新生儿呼吸支持治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿呼吸支持治疗,1,新生儿呼吸支持治疗1,内容提要,新生儿呼吸问题与呼吸评估,无创呼吸支持,有创呼吸支持,新生儿呼吸治疗应用策略,2,内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估2,新生儿呼吸系统问题,新生儿暂时性呼吸增快（,TTN,）,RDS,呼吸暂停,肺炎,胎粪吸入综合症,气胸,持续肺动脉高压（,PPHN,）,肺发育不良,支气管肺发育不良,3,新生儿呼吸系统问题 新生儿暂时性呼吸增快（TTN）3,新生儿暂时性呼吸增快（,TTN,）,肺液清除延迟,(,近,),足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见,表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常,40%,症状常在生后几分钟或数小时后好转,4,新生儿暂时性呼吸增快（TTN）肺液清除延迟4,呼吸窘迫综合症（,RDS,）,缺乏,PS,肺泡和终末细支气管进行性萎缩,早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比,缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化,病情通常在,72h,后，即在内源性,PS,的产生和释放功能建立后好转,5,呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS, 肺泡和终末细支气管进行性,胎粪吸入综合症（,MAS),气道阻塞，肺部炎症，,PS,失活和通气,/,血流比失调,通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）,表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧,可以伴有新生儿持续肺动脉高压,严重的,MAS,可危及生命，需及时处理,6,胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气,气 胸,气体进入胸膜腔,常发生于存在肺部病变（吸入综合征、,RDS,）并接受呼吸支持（,CPAP,和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生）,表现为急性的呼吸窘迫和需氧,张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化,少量的气胸症状可不明显，可密切观察,中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流,7,气 胸气体进入胸膜腔7,气 胸,8,气 胸8,肺 炎,肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见,多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道,GBS,定植或羊膜炎）,病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展,从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用,9,肺 炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见9,新生儿持续肺动脉高压,出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流,通常伴有肺血管床发育异常,通常继发于呼吸系统疾病，如,MAS,、,RDS,、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变,表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常,PPHN,可以危及生命，需要立即处理,10,新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减,肺发育不良,气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少,由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括,下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞,先天性横膈疝,出生当时即表现严重的呼吸窘迫,气胸和,PPHN,的机会增加,11,肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少出生当时,支气管肺发育不良（BPD）,需要持续氧疗超过28天,病理：肺泡和肺微血管发育不良,早产儿后期主要死亡原因,早产儿严重,CLD,12,支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天早产儿严重C,呼吸功能评估与监测,临床一般情况,肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣),呼吸频率,呼吸模式： 呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息,气体交换的评估,肺氧合、氧供,13,呼吸功能评估与监测临床一般情况13,呼吸费力,说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加,鼻翼煽动 ：目的是吸进更多空气到肺内,呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟,肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。,胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致,喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸,14,呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加 14,肺氧合功能的评估,PaO,2,：60mmHg，低氧血症,SaO,2,： 正常值：95%97%,肺泡-动脉氧分压差,P,(A-a)O,2,：,肺泡气公式:,P,(A-a)O,2,= P,A,O,2,-PaO,2,P,A,O,2,=,FiO,2,(PB-PH,2,O)-P,a,CO,2,/R,=FiO,2,(760-47)-PaCO,2,/0.8,儿童,20mmHg，新生儿,50mmHg,15,肺氧合功能的评估15,肺氧合功能的评估,氧含量(C,a,O,2,) ：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在血液内的氧和 以化学结合形式存在的氧。,CaO,2,(%) =SaO,2,Hb(g%)1.34+ PaO,2,0.0031,正常值：1821ml%,临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标,CaO2,：缺氧/低氧血症。,氧合指数（PaO,2,/ FiO,2,）,正常值：400,临床意义：300 提示肺损伤，200 考虑RDS,16,肺氧合功能的评估16,呼吸功能评估与监测,氧供（,DO,2,）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量,DO,2,=CI CaO,2,10 CI :,心脏指数（ml/min.m,2,）,正常值：650 ml/min.m,2,PaCO,2,（动脉血CO,2,分压）：呼吸性酸碱失衡的指标,正常值：3545mmHg，均值40mmHg ，,PaCO,2,= (0.863 V,CO,2,)/V,A,高碳酸血症：PaC,O,2,50mmHg,17,呼吸功能评估与监测氧供（ DO2）：每分钟由心血管系统转运到,新生儿呼吸治疗技术,一般吸氧,无创通气,常频机械通气,高频机械通气,肺表面活性物质,一氧化氮吸入,体外膜肺（ECMO),18,新生儿呼吸治疗技术一般吸氧18,氧疗的指征,卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,临床上有呼吸窘迫的表现,吸空气时,PaO,2, 50 mmHg ，,或,TcSO,2, 85%,19,氧疗的指征卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南19,氧疗的适应症,换气障碍,以缺氧为主,呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS,氧疗效果好,通气障碍：缺氧伴 CO2潴留,慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病,改善通气、低浓度氧,耗氧量增加：,高热、代谢率增加,非低氧血症引起的组织缺氧：,缺血性贫血,20,氧疗的适应症换气障碍20,氧疗的方法,鼻导管吸氧：0.5-1.0,L/,分,头罩吸氧：,4 - 5 L /,分,暖箱吸氧,面罩吸氧,氧帐吸氧,气管插管导管内给氧,21,氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0 L/分21,吸氧浓度的控制,1、呼吸机空氧混合：,空气压缩泵，呼吸机，,CPAP,，一氧化氮,2、头罩空氧混合：,头罩 + 空氧混合仪,3、墙壁空氧混合：,中心供氧和空气 + 空氧混合仪,22,吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：22,氧疗的副作用,呼吸抑制和,CO,2,潴留,吸收性肺不张,氧中毒:,肺损害,早产儿视网膜损害（ROP),神经损害,23,氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留 23,吸 氧,严格控制吸入氧浓度、,纯氧吸入不超过24h,监测血氧饱和度,或血气,调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大,维持,PaO,2,5080mmHg，,或,TcSO,2,9095,TcSO,2,(%) PaO,2,(mmHg),72 40,83 50,89 60,92 70,95 80,24,吸 氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h24,新生儿无创呼吸通气,无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持,包括：nCP,AP、BiBAP,、,NIPPV、湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）、NHFO,25,新生儿无创呼吸通气25,新生儿无创呼吸通气,高流量通气(,HHFNC）,出生体重2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量,缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAP进行进一步的评估,26,新生儿无创呼吸通气26,27,27,吸气相,吸气相,吸气相,呼气相,呼气相,P,PEEP,持续正压通气,(,),CPAP,应用途径：,气管插管、鼻塞或口鼻罩,28,吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相PPEEP持续正压通气,nCPAP,CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式,促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流,增加肺容量，预防肺不张,增加早产,RDS,患儿,FRC,早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗,29,nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使,鼻塞双水平正压通气（Bi,PAP,）,一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流,与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量,在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸呼比、平均压等,30,鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是,持续双水平正压通气,(BiPAP),Ti=T,high,Te=T,low,1/f,CPAP,P,low,P,high,P,insp,31,持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlo,鼻塞间歇正压通气（ni,PP,V）,一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动,产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈,在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率方面效果优于CPAP,可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免,32,鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过,机械通气,常频,高频,高频常频,33,机械通气33,机械通气适应症,严重通气功能不良,(,高碳酸血症,PaCO270mmHg),严重换气功能不良,(,FiO2=,0.6,，低血症,PaO2,50mmHg),严重或药物治疗无效的呼吸暂停,严重循环功能不良,神经肌肉麻痹,心肺大手术后,窒息、心肺复苏后,1000 g,早产儿,34,机械通气适应症严重通气功能不良34,机械通气禁忌证,无绝对禁忌症,相对禁忌症,气漏综合征,气管、支气管异物,35,机械通气禁忌证无绝对禁忌症35,机械通气的目的,1,、,维持适当的气体交换,，,PaO2,，,PaCO2,2,、,尽可能减少肺损伤,3,、尽可能减少血流动力学变化,4,、尽可能避免其他损害（如脑损伤）,5,、尽可能减少呼吸功,（,work of breathing,）,36,机械通气的目的 1、维持适当的气体交换，PaO2，Pa,机械通气应用时机,MV,的依据：血气分析？,呼吸衰竭趋势,动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；,MODS,早期,低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气,37,机械通气应用时机MV的依据：血气分析？37,婴幼儿呼吸机的特点,Time-cycled Pressure-limited Ventilation (TCPLV),持续气流、压力限定,-,时间转换型呼吸机,气管插管不带气囊,PEEP,的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式,一般不具有呼气流量监护,38,婴幼儿呼吸机的特点Time-cycled Pressure,39,39,呼吸机持续气流,吸气相,呼气相,40,呼吸机持续气流吸气相呼气相40,基本通气方式,间歇正压通气,( IPPV),与控制呼吸有相同的含义,41,基本通气方式间歇正压通气 ( IPPV)与控制呼吸有相,控制性通气,Controlled Mechanical Ventilation(CMV),原理,固定的呼吸周期,固定的呼吸频率,预置的呼吸方式,结果,病人,呼吸机不同步,呼吸机,呼吸系统,42,控制性通气Controlled Mechanical Ve,基本通气方式,辅助通气,呼吸机辅助患儿完成通气需要,常用模式：IMV SIMV PSV SIMV+PSV,43,基本通气方式辅助通气 呼吸机辅助患儿完成通气需要43,间歇指令通气,(IMV),传统定义：,设置频率控制通气（,IPPV,）频率的,50%,；,吸气压力吸气时间潮气量与控制通气相同,44,间歇指令通气(IMV)传统定义：44,间歇指令通气,(IMV),间歇指令通气控制呼吸自主呼吸,机械呼吸,自 主 呼 吸,周期,45,间歇指令通气(IMV)间歇指令通气控制呼吸自主呼吸机械呼,46,46,辅助,-,控制通气（,A/C,）,47,辅助-控制通气（A/C）47,容量与压力的选择,定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用,PS,后）可致过度通气,以容量为目标的通气模式：,PRVC,和容量保证模式（,VG,）,与定压型模式相比,潮气量稳定,能达到相同气体交换而气道峰压（,PIP,）却低得多，,减少了,MV,时间、气胸和,3-4,级,IVH,的发生,48,容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时,机械通气并发症,直接肺损伤,病人呼吸机不同步,感染机会增加（,VAP,）,神经系统,49,机械通气并发症直接肺损伤49,呼吸机相关性肺损伤,(VentilatorInduced-Lung-Injury),压力伤,容量伤,肺不张损伤,生物伤,50,呼吸机相关性肺损伤(VentilatorInduced-,机械通气并发症,直接肺损伤,氧供过度,肺过度扩张,病变肺区域复原、健康肺区域损伤,肺容量伤（气压伤）,51,机械通气并发症直接肺损伤氧供过度肺过度扩张51,容量伤模式图,52,容量伤模式图52,Athelectotrauma,RDS,患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张,),处理：采取足够的,PEEP,、体位,早产儿,RDS,右上肺肺不张,53,AthelectotraumaRDS 患儿肺顺应性下降、功能,54,54,机械通气并发症,病人呼吸机不同步,呼吸肌疲劳过度,气压伤危险增加 延长撤机过程,55,机械通气并发症病人呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度55,院内机会菌,口咽,气管,肺感染,加重疾病过程、延长撤机时间,机械通气并发症,感染机会增加,56,院内机会菌机械通气并发症感染机会增加56,机械通气并发症,新生儿,脑室内出血（,IVH,）,支气管肺发育不良（,BPD,）,慢性肺部疾患（,CLD,）,气漏综合征,57,机械通气并发症新生儿脑室内出血（IVH）57,机械通气参数的调节,吸入氧指数,(FiO,2,),原则：,以最低的,FiO2,，维持,PaO,2,在,6080mmHg,FiO2,为,60%,时，维持不超过,24h,80%,不超过,12h,，,100%,时,6h,初调：,0.60.7,无肺部疾患,0.4,，有肺部疾患,0.40.8,58,机械通气参数的调节吸入氧指数(FiO2)原则：58,机械通气参数的调节,呼吸频率（,RR,）,控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似,新生儿,4050,次,/,分,婴幼儿,2030,次,/,分,辅助控制通气时，总呼吸频率,机械呼吸频率自主辅助呼吸频率,59,机械通气参数的调节呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组,机械通气参数的调节,Ti,、,Te,、,IE,自主呼吸时，,IE,为,11.5,2.0,；,一般通气时，,IE,为,11.0,1.2,；,当,IE,11,时称为,反比通气（,IRV,）,IRV,虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量,Ti,Te,60,机械通气参数的调节Ti、Te、IE自主呼吸时，IE为,潮气量（,TV,）,生理情况下，,TV,：,68 ml/kg,早产儿,4 - 6 ml/kg,机械通气下：,TV,按,1015ml/kg,计算,若设定值为流速（,Flow,）时，可按,VT=Flow(,升,/,分,),吸气时间（秒计算）,每分通气量,=,潮气量,BR,61,潮气量（TV） 61,机械通气参数的调节,吸气压力,（,PIP,）,吸气峰压,=,气道阻力,+,肺弹性阻力,无,肺部疾患：,10,15 cmH,2,O,轻,度肺部疾患：,15,20 cmH,2,O,中,度肺部疾患：,20,25 cmH,2,O,重,度肺部疾患： ,25 cmH,2,O,，,150次/,min,或2.5,Hz,）,较低的气道压力,69,高频通气（high frequency ventilati,高频振荡通气,高频通气中频率最高一种，可达15,17,Hz,潮气量接近或小于解剖死腔（,VTVD）,主动吸气,主动呼气，,保证了机体,CO,2,的排出,HFOV,是目前公认的最先进的高频通气技术,70,高频振荡通气高频通气中频率最高一种，可达1517 Hz70,适应证,PPHN,RDS,重症肺炎,气漏综合征,先天性膈疝,肺出血,胎粪吸入综合征,腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭,71,适应证PPHN71,开始参数选择,频率：体重,0.5g2kg,：,15Hz,；较大婴儿或有气道阻力增加：,510Hz,；另外根据病人的病理生理设定,MAP,：比通常通气时的,MAP,高,24cmH,2,O,；气漏时用低,MAP,振幅：调至可见胸廓振动为度,72,开始参数选择频率：体重0.5g2kg：15Hz；较大婴儿或,参数调节,HFOV,与常频通气不同，其,PaO,2,和,PaCO,2,可以分开单独调节,PaO,2,与,FiO,2,、,MAP,参数有关，增加,MAP,及,FiO,2,可以提高,PaO,2,PaCO,2,是通过振幅（,P,）调节的，但与频率（,f,）也有一定关系，另外与呼吸比、偏置气流亦有一定关系,73,参数调节 HFOV与常频通气不同，其PaO2和PaCO2 可,治疗成功的标准,当,FiO20 .3,0 .4,平均气道压,12cmH2O,pH,为,7 .25,7 .45,PaCO2,为,35,50mmHg,PaO2,为,50,80mmHg,吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离,HFOV,。,撤离,HFOV,后可根据病人情况继续应用常规机械通气或直接拔管。,74,治疗成功的标准当FiO20 .30 .4,74,HFOV,的合并症,低血压,脑室内出血,坏死性气管支气管炎,肺充气过度,气漏以及肺不张等,这些均不是,HFOV,所特有的合并症,75,HFOV的合并症低血压75,常频与高频通气的选择,机械通气分为间隙指令正压通气（,IPPV,）和高频震荡通气（,HFOV,），二者效果相仿；（通气技术较通气模式更重要）,使用,IPPV,模式治疗仍有严重呼吸衰竭表现，改用,HFOV,可能有效,HFOV,减少肺气漏的发生，但增加早产儿脑室内出血的风险,76,常频与高频通气的选择机械通气分为间隙指令正压通气（IPPV）,呼吸治疗策略,1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问题、产房复苏与呼吸支持,2.综合运用各种呼吸治疗技术：依据患儿不同时间的具体情况，采用序贯策略、交替应用,3.早期无创呼吸支持,77,呼吸治疗策略1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问,呼吸治疗策略,4.把握好气管插管和机械通气时机,基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气,但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气,5.机械通气目标：,维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学,减少肺损伤，减少不良反应如BPD、PVL,78,呼吸治疗策略4.把握好气管插管和机械通气时机78,呼吸治疗策略,6.机械通气策略,通气策略和技术比通气模式更重要,肺保护性通气策略：尽可能低的呼吸机参数（压力、频率、吸入氧浓度）,避免过度通气,7.先使用常频通气，病情进一步加重，参数较高，应改用高频通气；严重RDS、PPHN、气胸、肺出血等应直接使用高频通气,79,呼吸治疗策略 6.机械通气策略79,呼吸治疗策略,8.积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间,咖啡因、CPAP、PS、INSURE,9.撤离呼吸机后应用无创通气,10.逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气,NIPPV-BiPAP-nCPAP-高流量鼻导管,间隙撤离：白天改鼻导管，晚上无创通气,80,呼吸治疗策略 8.积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间80,谢谢聆听！,81,谢谢聆听！81,