短暂脑缺血发作课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,临 床 表 现,.,辅助检查和诊断,.,治 疗,.,预 后,.,定义,1.,定义,1.,目 录,临 床 表 现.辅助检查和诊断.,1,.,定义,短暂性脑缺血发作（,transient ischemic attacks,TIA,）,是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,多在,1,小时以内,不超过,24,小时,.,不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影象学检查无责任病灶。,TIA,传统概念,.定义TIA传统概念,2,目前临床研究结果：,对传统的概念提出了挑战。,.,定义,严格执行,TIA,持续症状不超过,24 h,必将对一些患者产生侥幸的观望态度,丧失最佳治疗时间,(90 min,至,6 h),给患者带来终生遗憾。,据统计：,的患者在小时内症状缓解，,症状持续超过小时的患者中可有,影响学及病理学改变。,因此对发作时间的限定尚存在争议。,目前临床研究结果：.定义严格执行TIA持续症状不超过24,3,2002,年美国斯坦福大学医学院,Albers,在新英格兰医学杂志,上指出,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时,继续使,用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。,.,定义,TIA,的重新定义,2004,年,6,月第,5,届世界卒中会议上,Easton,代表,TIA,工作组,公布了他们推荐的,TIA,新定义,:,TIA,是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失,由局,灶性脑或视网膜缺血所致,临床症状持续时间一般不超,过,1 h,并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存,在,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。,但新的定义还存在争议！,.定义TIA的重新定义但新的定义还存在争议！,4,临床表现,2,.,临 床 表 现,.,辅助检查和诊断,.,治 疗,.,预 后,.,定义,1.,临床表现2.临 床 表 现.,5,2,.,临床表现和分型,短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共同的规律，亦有某血管供血不足的特征。,2.临床表现和分型 短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但,6,共同特点,1,突然发病：,发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、站立，排尿、排便，体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈部屈曲、过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。,2,时间短暂,：多数发作持续,2-15,分钟，有时可达,1,或数小时，但一般不超过,24,小时。,3,反复发作,：可每天发作数次或一年发作一次，间歇期从数月至数年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系统,TIA,。,4,不遗留任何永久缺损,。,2,.,临床表现和分型,共同特点2.临床表现和分型,7,（11） 单纯猝倒发作,对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工冬眠。,治 疗,较新的分类方法是根据影像学表现，将其分为MRI 阳性TIA 和MRI 阴性TIA。,临床表现取决于梗死灶的大小和部位,预 后,(证据级别:1级),对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。,四肢瘫、共济失调、昏迷、高热,对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗血小板药物,8mmol/l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。,无症状性低血压，TIA 患者都应接受降压药治疗。,制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。,椎-基底动脉闭塞综合征,动脉分叉处多见。,特殊表现,由于受累血管不同，其临床表现亦异。,2,.,临床表现和分型,（11） 单纯猝倒发作特殊表现2.临床表现和分型,8,表,1 TIA,的主要症状,颈内动脉系统,TIA,运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍,单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲,感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等,失语症：优势半球侧颈内动脉系统,TIA,时可见,2,.,临床表现和分型,最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫,单眼视力障碍为颈内动脉系统,TIA,所特有,表1 TIA的主要症状颈内动脉系统 TIA2.临床表现和分,9,椎基底动脉系统,TIA,运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍,感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常,一侧或双侧同向偏盲,平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍,基底动脉尖综合征,一过性完全遗忘（,TGA,）（海马、穹窿和乳头体等缺血）,最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐,跌倒发作为椎基底动脉系统,TIA,所特有,2,.,临床表现和分型,表,1 TIA,的主要症状,椎基底动脉系统TIA最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐2.临床表,10,表,2 TIA,的不典型症状,仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状,强直性,/,阵挛性痉挛发作,身体数处移动的症状,闪辉暗点,2,.,临床表现和分型,表2 TIA的不典型症状 仅意识丧失，而不伴有,11,表,3,下列症状不应考虑为,TIA,（,1,）感觉障碍不断加重（进展） （,2,）仅有旋转性眩晕,（,3,）单纯头晕（或恶心） （,4,）单纯吞咽困难,（,5,）单纯构音不良 （,6,）单纯复视,（,7,）尿便失禁 （,8,）失明伴有意识障碍,（,9,）局限性症状伴偏头痛 （,10,）单纯遗忘,（,11,） 单纯猝倒发作,2,.,临床表现和分型,美国,adhoc,（特别专业）委员会制定,表 3 下列症状不应考虑为TIA （1）感觉障碍不断加重（进,12,2,.,临床表现和分型,目前，尚无完整明确的,TIA,分类,大多根据,TIA,的特征性表现和影像学表现来分类,2.临床表现和分型目前，尚无完整明确的TIA 分类,13,依据症状持续时间,可分为“,5 min TIA”,或“,8 h TIA”,；,依据症状是否典型,分为“典型,TIA”,和“不典型,TIA”,，典型,TIA,一般持续,2,15 min,， ,2 min,或者,15 min,则为不典型,T I A,；,依据血管定位,分为颈内动脉系统,T I A,（,75%,）、椎基底动脉系统,TIA,（,20%,）和其他（,5%,）；,依据病因,分为血栓形成性,TIA,和心源性栓塞性,TIA,等。,较新的分类方法是,根据影像学表现,，将其分为,MRI,阳性,TIA,和,MRI,阴性,TIA,。,2,.,临床表现和分型,当然，也可依据起病方式、局灶性还是全脑症状等其他相关情况进行分类。,依据症状持续时间可分为“5 min TIA”或“8 h TI,14,最近，,Sherman,等提出了一种适合,TIA,新定义的新分类方法。他将,TIA,分为高危,TIA,和低危,TIA,。,2,.,临床表现和分型,高危,TIA,低危,TIA,症状局灶性 典型，一侧大脑半球视网膜 不典型，全脑,持续时间 ,2 min,2 min,上次发作到,现在的时间 ,24 h,24 h,首次发作到,现在的时间 ,24 h,6,个月,影像学检查 同侧动脉狭窄 无病变,危险因素 颈动脉狭窄 无,高危栓子来源 无,这种分类方法体现了对,TIA,的症状特征、影像学检查和危险因素这,3,个方面进行的综合评价，,对临床医生作出治疗决策和预后判断（包括发生卒中的可能性等）有较大帮助。,最近，Sherman 等提出了一种适合TIA 新,15,辅助检查和诊断,3,.,临 床 表 现,.,辅助检查和诊断,.,治 疗,.,预 后,.,定义,1.,辅助检查和诊断3.临 床 表 现.,16,4.,辅助检查和诊断,辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的,TIA,的病因，并寻找可改变的危险因素以及判断预后。,4.辅助检查和诊断辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治,17,1.,头颅,CT,和,MRI,一般头部,CT,和,MRI,检查可正常。,在,TIA,发作时，,MRI,弥散加权成像（,DWI,）和灌注加权成像（,PWI,）可显示脑局部缺血性改变；,4.,辅助检查和诊断,1.头颅CT和MRI4.辅助检查和诊断,18,2.,超声检查,颈动脉超声,对颈内动脉和椎基底,动脉的颅外段进行检查，可作为,TIA,患者的基本检查手段,经颅多普勒（,TCD,）,可发现颅内大动脉狭窄、,评估侧枝循环的情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估脑血流循环状况。,经食道超声心动图（,TEE,）,：可以发现心源性,栓子的来源。,4.,辅助检查和诊断,2.超声检查4.辅助检查和诊断,19,患者或家属签署知情同意书。, 140 mmHg,和,(,或,),舒张压,90 mmHg,为,1,分,;,(3),单侧肢体无力为,2,分,不伴肢体无力的言语障,为,1,分,其它症状为,0,分,;,(4),症状持续,60 min,为,2,分,10,59 min,为,1,分, 10 min,为,0,分。,总分为,6,分。,具体的评分标准,研究发现,评分,5,的患者中,早期再发卒中的危险为,27.0 % ,5,的患者中,7,天内卒中的发生率仅为,0.14 %,。,4,的患者仍可能发生,TIA ,甚至出现梗死灶。,预后,具体的评分标准研究发现,预后,44,Text2,Text3,总体来说,未经过治疗的,TIA,1/3,反复发作,1/3,自行缓解,1/3,进展为,脑梗塞,预后,Text2Text3总体来说未经过治疗的TIA1/3反复发作,45,脑梗死,中南大学湘雅医院神经内科,刘运海,脑梗死中南大学湘雅医院神经内科,46,动脉粥样硬化性脑梗塞,（,讲解,）,腔隙性梗塞,脑栓塞,脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化,脑梗死,(cerebral infarction),概念：,常见类型：,动脉粥样硬化性脑梗塞（讲解） 脑血液供应障碍引起缺血、缺,47,发病机制,病因,临床表现,治疗,?,脑血栓形成（,cerebral thrombosis,）,辅助检查,诊断及鉴别诊断,预后,发病机制病因临床表现治疗? 脑血栓形成（cerebral,48,病因,动脉粥样硬化：,常伴高血压,动脉炎：,结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染,其他原因：,药源性(可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、DIC、链状细胞贫血、抗凝血酶缺乏等高凝）；蛋白C和蛋白S异常；烟雾病；肌纤维发育不良；颅内外夹层动脉瘤等,病因动脉粥样硬化：常伴高血压,49,管腔狭窄,血栓形成,发病机制,高血糖,高血脂,高血压,动脉粥样硬化,脑梗死,管腔狭窄血栓形成发病机制高血糖高血脂高血压动脉粥样硬化脑梗,50,动脉粥样硬化好发部位,多发生在管径500m以上的动脉，,动脉分叉处多见。,颈总动脉与颈内、外动脉分叉处；,大脑前、中动脉起始端；,椎动脉在锁骨下动脉的起始部；,椎动脉进入颅内段；,基底动脉起始端及分叉处。,发病机制,动脉粥样硬化好发部位发病机制,51,完全性卒中,进展性卒中,可逆性缺血性神经功能缺失,依据症状体征演进过程：,临床分型（一）,完全性卒中 依据症状体征演进过程：临床分型（一）,52,完全性卒中：,发病后神经功能缺失症状较完全，于起病6小时内病情达到高峰。通常为大血管主干或多支动脉闭塞，出现完全性偏瘫，病情重，伴不同程度的意识障碍，甚至死亡。,进展性卒中：,起病后1-2周症状仍逐渐加重，血栓逐渐发展使脑缺血和脑水肿范围继续扩大，症状由轻变重，与侧支循环不良，血栓逐渐扩展等有关。,可逆性缺血性神经功能缺失：,临床偶可见到患者神经功能缺失症状较轻，2-3周可完全恢复，不留后遗症。可能由于侧支循环迅速充分代偿，缺血未导致不可逆神经细胞损伤。,临床分型（一）,依据症状体征演进过程：,完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较完全，于起病6小时内病情,53,完全前循环梗死,部分前循环梗死,后循环梗死,腔隙性梗死,依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）,临床分型（二）,完全前循环梗死依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）临床分型,54,完全前循环梗死,：,三联症,：,高级神经活动障碍（意识障碍、失语和视空间障碍等）；对侧同向性偏盲；对侧偏瘫。,部分前循环梗死：,表现为上述三联症中之二,后循环梗死：,表现为不同程度的,椎基底动脉综合征,，,如：交又性瘫或交叉性感觉障碍；四肢瘫和双侧感觉障碍；双眼协同运动障碍，不伴长束征的小脑功能障碍，孤立的视野缺损或皮层盲等。,腔隙性梗死：,表现为,腔隙性综合征,，,常见如运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中和构音障碍-手笨拙综合征。,依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）,临床分型（二）,完全前循环梗死：三联症：高级神经活动障碍（意识障碍、失语和,55,TOAST,分型,ASCO,分型,CISS,分型,其他,临床分型,TOAST分型其他临床分型,56,临床表现（一）,一般表现,发病年龄：,动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。,发病状态：,常在安静或睡眠中发病，,前驱症状：,部分病例有,TIA,前驱症状,病情进展：,局灶性体征多在发病,10,余小时或,1-2,日达到高峰，,意识障碍：,患者一般意识清楚，但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。,临床表现（一）一般表现发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中,57,颈内动脉闭塞综合征,大脑中动脉闭塞综合征,大脑前动脉闭塞综合征,大脑后动脉闭塞综合征,椎,-,基底动脉闭塞综合征,小脑后下动脉闭塞综合征,临床表现（二）,临床表现取决于梗死灶的大小和部位,颈内动脉闭塞综合征临床表现（二）临床表现取决于梗死灶的大小和,58,颈内动脉闭塞综合征,无症状性脑梗塞,（30%-40%）,眼动脉交叉瘫,霍纳征交叉瘫,失语,（优势半球）,、体象障碍,（非优势半球）,颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音,分支血管闭塞症状,颈内动脉闭塞综合征无症状性脑梗塞（30%-40%）,59,大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞:,三偏征，失语，体象障碍,深穿支闭塞：(,最常见,),三偏征，失语,皮层支闭塞：,偏瘫及偏身感觉障碍,可伴失语（优势半球）,意识水平一般不受影响,大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞:,60,大脑前动脉,闭塞综合征,主干闭塞,中枢性面舌瘫、偏瘫,，感觉障碍,尿便障碍,精神症状,，强握和吸吮反射,主侧半球病变可见上肢失用、,Broca,失语,皮层支闭塞,对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；,短暂性共济失调、强握反射及,精神症状,深穿支闭塞,对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞皮层支闭塞,61,大脑后动脉,闭塞综合征,主干闭塞：,三偏征，丘脑综合征，命名性失语、失读（优势半球）。,皮质支闭塞：,同向性偏盲,深穿支闭塞：,丘脑综合征、Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedikt 综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）,。,大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞：三偏征，丘脑综合征，命名性失语,62,主干闭塞,椎,-,基底动脉闭塞综合征,脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、,四肢瘫、共济失调、昏迷、高热,中脑,中等大固定瞳孔,脑桥,针尖样瞳孔,主干闭塞椎-基底动脉闭塞综合征脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、,63,基底动脉尖综合征,眼,球,及,瞳,孔,意,识,障,碍,偏盲或皮质盲,记,忆,障,碍,CT,或,MRI,椎,-,基底动脉闭塞综合征,基底动脉尖综合征眼意偏盲或皮质盲记CT椎-基底动脉闭塞综合征,64,小脑后下动脉,或椎动脉闭塞,球,麻,痹,眩晕,呕吐,眼震,交叉性,感觉,障碍,共,济,失,调,延髓背外侧综合,征,Horner,征,球眩晕交叉性共延髓背外侧综合征Horner,65,CT：2448h，梗塞区出现低密度灶,MRI：显示病灶早,DSA：血栓形成部位及侧支循环,TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化,其他：常规检查,辅助检查,CT：2448h，梗塞区出现低密度灶辅助检查,66,脑梗死,CT,图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。,图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。,图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。,图一,图二,图三,脑梗死CT图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图一图二图三,67,大脑中A高密度征,大脑中A高密度征,68,尾状核头、豆状核、岛带边界模糊,局部脑实质密度减低,豆状核边缘模糊,尾状核头、豆状核、岛带边界模糊局部脑实质密度减低豆状核边缘模,69,局部脑肿胀,局部脑肿胀,70,T1WI,T2WI,DWI,脑梗死,MRI,左额颞叶可见斑片状异常信号影，于,T1WI,上呈稍低信号，,T2WI,上呈高信号，于,DWI,上呈高信号。,T1WIT2WIDWI脑梗死MRI左额颞叶可见斑片状异常信号,71,脑分水岭梗死影像学改变：,楔形,皮层前型,皮层后型,脑分水岭梗死影像学改变：,72,女，65岁，发病后5小时,病例1,女，65岁，发病后5小时病例1,73,男，40岁 右侧肢体无力3小时,病例2,男，40岁 右侧肢体无力3小时病例2,74,发病年龄较高,多有动脉硬化及高血压病史,可先出现,TIA,脑局灶性损害症状体征,CT,或,MRI,可有梗塞灶,诊断,要点,诊断,发病年龄较高诊断诊断,75,鉴别诊断,鉴别诊断,76,急性期,治疗原则,超早期,个,体,化,治,疗,整体化,观念,防治,并发症,治疗,急性期超早期个整体化防治治疗,77,1.吸氧及通气支持,2.血压管理,3.血糖控制,4.脑水肿,5.发热,6.感染,7.癫痫,对,症,治,疗,一般,治疗,1.吸氧及通气支持对一般治疗,78,准备溶栓者，应使收缩压180mmHg，舒张压100mmHg；,缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。,脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,一般,治疗,血,压,管,理,准备溶栓者，应使收缩压180mmHg，舒张压 38,的患者应给予退热措施。,对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工冬眠。,一般,治疗,发热,主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。一般,82,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。,疑有肺炎的发热患者、尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次。,一般,治疗,感染,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预,83,不推荐预防性应用抗癫痫药物。,孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。,脑卒中后,2-3,个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。,脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。,一般,治疗,癫痫,一般治疗癫痫,84,目的：,恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带,方法：,静脉溶栓、动脉溶栓,常用药物：,尿激酶、组织型纤溶酶原激活物,特殊,治疗,超早期溶栓治疗,特殊治疗 超早期溶栓治疗,85,年龄,18-80,岁；,发病,4.5 h,以内,(,重组组织型纤溶酶原激活物，,rtPA),或,6h,内,(,尿激酶，,UK),；,脑功能损害的体征持续存在超过,1h,，且比较严重（,NHISS,评分,4,分）；,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；,患者或家属签署知情同意书。,适应证,溶栓,治疗,年龄18-80岁；适应证溶栓治疗,86,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。,近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。,严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。,体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。,已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗(APTT异常)。,血小板计数低于100*10,9,/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg.,妊娠及不合作者。,禁忌症,溶栓,治疗,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史,87,超早期溶栓治疗,并发症,继发出血,再灌注损伤和脑水肿,再闭塞,治疗,超早期溶栓治疗并发症继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞治疗,88,也可考虑行血管内介入治疗术。,临 床 表 现,尾状核头、豆状核、岛带边界模糊,发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。,常规的化验对TIA的诊断意义不大，如血常,颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音,女，65岁，发病后5小时,美国adhoc（特别专业）委员会制定,有口服抗凝药使用禁忌证的患者可服用阿司匹林。,(2) 收缩压 140 mmHg 和(或) 舒张压90 mmHg,准备溶栓者，应使收缩压180mmHg，舒张压100mmHg；,有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。,定义,单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲,必将对一些患者产生侥幸的观望态度,患者，男，,29,岁，突发右侧肢体无力半小时,病例3,CT,显示左侧半球缺血,也可考虑行血管内介入治疗术。患者，男，29岁，突发右侧肢体无,89,MRI显示左侧底节区有腔梗，DSA显示左MCA闭塞，,溶栓,st!,MRI显示左侧底节区有腔梗，DSA显示左MCA闭塞，溶栓st,90,给尿激酶,50,万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。,1,年后随访,给尿激酶50万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。1年后随,91,抗血小板聚集治疗,特殊,治疗（二）,对于不符合溶栓适应证且无抗血小板聚集禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后,尽早给予口服阿司匹林,150-300mg/d,。急性期后可改为,预防剂量,( 50-50 mg/d ),溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在,溶栓,24 h,后开始使用。,特殊治疗（二）对于不符合溶栓适应证且无抗血小板聚集禁忌证的缺,92,抗凝治疗,特殊,治疗（三）,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。,对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24 h,后使用抗凝剂。,对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。,特殊治疗（三）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早,93,其他治疗,特殊,治疗（四）,降纤：,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗；,扩管：,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗；,扩容：,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。,特殊治疗（四）降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，,94,康复治疗,应早期进行，并遵循个体化原则。,制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。,对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。,康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则。,95,Thank You !,Thank You !,96,表,3,下列症状不应考虑为,TIA,（,1,）感觉障碍不断加重（进展） （,2,）仅有旋转性眩晕,（,3,）单纯头晕（或恶心） （,4,）单纯吞咽困难,（,5,）单纯构音不良 （,6,）单纯复视,（,7,）尿便失禁 （,8,）失明伴有意识障碍,（,9,）局限性症状伴偏头痛 （,10,）单纯遗忘,（,11,） 单纯猝倒发作,2,.,临床表现和分型,美国,adhoc,（特别专业）委员会制定,表 3 下列症状不应考虑为TIA （1）感觉障碍不断加重（进,97,表,4 TIA,的诊断标准,（,1,）,TIA,的限局性神经系统体征在,24,小时内（多数在,1,小时内）完全消失,（,2,）起病突然,（,3,）,TIA,的症状,a,颈内动脉系统,TIA,表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）,发作次数少，每次发作症状相同,易继发脑梗塞,b,椎基底动脉系统,TIA,症状为身体的一侧、两侧，多种多样,脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）,发作次数多，每次发作症状不同,较少继发脑梗塞,也有发作者只呈眩晕、意识障碍,4.,辅助检查和诊断,TIA,的诊断标准,表 4 TIA 的诊断标准（1）TIA的限局性神经系统体征,98,单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA 所特有,较新的分类方法是根据影像学表现，将其分为MRI 阳性TIA 和MRI 阴性TIA。,常规的化验对TIA的诊断意义不大，如血常,（11） 单纯猝倒发作,近2周内进行过大的外科手术；,高危TIA 低危TIA,对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。,依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）,临 床 表 现,也可考虑行血管内介入治疗术。,进展性卒中：起病后1-2周症状仍逐渐加重，血栓逐渐发展使脑缺血和脑水肿范围继续扩大，症状由轻变重，与侧支循环不良，血栓逐渐扩展等有关。,若既往有过TIA,（证据级别：1 级）。,患者，男，29岁，突发右侧肢体无力半小时,血小板计数低于100*109/L，血糖2.,血管成形术和血管内支架术,适应证,颈动脉狭窄,1.,颈动脉狭窄,70%,，患者有与狭窄相关的神经系统症状。有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。,2.,少数狭窄,70%,，但出现明显的相关神经系统症状者，,也可考虑行血管内介入治疗术。,椎,-,基底动脉系统,1.,椎,-,基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。,2.,一侧椎动脉开口狭窄程度超过,70%,，另外一侧发育不良或完全闭塞,3.,双侧椎动脉开口狭窄超过,50%,血管成形术和血管内支架对,TIA,的治疗作用,尚处在临床研究阶段,治疗,单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA 所特有血管成形术和血管内支,99,完全前循环梗死,：,三联症,：,高级神经活动障碍（意识障碍、失语和视空间障碍等）；对侧同向性偏盲；对侧偏瘫。,部分前循环梗死：,表现为上述三联症中之二,后循环梗死：,表现为不同程度的,椎基底动脉综合征,，,如：交又性瘫或交叉性感觉障碍；四肢瘫和双侧感觉障碍；双眼协同运动障碍，不伴长束征的小脑功能障碍，孤立的视野缺损或皮层盲等。,腔隙性梗死：,表现为,腔隙性综合征,，,常见如运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中和构音障碍-手笨拙综合征。,依据临床表现（牛津郡社区卒中研究分型）,临床分型（二）,完全前循环梗死：三联症：高级神经活动障碍（意识障碍、失语和,100,颈内动脉闭塞综合征,无症状性脑梗塞,（30%-40%）,眼动脉交叉瘫,霍纳征交叉瘫,失语,（优势半球）,、体象障碍,（非优势半球）,颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音,分支血管闭塞症状,颈内动脉闭塞综合征无症状性脑梗塞（30%-40%）,101,尾状核头、豆状核、岛带边界模糊,局部脑实质密度减低,豆状核边缘模糊,尾状核头、豆状核、岛带边界模糊局部脑实质密度减低豆状核边缘模,102,给尿激酶,50,万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。,1,年后随访,给尿激酶50万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。1年后随,103,抗凝治疗,特殊,治疗（三）,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。,对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24 h,后使用抗凝剂。,对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。,特殊治疗（三）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早,104,