髋部骨折内固定治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,髋部骨折的内固定治疗,1,髋部骨折的内固定治疗 1,一、股骨颈骨折,2,一、股骨颈骨折2,特 点,在所有骨折中构成比占,3.58%,。老年人多见,骨折不愈合率,10,20,晚期股骨头坏死塌陷发生率青壮年为,20,40,，老年人略低,现代骨折复位和内固定技术手段可使骨折愈合率达到,95%,左右，并在一定程度上降低缺血坏死发生率，但仍然不能够完全避免其发生,3,特 点在所有骨折中构成比占3.58%。老年人多见3,股骨颈骨折分型,按照部位：,头下型：,头颈型：,最常见,经颈型,(,颈中型,),：,少见。很多,X,片显示的经颈型骨折实际上是头颈型,基底型：,容易和粗隆间骨折混淆，少见,Garden,分型,:,I,型：,不全骨折,(,有些人认为老年人不存在,I,型骨折,),II,型：,完全骨折，无移位,III,型：,部分移位,IV,型：,完全移位骨折,4,股骨颈骨折分型按照部位：4,股骨颈骨折治疗后残留的问题,较以往有很大进展但需要提高治疗效果,骨折不愈合,10,20,？,由不骨折愈合导致的或愈合后,(1,5,年,),出现的股骨头缺血性坏死,20,40,，,关节功能障碍,局部残留症状,5,股骨颈骨折治疗后残留的问题较以往有很大进展但需要提高治疗效,治疗手段：,非手术：,只限于无移位的骨折，,Garden,I,、,II,型,手术：,移位的骨折都需手术治疗，,现代观,点无移位的骨折也有手术指征,复位：,切开复位：弊病多，现在少用,闭合复位：适用于绝大多数病例,6,治疗手段：6,手术时机,尽早手术，有主张,24,48,小时内,7,手术时机7,股骨颈骨折内固定器材的类型,单钉类,:,三翼钉、大直径的加压螺纹钉、,DHS,、,分叉钉,斯氏针、克氏针、螺纹针、松质骨螺钉、可,吸收螺钉、各类自制的或改良的器材,空心螺丝钉一大类：,不同直径、尾端不同特点、,双螺纹加压钉,多钉类：,8,股骨颈骨折内固定器材的类型单钉类:三翼钉、大直径的加压螺纹钉,以往的内固定方式、器材缺点,单钉类： 三翼钉、大直径的加压螺纹钉、,DHS,、,分叉钉,( 10mm ),多钉类： 斯氏针、克氏针、螺纹针、松质骨螺钉、,比较高的不愈合率和股骨头缺血性坏死发生率,不愈合率：,10,18,75,岁时，坏死率：青壮年,41.7%,，,断钉、退钉、进入骨盆等,9,以往的内固定方式、器材缺点单钉类： 三翼钉、大直径的加压螺纹,90,年代以来股骨颈骨折应用内固定器材类型的主流趋势,带有导针的多钉内固定 中空螺丝钉,内六角,外六角,中空螺丝钉一大类,不同直径,6.5mm,、,7.0mm,7.3mm,、,8.0mm,不同材料：不锈钢、钛合金等,10,90年代以来股骨颈骨折应用内固定器材类型的主流趋势带有导针,股骨颈骨折的复位,Mc Elvenny,法,闭合复位,(,外展、牵引、内旋,20,度、适当内收,),Leadbetter,法：,屈髋、屈膝各,90,度，沿股,骨干长轴向上牵引，再内旋外展，逐渐伸直髋关节。,切开复位,(带蒂肌骨瓣 ),11,股骨颈骨折的复位,Garden,对位指数,正常：,正位160度,侧位180度,20,度,160,度,12,Garden对位指数20度160度12,155,度,5,度,5,度,150,度,比较理想的骨折复位的,Garden,指数,180,度,13,155度 5度 5度150度比较理想的骨折复位的G,经皮操作空心螺钉固定股骨颈骨折的手术步骤,14,经皮操作空心螺钉固定股骨颈骨折的手术步骤14,首先确定上,(,下,),导针的位置,进针点、侧位在股骨前后径的中心,前倾角、,与股骨颈轴线平行关系、,导针在股骨头内的分配关系前后,前,后,后,前,15,首先确定上(下)导针的位置前后后前15,插入导针时的角度,转换至不易打滑的角度 逐渐变换至所需要角度,16,插入导针时的角度转换至不易打滑的角度 逐渐变换至所需要角,不要过分依靠平行导向器导向器必要时可,徒手打导针,17,17,比较理想的导针位置,导针比实际空心螺钉的长度长,1cm,三根针互相平行,18,比较理想的导针位置18,侧位观：,比较理想的导针进针点,等腰三角形排列,19,侧位观：19,侧位观：,非等腰三角形,排列亦可接受,关键是三点围成,一定的面积,20,侧位观：20,空心钉的螺纹应当跨过骨折线,21,空心钉的螺纹应当跨过骨折线 21,骨折愈合期间，产生动力加压后、骨折嵌插，钉尾有不同程度退出。,22,骨折愈合期间，产生动力加压后、骨折嵌插,如果仅从股骨颈的位置安排导针，则螺纹部分在股骨头内的位置难以满意,尤其是在有外展位嵌插时更是如此,23,如果仅从股骨颈的位置安排导针，,经皮空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的要点,良好的复位,3,根钉呈平行打入、围合成较大的截面积, 螺纹完全通过骨折线，钉尖部达关节面下,1cm,螺钉在股骨头内的位置更重要,术后早期活动，有利于髋关节周围肌肉运,动、产生动力加压作用,过分静力加压：强力,旋入可造成螺纹滑扣,24,经皮空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的要点 良好的复位24,7.3mm,钛合金空心钉手术器械,25,7.3mm钛合金空心钉手术器械25,病例,1,钛合金空心螺钉,26,病例1钛合金空心螺钉26,术后,27,术后27,病例,2,钛合金螺钉,术前,术后,28,病例2钛合金螺钉术前术后28,骨折愈合,29,骨折愈合29,男、,68,、,Garden,型,病例,3,钛合金螺钉,30,男、68、 Garden 型 病例3钛合金螺钉30,术 后,31,术 后 31,病例,4,不正确使用空心钉,32,病例4不正确使用空心钉32,不正确打钉,33,不正确打钉33,临床应用体会,-1,影响股骨颈骨折预后的医源性因素,:,复位,内固定质量,牢固的内固定有利于股骨头血运重建,Mc Elvenny,法闭合复位,:,对于新鲜骨折，如使用得当，绝大多数病例可得到满意的复位。而切开复位多做为闭合复位失败的补救措施。,34,临床应用体会-1影响股骨颈骨折预后的医源性因素:34,髓腔入点过于,女性、,52,岁因股骨颈骨折三翼钉固定失败改为人工股骨头置换术后,4,年假体松动，再次全髋置换,术前,术后,35,髓腔入点过于 女性、52岁因股骨颈骨折三翼钉固定失败改,临床应用体会,-2,空心螺钉旋入时可产生静力加压作用,:,作用有限,导针质量：,对于闭合打钉非常重要,螺钉平行打入的方式可产生动力加压作用,:,主要是髋部周围肌肉的收缩，平行打入的螺钉起到了导轨作用，将剪力和弯曲应力转化为轴向压应力。,动力加压作用有利于骨折愈合,:,36,临床应用体会-2空心螺钉旋入时可产生静力加压作用: 作用有,临床应用体会,-3,不必过分强调螺钉在股骨头内的,等腰三角形位置,关键是三根钉平行以及围合成较,大的面积,37,临床应用体会-3不必过分强调螺钉在股骨头内的 37,临床应用体会,-4,经皮操作空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的优点,操作简单：手术时间缩短,损伤小，,并发症少,手术适应证更宽,是目前比较好的治疗股骨颈骨折的手段,38,临床应用体会-4 经皮操作空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的优点38,切开组与经皮组手术的比较,39,切开组与经皮组手术的比较39,二、粗隆间骨折的治疗,40,二、粗隆间骨折的治疗40,Tronzo-Evans,分类：,41,Tronzo-Evans分类： 41,特点：,I,型与,II,型骨折比较稳定，,III,、,IV,型不稳定。,V,型为逆粗隆骨折,42,特点：I型与II型骨折比较稳定，III、 42,AO,分型,43,AO分型43,骨与关节损伤,_,王亦璁主编,稳定型,不稳定型,原始髋内翻,44,骨与关节损伤_王亦璁主编 稳定型原始髋内翻44,粗隆间骨折手术治疗的主要目的,提高治疗期间的生活质量,减少并发症,全身,局部,45,粗隆间骨折手术治疗的主要目的提高治疗期间的生活质量45,粗隆间骨折内固定方法,DHS,DCS,空心钉,角钢板,钉,PFN,短重建钉,髓外,髓内,46,粗隆间骨折内固定方法 DHS钉髓外髓内46,值得推广采用的治疗方法应为：,效果可靠,易于掌握操作,创伤小,并发症少,价格不过分昂贵,47,值得推广采用的治疗方法应为：效果可靠47,1.,经皮操作空心钉治疗粗隆间骨折的目的,减少创伤：,扩大手术适应证：,某些不能,(,愿,),耐受,较大手术者,48,1.经皮操作空心钉治疗粗隆间骨折的目的 48,注意点,1.,适应证：,Evans I,或,II,型,无原始髋内翻的,2.,患者身体健康状态欠佳，较大手术耐受性比较,差,3.,患者由于某种原因不愿接受较大手术,4.,术后能够配合医生分阶段功能锻炼,5.,股骨近端有较高质量的骨皮质,6.,根据,X,片判断，术后骨折线近端的螺钉长度,远端长度,49,注意点1. 适应证：Evans I或II型无原始髋内翻的,手术操作,1.,同股骨颈骨折类似，不同点,空心钉需要低位强斜角打入,2.,下钉入钉点位于小粗隆下,2,2.5cm,3.,可用长螺纹钉,4.,最好有一根钉螺纹位于两组小梁交界处,5.,用三根螺钉,6.,螺钉尾端位于较高质量的骨皮质处。,50,手术操作1.同股骨颈骨折类似，不同点空心钉需要低位强斜,导针入钉点和角度,2.5cm,51,导针入钉点和角度2.5cm51,2.5cm,钻导针时逐渐变换至所需要的角度,52,2.5cm钻导针时逐渐变换至所需要的角度52,病例,1,53,病例153,54,54,病例,2,55,病例255,56,56,病例,3,57,病例357,类似的固定方式,_1,闭合斯氏针：,80,年代,宣蛰人,(1963),： 单根,V,形针,58,类似的固定方式_1闭合斯氏针：80年代58,类似的固定方式,_2,增加一张力带钢板,59,类似的固定方式_2增加一张力带钢板59,类似的固定方式,_2,增加一张力带钢板、加强抗髋内翻作用,60,类似的固定方式_2 增加一张力带钢板、加强抗髋内翻作用60,空心钉治疗粗隆间骨折的局限性,器材适应证有限,适当扩大适应证,认识其优、缺点,61,空心钉治疗粗隆间骨折的局限性器材适应证有限61,2.,短重建钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折,62,2.短重建钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折62,国产短重建钉,(,钉、改良,钉、,PFN,、短重建钉,),长度 ：,20,、,22,、,24cm,直径：,9mm,、,10mm,、,11mm,、,12mm,钉尾端直径：,13mm,拉力钉：,6mm,主钉：,6,度外翻角,( Intramedullary hip screw IMHS ),63,国产短重建钉 (钉、改良钉、PFN、短重建钉)( Int,短重建钉的特点,钉直径、钉长可选,(,可适合绝大多数骨骼类型、特点,),定位器一般情况下较准,钉的末端有,6,度外翻角,由大粗隆尖入钉，使得操作容易,64,短重建钉的特点 钉直径、钉长可选 (可适合绝大多数骨骼类型,短重建钉的特点,-2,远端锁钉距离钉尖,46cm-,可避免应力集中骨折,PFN,钉,65,短重建钉的特点-2远端锁钉距离钉尖46cm-可避免应力集,手术,:,牵引床，患肢轻度内收、旋转中立位牵引，复位,入钉切口：大粗隆上方,6cm,长切口,经,C,型臂确认开孔器尖端于大粗隆顶点及侧位于中前,1/3,处后扩入髓腔,不经扩髓直接将短重建钉插入髓腔内，调整导针的远近端位置和前倾角，上两枚拉力钉,远端上,1,2,枚锁钉,66,手术:牵引床，患肢轻度内收、旋转中立位牵引，复位66,具有手术创伤小,切口小、出血少、对正常组织结构干扰小,容易掌握,固定可靠符合生物力学,并发症少,切出少,(cut out),骨折端干扰小、愈合快,粗隆下、逆粗隆,价格便宜,患者易于接受,使用短重建钉的优点,与典型的髓外内固定方式,DHS,相比,:,67,具有手术创伤小切口小、出血少、对正常组织结构干扰小使用短重,仰卧位,患肢旋转中立位、忌内旋,需要微调股骨头内两根导针的位置,拉力钉钉尖应位于股骨头关节面下,0.5,1cm,，防止退钉,严重骨质疏松时，不能完全防止切出,使用国产短重建钉的注意点,68,使用国产短重建钉的注意点68,测量、确定钉长不便,拉力螺钉为实心，由导针改为螺钉过程中角度可有能有变化,此类内固定物的某些缺点：,69,此类内固定物的某些缺点：69,部分的 病 例,X,片,70,部分的 病 例X片 70,病例,1_,男、,73,岁,术前,术后,71,病例 1_男、73岁术前术后71,病例,2_,女、,70,岁,术后,2,月拉力钉,部分退出,术后,术前,72,病例 2_女、70岁术后2月拉力钉术后术前72,病例,3_,男 、,68,岁,术前,术后,术后,5,个月,-,骨折愈合,73,病例3_男 、68岁术前术后术后5个月-骨折愈合73,病例,4_,女性、,66,岁,术,后,5,月,骨,折,愈,合,术后,74,病例 4_女性、66岁术术后74,病例,5_,女、,69,岁,术前,术后,愈合,75,病例 5_女、69岁术前术后愈合75,病例,6,、,男、,74,岁,先后两侧骨折,愈,合,术,后,术前,对侧骨折,对侧术后,76,病例 6、男、74岁先后两侧骨折愈术术前对侧骨折对侧术后7,宣武医院使用的基本情况,股骨颈骨折闭合打钉：,2,年多,80,余例，不愈合,3,例（均有原因）,粗隆间骨折空心钉治疗：,2,年多,30,余例，效果不好的,4,例，,2,例有原因，另,2,例适应证不当,粗隆间骨折,-,短重建钉治疗：,1,年多，效果不好的,2,例 （有原因）,77,宣武医院使用的基本情况股骨颈骨折闭合打钉： 2年多 80余例,78,78,谢 谢！,79,谢 谢！79,