查：,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病,引起肾功能衰竭的最常见原因,尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿,糖尿病肾病的临床分期,（1）,I,期：肾脏体积增加，无临床症状,II,期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚,III,期：早期糖尿病肾病；,尿微量白蛋白（,20-200ug/min,）,糖尿病肾病的临床分期（1）I期：肾脏体积增加，无临床症状,糖尿病肾病的临床分期,（2）,IV,期：临床糖尿病肾病。,临床蛋白尿,200ug/min,（或尿白蛋白排泌量,300mg/24h,；或尿蛋白0.5,g/day),可伴有水肿、高血压,V,期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。,BUN,Cr,显著升高。,糖尿病肾病的临床分期（2）IV期：临床糖尿病肾病。,糖尿病肾病的治疗以及护理,血糖控制,严格血压控制,125/75mmHg,饮食治疗,透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(,CAPD)。,时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15,20,ml/min,时开始透析,胰肾脏联合移植,糖尿病肾病的治疗以及护理血糖控制,糖尿病肾病的治疗以及护理,重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心,!,避免使用肾脏毒性的药物,定期复查尿微量白蛋白或者,24,小时尿蛋白定量,由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的宣教和护理,!,糖尿病肾病的治疗以及护理重在预防：经过严格的血糖、血压等的控,血透病房护理,透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应做好患者的心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。,血透病房护理透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此,血透病房护理,透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,、,CO2CP,必要时查,Ca,2+,、,P,3-,以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。,血透病房护理透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌,血透病房护理,由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。,血透病房护理由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状,糖尿病肾病饮食治疗-限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢,GFR,下降，,延缓肾功能恶化,正常蛋白尿患者：1.0,1.2,g/kg,day,早期,DN,患者： 0.8,1.0,g/kg,day,临床,DN,患者： 0.6,0.8,g/kg,day,DN,尿毒症者： 0.6,g/kg,day,蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占,50%,糖尿病肾病饮食治疗-限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少,讨论,糖尿病肾病并发1型呼衰的护理 课件,