重症手足口病的临床诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症手足口病的诊断和治疗,重症手足口病的诊断和治疗,概 述,2008,年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的大面积流行，同往年常见的手足口病相比，今年的手足口病疫情有以下特点,;,发病人数多，我省以,5,月中上旬为主；,危重病例多，造成一些婴幼儿死亡；,部分病例不典型，如没有典型皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎，成人患病，复发或二次感染等。,概 述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的,EV71,病毒病原学和流行病学特点,EV71病毒病原学和流行病学特点,EV71,病毒病原学特点,属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。,根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为,A,、,B,、,C,、,D,和新肠道病毒（未分型）五类。,柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒,71,型（,EV71,）被归为人肠道病毒,A,型。,EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包,EV71,病毒病原学特点,1969,年,EV71,首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白,VP1,核苷酸序列的差异,可将,EV71,分为,A,、,B,、,C 3,个基因型,其中,B,型和,C,型又进一步分为,B1,、,B2,、,B3,、,B4,、,B5,以及,C1,和,C2,亚型。,EV71病毒病原学特点 1969年EV71首次从加利福尼亚,重症手足口病的临床诊断和治疗课件,EV71,病毒病原学特点,正,20,面,体,、直,径,30nm,、內含,一条单股,RNA,。,不耐强碱、,56,o,C,以上,高温失去活性,紫外,线,可,降,低活性,甲醛、含氯漂白水等化,学物质可抑制活性,没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂,如,酒精对其无用,EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股,EV71,病毒流行病学特点,EV71,感染全年均可发生，多发于,4,8,月份，潜伏期,2,7,天，病例以,5,岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多,其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施,传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者,EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4,EV71,病毒流行病学特点,EV71,病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了,EV71,的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。,1975,年保加利亚发生,EV71,感染大流行，共有,705,名患儿受到感染，其中,149,例发生了急性弛缓性瘫痪，,44,例死亡。,EV71病毒流行病学特点EV71 病毒分离出来后，全世界很多,EV71,病毒流行病学特点,1997,马来西亚，,2 628,例发病，,39,例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡,30,多例；,1998,年台湾，,129106,例，,405,例中枢神经系统感染，,78,例死亡，死亡因中枢神经系统感染、肺水肿和出血；,2000,年，,80677,人感染，,291,例重症感染者，,41,人死亡，,2001,年，,389,例重症感染，,55,人死亡。,EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2 628例发病，,EV71,病毒流行病学特点,1999,年澳大利亚佩思，六个月记录,6000,例，严重中枢神经系统症状,29,例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿。,2000,2003,年，,EV71,继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，,2000,年新加坡,3790,病例，死亡,5,人；,2003,年，越南，,26,名幼儿死亡。,EV71病毒流行病学特点1999 年澳大利亚佩思，六个月记录,EV71,病毒流行病学特点,今年新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿中心被迫关闭，据中新网,4,月,26,日电新加坡手足口症的疫情使得必须关闭,10,天的托儿所和学前教育中心共有,11,所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过,13,起手足口症病例及发病和传播期超过,15,天，或病发率超过,18%,及传播期超过,15,天,EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,潜伏期：一般,2,7,无明显前驱症状,主要表现,急性起病，,发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状,疱疹性咽峡炎,一般病例预后良好,多在一周自愈,一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般27,无明显前驱症状,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高,生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，重症病例血糖可升高,脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常,一般病例的临床表现和诊断,病原学检查：特异性,EV71,核酸阳性或分离到,EV71,病毒，,PCR,检查有一定假阳性；,血清学检查：特异性,EV71,抗体检测阳性,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；,磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或,一般病例的临床表现和诊断,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，,ST-T,改变；,心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高,2,倍以上有诊断意义。,肝肾功能损害少见。,一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，,一般病例的临床表现和诊断,临床诊断,-,流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；,以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；,部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；,重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及,CSF,改变，脑电图、核磁共振、胸部,X,线检查可有异常。,一般病例的临床表现和诊断临床诊断,一般病例的临床表现和诊断,诊断注意点,关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎,诊断术语：手足口病（临床诊断）,EV71,病毒感染（病原学诊断）,疱疹性咽峡炎（无皮疹）,手足口病疑似病例,一般病例的临床表现和诊断诊断注意点,皮疹特点,发热,12,天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和,(,或,),手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在,5,天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在,1,周内消退，愈合后不留痕迹。,皮疹特点发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快,临床分期和分型,临床分期和分型,临床分期和分型,第一期：手足口病/,疱疹性咽颊炎,第二期：,脑,膜,脑,脊髓炎,（,IIa,和,IIb,期）,第三期：,心血管功能衰竭,高血,压,肺水,肿、肺,出血自主神經失調,低血,压,心,脏,衰竭？心肌炎？,SIRS?,第四期：逐,渐,恢復神,经后遗,症,临床分期和分型第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎,临床分期和分型,按照病情轻重和临床处置原则：,分级处置，分层治疗：,一般门诊病例（门诊随访治疗）,临床观察病例（入住观察室）,临床住院病例（需住院治疗）,病重病例（需密切观察病情者）,病危病例（入住,ICU,）,临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：,临床分期和分型,一般门诊病例（,I,期）：,病情较轻，无发热，精神状况良好,能正常进食，无呕吐和腹胀,血象、血压和血糖正常,没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症,处于恢复其病人，病程,5,天以上,临床分期和分型一般门诊病例（I期）：,临床分期和分型,门诊一般病人处理原则：,口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理,检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片,定期随访观察,临床分期和分型门诊一般病人处理原则：,临床分期和分型,临床观察病人（,I,期）,：,3,岁以下,具有下列情况之一者应留观：,典型手足口病病程,4,天以内；,疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；,发热，精神较差；,有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。,临床分期和分型临床观察病人（I期）：,临床分期和分型,观察病例处理原则：,静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂,观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征,检测血糖、胸片、三大常规等,列表填写观察结果，每天不少于,4,次,临床分期和分型观察病例处理原则：,临床分期和分型,手足口病观察病例观察记录表,时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名,临床分期和分型 手足口病观察病例观察记录表,临床分期和分型,住院病例,：,具备以下之一者应及时收住院（,IIA,期）治疗：,1,精神差,/,嗜睡、易惊、烦躁不安。,2,肢体抖动或无力、瘫痪。,3,面色苍白、心率增快、末梢循环不良。,4,呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。,5,、持续高热,24,小时以上。,临床分期和分型住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期,临床分期和分型,6,、血象明显升高,7,、血糖明显升高,8,、血压明显波动,9,、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等,10,、临床观察病例经积极治疗病情无好转,11,、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,临床分期和分型6、血象明显升高,临床分期和分型,住院病例的处置：,静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素,使用小剂量激素、大剂量丙球,有神经系统症状者使用甘露醇,检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头,MRI,、脑电图，必要时查,CSF,，,列表记录观察内容，每,2,小时一次,临床分期和分型住院病例的处置：,临床分期和分型,病重病例（,IIB,期）,：,持续高热,48,小时经常规处理不退；,易惊、肢体无力等神经系统症状和体征,面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音,安静情况下心率增快或合并其他心律失常,剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,肢体循环不良,临床分期和分型病重病例（IIB期）：,临床分期和分型,血常规,WBC,计数明显增高或明显减低,血糖、血压明显升高,胸片提示大片状肺炎,脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常,临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低,临床分期和分型,病危病例（,III,期）,生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（,MODS,）；,凡符合病危标准者均需入住,ICU,临床分期和分型病危病例（III期）,临床分期和分型,有中枢神经系统症状的临床分级,：,I,级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；,级为肌痉挛和脑神经板受损；,级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院,12h,内死亡 。,临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级：,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,危重病例表现之一：神经系统损害,精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；,脑膜刺激征阳性，病理反射阳性,危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。,危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害,危重病例的临床表现,68,例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现,主要症状 例,%,主要体征 例,%,精神萎靡或嗜睡,46 67.65,前囟门饱满紧张,13 19.12,惊跳或激惹,36 52.94,肢体肌张力减低,14 20.59,肢体抖动、震颤,58 85.29,脑膜刺激征阳性,12 17.65,抽搐、惊厥,13 19.12,病理反射阳性,22 32.35,谵妄,1 1.47,共济失调,2 2.94,昏迷,3 4.41,视乳头水肿,2 2.94,危重病例的临床表现 68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要,危重病例的临床表现,延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。,全脑水肿,危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸,某，,27M,，男，诊断手足口病。病程第四天。,MR,扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。,某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额,。图,1-2,：,T1WI,病灶呈较低信号,。图1-2：T1WI病灶呈较低信号,重症手足口病的临床诊断和治疗课件,图,3-4,：,T2WI,病灶呈较高信号,图3-4：T2WI病灶呈较高信号,重症手足口病的临床诊断和治疗课件,图,5-6,：,FLAIR,病灶呈高信号,图5-6：FLAIR病灶呈高信号,重症手足口病的临床诊断和治疗课件,图,7-8,：,ADC,图病灶呈高信号。,图7-8：ADC图病灶呈高信号。,危重病例的临床表现,重症表现之二：呼吸系统受损,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；,呼吸节律改变；,肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。,X,线表现为大片状密度增高影,危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损,危重病例的临床表现,病理变化：,大部肺泡腔内淡红色水样物质；,支气管周围有淋巴细胞浸润；,间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞,发病机理：,急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，,ARDS,危重病例的临床表现病理变化：,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,NPE,临床表现,起病急；,轻症：烦躁、,HR,、胸闷。双肺细湿罗音,重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。,血气分析：,PaO2,、,PaCO2;,胸片：肺间质性,/,泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,NPE临床表现起病急；,NPE,诊断,Pyeron,认为：,在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（,PaO2/FiO2,）呈进行性下降时，应想到,NPE,发生。,当,PaO2/FiO2300,可确诊,NPE诊断Pyeron认为：,NPE,发病机理,冲击伤理论：,Theodore,等提出。,CNS,损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿,血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。,NPE发病机理冲击伤理论：Theodore等提出。,NPE,发病机理,渗透缺陷理论：,肺内,受体兴奋性 支气管和,PASMC,收缩腺体分泌 炎性介质释放,肺内,受体兴奋性 支气管和,PASMC,扩张腺体分泌肺泡,型细胞炎性介质释放,NPE发病机理渗透缺陷理论：,危重病例的临床表现,重症表现之三：循环系统受损,心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；,四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；,面色苍白，口唇发绀,血压升高或下降。,少部分心肌炎,危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损,危重病例的临床表现,重症表现之四：其他表现,消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀,持续高热（中枢性？）,内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高,其他脏器功能衰竭，少见。,危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现,危重病例的早期诊断与高危因素,危重病例的早期诊断与高危因素,危重病例的早期诊断与高危因素,1,）年龄,3,岁儿童，病程在,4,天以内,2,）危重病例常无皮疹或皮疹不典型,3,）末梢循环不良，严重者预后差,4,）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、,惊跳,5,）白细胞,/,中性粒细胞比例升高,危重病例的早期诊断与高危因素1）年龄3岁儿童，病程在4天以,危重病例的早期诊断与高危因素,6,）血糖明显升高,7,）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变,8,）持续高热,9,）心率明显增快,/,高血压,/,低血压,10,）频繁呕吐,11,）恢复期病人重新病情加重,危重病例的早期诊断与高危因素6）血糖明显升高,危重病例的早期诊断与高危因素,发病年龄,：,87,例小儿平均月龄,19.433.61,个月，对照组,31.659.11,个月，其中重症病例,3,岁者,69,例，占,79.31%,，与对照组（,36/103,，,34.95 %,）相比，差异显著（,P0.01,）。,性别：,重症病例组男,54,例，,62.07%,，女,33,例，,37.93%,，对照组男,70,例，,67.96%,，女,33,，,32.04%,，相比无明显区别。,危重病例的早期诊断与高危因素 发病年龄：87例小儿平均月龄1,危重病例的早期诊断与高危因素,发病时间,：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，,87,例重症手足口病小儿为,36.7110.91h,，,79,例（,90.80%,）出现于发病第,24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。,危重病例的早期诊断与高危因素发病时间：按照起病与出现重症临床,危重病例的早期诊断与高危因素,血压增高,：以超过正常同龄小儿血压平均值,2,个标准差（收缩压或,/,和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者,68,例,78.16%,），对照组出现高血压者,16,例（,15.53%,），差异十分显著（,P0.01),。其中一例,19,月病危病人，血压,186/120mmHg,病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。,危重病例的早期诊断与高危因素血压增高：以超过正常同龄小儿血压,危重病例的早期诊断与高危因素,皮疹,24,例病危者有典型皮疹者,7,例，,17,例皮疹不典型，其中,6,例仅表现为疱疹性咽峡炎；,4,例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另,7,例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。,危重病例的早期诊断与高危因素皮疹,危重病例的早期诊断与高危因素,空腹血糖,：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，,87,例重症病儿平均血糖为,8.911.03unol/L,，与对照组,5.121.14 unol/L,相比，差异十分显著（,P0.01,），按照,6.1 unol/L,的高血糖症标准，神经系统损害组有,78,例（,89.66%,）血糖升高，与对照组,8,例（,7.77%,）相比，差异十分显著（,P0.01,）。,6,例是用呼吸机患者血糖均在,30mmol/L,以上。,危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖：临床发现几乎所有重症病,危重病例的早期诊断与高危因素,周围血白细胞总数和中性粒细胞比例,：,87,例重症患儿平均周围血白细胞计数为,16.654.13109/L,，与对照组,6.961.31109/L,相比，差异十分显著,(P0.01),，重症病例组共有,79,例（,90.80%,）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者,71,例，与对照组,22,例（,21.36%,）白细胞升高相比差异十分显著（,P93%,，,MBP,保持,65mmHg,危重病例的治疗和监护颅内高压处理：,危重病例的治疗和监护,心血管功能,米力侬：,0.350.40ug/kg.min,酚妥拉明：,2,5ug/kg.min,654-2,：,0.3,0.5mg/kg.,次，,q15min1h,。,米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄,危重病例的治疗和监护心血管功能,危重病例的治疗和监护,高血压处理,：,一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或,ACEI,类；严重高血压使用硝普纳：,0.03,0.3mg/kg.min,低血压,：,使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度,危重病例的治疗和监护高血压处理：,危重病例的治疗和监护,出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿,60,次,/,分，幼儿,50,次,/,分，儿童,40,次,/,分），给予异丙肾上腺素治疗。,异丙肾,0.1,2 g/kg.min,维持静点。,果糖二磷酸钠（,70,160mg/,（,kgd,）,心律失常罕见,危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴,危重病例的治疗和监护,使用呼吸机指证：,1,、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭,2,、短期内出现迅速增多的肺部罗音,3,、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血,4,、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低,危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：,下列情况下要随时做好插管准备：,胸片提示大片状密度增高阴影,核磁共振提示脑干损害,严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍,末梢循环不良,血压波动或显著增高（,150/100mmHg,以上）经降压治疗改善不明显,血糖明显升高（,18mmol/L,以上）,下列情况下要随时做好插管准备：,危重病例的治疗和监护,呼吸机初调参数,：,吸入氧浓度：,80-100%,PIP,：,20-30cmH,2,O,PEEP:4-8cmH,2,O,频率：,20-40,次,/,分,潮气量：,6-8ml/L,根据血气分析结果随时调整呼吸机参数,危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：,危重病例的治疗和监护,高血糖处理,：,18.0mmol/L,禁用糖水， 达,12.0mmol/L,时用,1/2,糖水与,1/2,盐水；,15.0mmol/L,使用胰岛素，用量：,0.030.1u/kg.h,注意慢速，并,30min,一次监测,持续高糖预后不良,危重病例的治疗和监护高血糖处理： 18.0mmol/L 禁,危重病例的治疗和监护,降温处理：,物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温,有条件者亚低温技术,化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等,体温保持在,36,度左右,危重病例的治疗和监护降温处理：,危重病例的治疗和监护,胃肠道处理,1,）胃管引流，鼻饲牛奶,2,）胃酸抑制：西米替丁,/,法莫替丁,/,洛赛克,3,）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入,4,）尽早进食，但呼吸机时慎重,危重病例的治疗和监护胃肠道处理,抗惊厥,鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射,安定,/,咪唑安定,/,氯硝安定,水合氯醛：口服或灌肠,氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者,抗惊厥,危重病例的治疗和监护,抗病毒治疗和抗生素的应用,抗病毒药物：利巴韦林、干扰素,抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，,IIa,期的住院病例可给与人工半合成青霉素或,1-2,代头孢类，,IIb,期、,III,期危重者给与,3-4,代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。,危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用,危重病例的治疗和监护,维持水电酸碱平衡,不能进食者每天液体量,60-80ml/kg,给,1/4-1/5,含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；,病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；,定期监测血电解质和血气分析。,危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡,危重病例的治疗和监护,支持治疗,：,人血白蛋白和血浆的交替使用,多种维生素,长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养,危重病例的治疗和监护支持治疗：,NPE,参考医嘱（体重,10,公斤）,手足口病护理常规 记,24,小时出入量,病危,TPR,、,BP,，,q1-2h,特级护理 测血气分析、糖,q2h,暂禁食 鼻饲牛乳,50-70ml,q4h,心电监护 冰帽、冰毯（高热）,持续导尿 四肢保暖（微循环障碍,保留胃管 吸痰,prn,机械通气,(,低压吸引器,),NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规,20%,甘露醇,50-75ml,，静脉注射，,q4h;,速尿，,10mg,，静脉注射，必要时重复使用,5%GS45ml+,米力农,5mg,，泵入，,1.7ml/h,；,5% Gs100ml+,甲强龙,200mg,静滴，,qd,丙种球蛋白,10.0g,，静滴，,qd,，,2,天；,NS 50ml+,头孢曲松,1.0,，静滴，,qd,，皮试,5%Gs100ml+,利巴韦林,0.1,，静滴,qd,；,NS 20ml+,奥美拉唑,10mg,，静注，,bid,20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;,立止血，,1mg,，肌肉注射（肺出血时）,5%GS 50ml+,苯巴比妥钠,150mg,，静滴,（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）,5%GS100ml+,硝普纳,10mg,0.6ml/h,，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利,白蛋白,10g,，静滴，必要时,2-4,小时后重复一次，与血浆交替使用,立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）,NS50ml+,普通胰岛素,20,单位，,1-2ml/h,泵入,5%Gs70ml+,多巴胺,20mg+,多巴酚丁胺,10mg,，泵入，,10ml/h,；（微循环不良）,5%Gs100ml+VItC2.0,，静滴，,qd,；,磷酸果糖,5.0,，静滴，,qd,；（心肌损害）,明显高血糖时使用盐水，禁用糖水,三大常规，测血象、胸片每日一次,条件许可时测,CSF,、,MRI,、,EEG,NS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入,谢 谢,谢 谢,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*