颅脑损伤的诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑损伤,craniocerebral trauma,首都医科大学平谷教学医院外科教研室,宋保新,颅脑损伤 craniocerebral trauma首都,1,一、流行病学特点,二、发病原因,三、发病机制,概述,颅脑损伤,一、流行病学特点二、发病原因三、发病机制颅脑损伤,2,一、流行病学特点,一、流行病学特点,3,1,1,1,高,发病率,2,3,高,死亡率,1.发生率占创伤的20%，仅次于四肢创伤居第二位；,2. 2003年瑞典颅脑创伤发病率546/10万人年 ，2001年中国颅脑创伤发病率为100/10万人年。,1.在所有创伤中死亡率居第一位；,2.中国目前住院总死亡率为712%。,3.重型颅脑损伤的致死率超过25%。,瘫痪、感觉障碍、癫痫等身体残疾，还可以造成智力低下、失语、心理障碍、认知障碍等心理残疾，严重影响患者的生存质量 (quality of life)。,高,致残率,111高发病率23高死亡率1.发生率占创伤的20%，仅次于四,4,二、 颅脑损伤的发病原因,二、 颅脑损伤的发病原因,5,一、 交通事故,road traffic accident,64.51%,12.43%,9.47%,7.23%,4.4%,1.01%,0.94%,天津市环湖医院急性颅脑损伤病因分布图,一、 交通事故road traffic accident64,6,二、 跌伤,二、 跌伤,7,三、 坠落,三、 坠落,8,四、 打击,四、 打击,9,五、 砸伤,五、 砸伤,10,六、 火器伤,巴沙尔阿萨德,美国康涅狄格州西部纽敦镇的桑迪胡克小学枪击案，造成包括凶手亚当兰扎在内的28人死亡。,战争与恐怖事件,六、 火器伤巴沙尔阿萨德 美国康涅狄格州西部纽敦镇的桑迪胡,11,七、运动伤,七、运动伤,12,八、其他（自然灾害）,八、其他（自然灾害）,13,三、 颅脑损伤的受伤机制,三、 颅脑损伤的受伤机制,14,外力,一 直接损伤,二 间接损伤,根据外力的作用部位,外力一 直接损伤二 间接损伤根据外力的作用部位,15,加速性损伤,减速性损伤,旋转性损伤,挤压性损伤,直接损伤,间接损伤,挥鞭样损伤,胸部挤压伤,根据外力的作用方式,加速性损伤减速性损伤旋转性损伤挤压性损伤直接损伤间接损伤挥鞭,16,一、 直接损伤,1.加速性损伤（如打击）,相对静止状态,的头部,受到外力的作用,一、 直接损伤1.加速性损伤（如打击）相对静止状态的头部受到,17,直接损伤,2.减速性损伤（如跌伤、坠落）,运动状态,的头部受到,相反方向外力的作用,直接损伤2.减速性损伤（如跌伤、坠落）运动状态的头部受到相反,18,直接损伤,如创伤中,头部,及身体,发生滚动,，产生剪切力造成脑创伤，常发生于交通事故中的机动车撞击行人侧面。,3.旋转性（滚动性）损伤,直接损伤如创伤中头部及身体发生滚动，产生剪切力造成脑创伤，常,19,颅脑损伤的诊断和治疗课件,20,直接损伤,头颅静止状态,，外力由头颅两侧挤压所致，常见于产钳助产的新生儿、地震房屋坍塌挤压、,机动车挤压固定的头部。,4.挤压性损伤,直接损伤头颅静止状态，外力由头颅两侧挤压所致，常见于产钳助产,21,二、 间接损伤,1.挥鞭样损伤（发生于高,速行驶的机动车急刹车或,快速撞击站立人腰背、胸,背部造成头部过度伸屈）,颅颈交接部损伤,：高位颈椎、颈髓、延髓及脑挫伤、轴索损伤,二、 间接损伤1.挥鞭样损伤（发生于高颅颈交接部损伤：高位颈,22,间接损伤,胸部遭受巨大暴力冲击或挤压，胸腔内压急剧加大造成血液逆流入上胸、颈部、颅内。,上胸、头面、颈部、颅内毛细血管破裂点状出血，脑组织缺氧、水肿，肺脏萎陷、肺泡破裂，肺间质水肿，气体交换障碍，全身缺氧。死亡率极高。,2.胸部挤压伤,间接损伤胸部遭受巨大暴力冲击或挤压，胸腔内压急剧加大造成血液,23,颅脑损伤,分类？,颅脑损伤分类？,24,1.头皮,2.颅骨,3.硬脑膜,4.脑组织,颅脑解剖层次,1.头皮 2.颅骨 3.硬脑膜4.脑组织颅脑解剖层次,25,一、头皮损伤,二、颅骨损伤,三、脑损伤,分类,颅脑损伤,一、头皮损伤二、颅骨损伤三、脑损伤颅脑损伤,26,一、,头皮损伤,一、头皮损伤,27,头皮损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,头皮损伤,28,一、头皮血肿,(scalp hematoma),皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿,原因多为,钝器伤,所致,一、头皮血肿 (scalp hematoma)皮下血,29,1.皮肤（表皮、真皮）,2.皮下组织,3.帽状腱膜,4.帽状腱膜下层,5.颅骨骨膜,1,2,3,头皮解剖,纤维隔,1.皮下组织层有纵行坚韧的纤维隔。,各层特点,2.帽状腱膜层致密坚韧。,3.帽状腱膜下层疏松，血管丰富。,4.颅骨骨膜与骨缝融合。,1.皮肤（表皮、真皮）2.皮下组织3.帽状腱膜 4.帽状腱膜,30,血肿位于皮肤和帽状腱膜层之间，此层致密血肿不易扩散，体积,小,，张力,高,，血肿部位,疼痛,明显 。周围组织肿胀增厚，触中心有凹感（易误诊为凹陷骨折）。,皮下血肿,(,subcutaneous hematoma,),纤维隔,血肿位于皮肤和帽状腱膜层之间，此层致密血肿不易扩散，,31,帽状腱膜下血肿,(,subgaleal hematoma,),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，血肿张力,低,，范围,大,，,波动,明显，疼痛不,如皮下血肿明显。,帽状腱膜下血肿 (subgaleal hem,32,颅脑损伤的诊断和治疗课件,33,骨膜下血肿,(subperiosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，出血源于骨膜剥离、骨折等，由于骨膜与骨缝融合，血肿范围常受颅缝限制，血,肿局限于某一颅骨表面，,张力,高,，坚,硬,感，,疼痛,明,显。,骨缝,骨膜下血肿 (subperiosteal hem,34,受限于骨缝,受限于骨缝,35,头皮血肿的处理,1.小的血肿不需特殊处理。,2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎（骨膜下血肿不主张加压包扎，以防止血液通过骨折线或骨缝逆流入硬膜外，形成硬膜外血肿）。,3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。,4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。,5.婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起休克，,注意血容量变化，必要时输血。,头皮血肿的处理 1.小的血肿不需特殊处理。,36,二、头皮裂伤,(scalp laceration),二、头皮裂伤 (scalp lacerati,37,锐器伤,钝器伤,1.锐器或钝器伤所致,锐器伤钝器伤1.锐器或钝器伤所致,38,2.出血较多，可引起,失血性休克。,2.出血较多，可引起失血性休克。,39,头皮裂伤的处理,1,2,3,清创术,debridement,头皮裂伤的处理 123清创术debridement,40,清创缝合注意事项,1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。,2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。,3.清创缝合时限允许放宽至24小时。,清创缝合注意事项,41,三、头皮撕脱伤,（scalp avulsion）,多因发辫受机械力牵扯所致，头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,42,颅脑损伤的诊断和治疗课件,43,头皮撕脱伤的处理,手术：根据,1.受伤时间的长短；,2.撕脱头皮的面积与活力；,3.裸露的颅骨是否有骨膜；,4.有无感染等。,处理原则：,压迫止血、止痛、,防治休克,、清创、抗感染。,头皮撕脱伤的处理处理原则：,44,头皮瓣复位再植（血管显微镜下吻合）,清创后自体植皮,转移皮瓣修复,晚期创面植皮,手术方法：,手术方法：,45,积极处理头皮损伤的意义,1.头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断，警惕伴随的颅骨和脑组织的损伤。,2.头皮作为颅脑的第一道门户，对其下覆盖的颅脑组织提供完整严密的保护，头皮损伤后，屏障作用破坏，造成颅脑感染的机会增大。,3.头皮的完整性是人们满,足现代生活对美观的要求。,积极处理头皮损伤的意义,46,二、颅 骨 损 伤,二、颅 骨 损 伤,47,颅骨（23）,面颅骨（15）,脑颅骨（8）,颅骨解剖知识,颅骨（23）面颅骨（15）脑颅骨（8）颅骨解剖知识,48,skull,颅盖,calvaria,skull颅盖 calvaria,49,颅底,Skull base,颅底 Skull base,50,颅骨结构,外板,板障,内板,颅骨结构外板板障内板,51,暴力作用所致颅骨结构改变,颅骨骨折,定义,暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折定义,52,颅骨骨折过程,内板骨折,外板内凹变形,内外板骨折凹陷,凹陷加深,颅骨骨折过程内板骨折外板内凹变形内外板骨折凹陷凹陷加深,53,颅骨骨折分类,颅盖骨折 （fracture of skull vault）,颅底骨折 （fracture of skull base）,线形骨折 （linear fracture）,凹陷性骨折（depressed fracture）,开放性骨折（open fracture）,闭合性骨折（closed fracture）,按,骨折部位,按,骨折形态,按,骨折与外界是否相通,颅骨骨折分类,54,一、线形骨折,（linear fracture）,一、线形骨折（linear fracture）,55,颅盖骨折,1.大多系外力直接作用颅骨；,2.诊断：X线片、头CT；,（fracture of skull vault）,颅盖骨折1.大多系外力直接作用颅骨；（fracture of,56,3.,注意颅内合并损伤：,（1）硬膜外血肿（多发于颞部）；,3.注意颅内合并损伤：,57,（2）脑挫伤（如枕骨骨折并发额颞叶对冲性脑挫伤）；,（3）气窦处骨折易并发颅内积气。,（2）脑挫伤（如枕骨骨折并发额颞叶对冲性脑挫伤）；（3）气窦,58,单纯的颅盖线形骨折一般不需特殊处理，注意病情的观察，以防颅内上述颅内合并伤的出现。,单纯的颅盖线形骨折一般不需特殊处理，注意病情的观察，以防颅内,59,颅底骨折,1.颅底线型骨折多为颅盖 骨折延伸到颅底。,2.根据发生部位分：,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,（fracture of skull base）,颅底骨折 1.颅底线型骨折多为颅盖 骨折延伸到颅底。（,60,三大临床表现：,1.脑脊液漏,2.迟发性的局部瘀血,3.相应的颅神经损伤,症状。,颅底骨折的临床表现,颅神经,三大临床表现：颅底骨折的临床表现 颅神经,61,颅前窝骨折,(fracture of anterior fossa,),常累及眶顶及筛骨,1.,脑脊液漏,（CSF leak ）：,脑脊液鼻漏、,鼻出血、,外伤性颅内积气；,2.,局部淤血,：眼眶周围淤血（“熊猫眼”征)、广泛,球结膜下淤血斑,；,颅前窝骨折 (fracture of anterior,62,3.,颅神经损伤,：嗅、视神经。,视神经,嗅神经,3.颅神经损伤：嗅、视神经。视神经嗅神经,63,颅中窝骨折,(fracture of middle fossa),1.,脑脊液漏,（,CSF leak ）,：骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或,脑脊夜鼻漏,（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（,脑脊液耳漏,），鼓膜完整时经咽鼓管经鼻腔流出；,蝶骨骨折,颞骨岩部骨折,颅中窝骨折(fracture of middle foss,64,（-颅神经）,2.,颅神经损伤,： 颞骨岩部骨折面听神经（-颅神经）易合并受损；蝶骨或颞骨内侧骨折可能损伤第,脑神经；,（-颅神经）2.颅神经损伤： 颞骨岩部骨折面听神经（,65,3.,颈内动脉海绵窦漏,：搏动性突眼及颅内杂音；,破裂孔处骨折,常导致致命性的耳或鼻的大出血。,海绵窦,颈内动脉,（破裂孔）,3.颈内动脉海绵窦漏：搏动性突眼及颅内杂音；海绵窦颈内动脉,66,颅后窝骨折,(fracture of posterior fossa),1.,局部淤血,： 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1,2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,颅后窝骨折 (fracture of posterior,67,2.,颅神经损伤,：骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。,后组颅神经,2.颅神经损伤：骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 后组,68,颅底骨折的诊断,1.主要靠,临床症状,诊断；,2.颅底骨折X线拍片时只,有3050能显示骨折线；,3.CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的诊断 1.主要靠临床症状诊断；,69,颅底骨折的处理,1.绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,注意有无,合并脑损伤,；,2.颅底骨折,合并脑脊液漏,应视为开放性颅脑损伤,（1）早期应用抗生素预防感染。,（2）体位：头高位卧床休息。,（3）不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。,（4）如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。,3.,视神经管骨折,视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。,颅底骨折的处理1.绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,70,二、凹陷性骨折,depressed fracture,二、凹陷性骨折depressed fracture,71,粉碎性凹陷骨折：,多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。,乒乓球样骨折：,一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,粉碎性凹陷骨折：,72,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折机理（图示）,73,凹陷性骨折诊断,1.X线切线位片，了解凹陷深度。,2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷性骨折诊断 1.X线切线位片，了解凹陷深度。,74,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。,（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。,（3）凹陷深度1cm。,（4）开放性骨折。,（5）静脉窦处骨折，手术慎重，,导致静脉回流受阻引起颅内高压者，,仍应手术治疗。,凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使,75,凹陷性骨折手术,示意图,1,凹陷性骨折手术示意图1,76,凹陷性骨折手术,2,3,凹陷性骨折手术23,77,三、 脑 损 伤,三、 脑 损 伤,78,脑,大脑,小脑,脑干,brain（encephalon）,解剖知识,脑大脑小脑脑干brain（encephalon）解剖知识,79,硬脑膜,Cerebral dura mater,硬脑膜Cerebral dura mater,80,brain,brain,81,分类,1.闭合性脑损伤,closed brain injury,2.开放性脑损伤,open brain injury,（根据硬膜是否完整）,分类1.闭合性脑损伤（根据硬膜是否完整）,82,一、闭合性脑损伤,closed brain injury,一、闭合性脑损伤closed brain injury,83,一、闭合性脑损伤的机制,（一）,接触力,：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。,（二）,惯性力,：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,冲击伤,对冲伤,一、闭合性脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由,84,加速伤,对冲伤,冲击伤,冲击伤,加速伤对冲伤冲击伤冲击伤,85,减速伤,脑的往复运动,减速伤,减速伤脑的往复运动减速伤,86,由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤,由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均,87,二、闭合性脑损伤分类,原发性脑损伤,primary brain injury,继发性脑损伤,secondary brain injury,二、闭合性脑损伤分类 原发性脑损伤,88,脑震荡,脑挫裂伤,弥漫性轴索损伤,原发性脑干损伤,下丘脑损伤,原发性脑损伤,脑震荡原发性脑损伤,89,脑震荡,（Brain Concussion）,表现为,一过性,脑功能障碍，,无肉眼可见的神经病理改变；,显微镜下可见,神经组织结构紊乱,。,脑震荡（Brain Concussion） 表现为一过,90,临床表现：,（1）短暂的意识障碍,（2）逆行性遗忘,（retrograde amnesia),糟了！受伤当时和伤前做什么怎么想不起来了？,30分钟,临床表现：糟了！受伤当时和伤前做什么怎么想不起来了,91,CT检查正常,辅助检查,辅助检查,92,弥漫性轴索损伤,(diffuse axonal injury),属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、胼胝体、小脑和脑干广泛性轴索损伤。,显微镜下：为轴索断裂，出现大量的,轴突回缩球,（axonal retraction balls）。,弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,93,轴突肿胀,轴突球,轴突肿胀轴突球,94,受伤当时立即出现昏迷、时间较长。,临床表现,临床表现,95,辅助检查,CT,大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。,MRI,能提高小损伤灶的检出率。,辅助检查,96,DAI的CT和MRI表现,DAI的CT和MRI表现,97,脑挫裂伤,(brain contusions and lacerations),病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。,脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜,下腔出血。,脑挫裂伤 (brain contusions an,98,临床表现,（1）,意识障碍：,伤后立即出现，意识障,碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关；,（2）,局灶性症状与体征：,有偏瘫、肢体,抽搐、失语等；,（3）,颅内压增高,症状；,（4）,脑疝；,临床表现,99,CT检查,可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况等,辅助检查,CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线,100,脑挫裂伤转归,1.脑内血肿,2.脑水肿,3.脑积水,4.脑萎缩,脑挫裂伤转归1.脑内血肿2.脑水肿3.脑积水4.脑萎,101,继发性脑损伤,脑水肿,颅内血肿,继发性脑损伤,继发性脑损伤脑水肿颅内血肿继发性脑损伤,102,颅内血肿,（intracranial hematoma）,分类：,(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。,(2)按时间：,急性血肿（3天内）；,亚急性血肿（4,21天）；,慢性血肿（22天以上）。,颅内血肿 （intracranial hematoma）分,103,硬脑膜外血肿,(epidural hematoma),约占颅内血肿的30%。,硬脑膜外血肿 (epidural hematom,104,2. 出血来源,2. 出血来源,105,1,2,多发于直接受伤部位,局部多伴,头皮血肿,和,颅骨骨折,12多发于直接受伤部位,106,3,3,107,4,4,108,1. 头颅外伤史,2. 意识障碍,中间清醒期,3瞳孔改变 小脑幕切迹疝 早期瞳孔缩小，晚期散大。,4. 锥体束征 脑疝造成对侧肢体肌力减弱或瘫痪。,5. 生命体征 BP，心律，体温。,临床表现,1. 头颅外伤史 临床表现,109,CT检查：,颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,辅助检查,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。辅助检查,110,硬膜下血肿 （,subdural hematoma）,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,分类,硬膜下血肿 （subdural hematoma）急性硬膜,111,急性硬膜下血肿,（acute subdural hematoma）,发生率：约占颅内血肿的40%。,急性硬膜下血肿 （acute subdural hema,112,出血来源：分两型：,复合性血肿,出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。,单纯性血肿,少见，为桥静脉损伤所致。,出血来源：分两型：,113, 意识障碍进行性加深；, 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；, 局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。,临床表现,临床表现,114,CT:,颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,辅助检查,CT: 颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形,115,治疗,手术-开颅血肿清除、内外减压；,非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,治疗手术-开颅血肿清除、内外减压；,116,慢性硬脑膜下血肿,(chronic subdural hematoma),形成机理:,好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。,新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hem,117,（1）慢性颅内高压症状。,（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。,（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状 （临床容易误认为“老年状态”）。,临床表现,临床表现,118,CT示：,颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。,辅助检查,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂,119,治疗,首选钻孔冲洗引流,术,术前,术后,治疗首选钻孔冲洗引流术术前术后,120,脑内血肿,（intracerebral hematoma）,有两种类型：,浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。,深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。,脑内血肿 （intracerebral h,121,临床表现,1.,进行性意识障碍加重,为主。,2.其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。,临床表现1.进行性意识障碍加重为主。,122,CT检查：,在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。,辅助检查,CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密,123,二、开放性脑损伤,open brain injury,二、开放性脑损伤open brain injury,124,（一）非火器所致开放性脑损伤,（二）火器所致开放性脑损伤,颅脑损伤的诊断和治疗课件,125,非火器所致开放性脑损伤,（1）依受伤原因可有冲击伤和对冲伤,（2）创伤局部的异物需彻底清除,（3）外伤性癫痫发生率高,非火器所致开放性脑损伤（1）依受伤原因可有冲击伤和对冲伤,126,火器所致开放性脑损伤,除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。,火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致,127,颅脑损伤,处理,颅脑损伤处理,128,(一）病情观察,1.意识,传统意识障碍分为意识清楚、嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。,Glasgow昏迷评分法简单易行，以,睁眼,、,语言,和,运动,三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。,(一）病情观察 1.意识,129,Glasgow,昏迷计分法,1.睁眼反应,2.言语反应,3.运动反应,Glasgow 昏迷计分法1.睁眼反应2.言语反,130,2.瞳孔,3.神经体征,4.生命体征,5.其他：如头痛、烦躁,2.瞳孔,131,（二）特殊监测,CT检查,：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。,（二）特殊监测CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿,132,2,. 颅内压监测,（,Intracranial pressure monitor）,：,侧脑室监测的方法,硬膜外法,硬膜下法,脑组织内测压,2. 颅内压监测（Intracranial pressur,133,1、正常：颅内压小于2kpa(15mmHg),2、轻度升高：2.02.67kpa(15-20mmHg),3、中度升高：2.675.3kpa(20-40mmHg),4、重度升高：5.33kpa(40mmHg),目前国际上多采用2.67kpa(20mmHg)作为进行降颅内压治疗的临界值；,颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。,颅内压力的分级,颅内压力的分级,134,动态观察最重要,动态观察最重要,135,（三）脑损伤的分级,1. 按伤情分级：,（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；,（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；,（3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。,（三）脑损伤的分级1. 按伤情分级：,136,2.,按Glasgow昏迷评分法,轻度： GCS 1315分,中度： GCS 912分,重度： GCS 38分,2. 按Glasgow昏迷评分法,137,（四）急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。,2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。,3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（四）急诊室处理要求 1. 轻型（级）留院动态观察病,138,（五）治疗,（五）治疗,139,一、非手术治疗,颅脑损伤的诊断和治疗课件,140,1、,非手术治疗指征,1.无意识障碍或颅内压增高，或虽有意识障碍颅内压增高，但已明显减轻或好转；,2.无局灶脑损害体征；,3.CT示血肿不大（幕上30ml，幕下10ml），中线结构移位不明显，脑室、脑池无受压；,4.颅内压监测压力2.7kPa（270mmH,2,O）。,注意病情变化，做好术前准备,1、非手术治疗指征1.无意识障碍或颅内压增高，或虽有意识障碍,141,2.,非手术治疗措施,脑水肿的处理 脱水、激素治疗、过度换气、氧气治疗 、亚低温治疗、巴比妥治疗；,昏迷患者注意呼吸道（防误吸、气管切开）、营养、水电解质平衡，并发症防治；,激素治疗（注意防消化道出血）；,脑细胞功能活化药物；,酌情应用抗生素；,高压氧。,2.非手术治疗措施脑水肿的处理 脱水、激素治疗、过度换气、氧,142,二、手术治疗,颅脑损伤的诊断和治疗课件,143,1.手术指征,1.颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。,1.手术指征1.颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊,144,手术指征,2.,颅内血肿,有以下情况考虑手术治疗：,（1）意识障碍进行性加重，病情渐恶化者；,（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；,（3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者，脑室、脑池受压明显。,手术指征2.颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：,145,手术指征,3.,重度脑挫裂伤,：,（1）意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；,（2）CT检查提示中线结构明显移位，脑室受压明显；,（3）脱水治疗过程中病情恶化。,手术指征3.重度脑挫裂伤：,146,开颅血肿清除术：,急性硬膜外/下血肿,2.手术方式,？,开颅血肿清除术：2.手术方式？,147,去骨瓣减压术：,主要用于重度脑挫裂伤合并脑水肿,去骨瓣减压术：,148,脑室引流术：,脑内出血或血肿合并脑室扩大,脑室引流术：,149,钻孔引流术 ：,主要用于慢性硬膜下血肿,钻孔引流术 ：,150,由于条件限制，术前未作CT或就诊时脑疝已十分明显,钻孔探查术：,钻孔探查术：,151,思考题：,一中年男性，骑自行车摔倒，摔伤头部，左颞部着地，当时神志不清约10分钟，清醒后骑车回家，3小时后病人出现头痛加重、恶心，呕吐2次，后逐渐出现意识不清，被家人送来急诊室就诊。查体：患者昏迷状态，GCS6分，左颞部头皮肿胀，左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力测不清，右下肢肌张力高，右足Babinski sign（+）。请问：,1.此病人考虑何种颅脑损伤？,2.应行什么辅助检查确定诊断？,3.应行怎样的治疗措施？,思考题：,152,thank you,thank you,153,护理查房,护理查房,154,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,155,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,156,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,157,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,158,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,159,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,160,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,161,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,162,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,163,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,164,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,165,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,166,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,167,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,168,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,169,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,170,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,171,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,172,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,173,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,174,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,175,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,176,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,177,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,178,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,179,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,180,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,181,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,182,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,183,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,184,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,185,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,186,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,187,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,188,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,189,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,190,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,191,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,192,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,193,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,194,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,195,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,196,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,197,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,198,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,199,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,200,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,201,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,202,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,203,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,204,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,205,查房,程序,.,查：,*高级责任