胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胃食管结合部腺癌及相关解剖,胃食管结合部腺癌及相关解剖,1,优选胃食管结合部腺癌及相关解剖ppt,优选胃食管结合部腺癌及相关解剖ppt,2,分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？,型食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。,因此认为， A型为真正的贲门癌， B型实为贲门下胃癌。,8%伴有Barrett食管。,Siewert病历报道中，型肿瘤仅9.,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,型贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。,不同分型的意义及外科治疗,胃食管结合部腺癌及相关解剖,2、判断区域淋巴结转移情况,胃食管结合部腺癌及相关解剖,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！,但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。,概述,食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。但由于,AEG,处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。,直到,21,世纪后，随着各项研究深入，对,AEG,的认识正在逐渐形成共识！,分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？概述食管胃交,3,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,4,AEG定义及分型,贲门在解剖上很难界定范围。,生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。,组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界（,Z,线）。,临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。,基于以上四点，贲门癌始终缺乏统一明确的定义。,AEG定义及分型贲门在解剖上很难界定范围。,5,AEG定义及分型,AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下各5cm范围内的腺癌分为三型,型食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。,型真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段肠化生上皮。,型贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。,AEG定义及分型AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门,6,AEG定义及分型,1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义,型 AEG 肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以上的远端食管。,型 AEG 肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下方 2c m 范围内。,型 AEG 肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下的近端胃壁。,AEG定义及分型1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际,7,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,食管胃结合部解剖动脉,胃左动脉食管支最常见,左膈下动脉,副肝左动脉（少见）,变异腹腔干、脾动脉,食管胃结合部解剖动脉胃左动脉食管支最常见,9,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,胃食管结合部静脉,大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静脉汇入门脉系统。,部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。,胃食管结合部静脉大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支,12,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,胃食管结合部淋巴回流,特点,1、双向回流,2、腹膜后回流,（沿左膈下动脉淋巴管,回流至腹腔干附近或,途中换成左肾上腺静,脉至左肾静脉上下缘。,胃食管结合部淋巴回流特点,14,国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。,AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下各5cm范围内的腺癌分为三型,AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下各5cm范围内的腺癌分为三型,生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。,贲门在解剖上很难界定范围。,不同分型的意义及外科治疗,一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以及更好的远期生存率。,组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界（Z线）。,但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。,直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！,8%伴有Barrett食管。,不同分型的意义及外科治疗,不同分型的意义及外科治疗,研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD）有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮化生（Barrett食管），继而发生重度不典型增生，可以说型是基于GERD的下段食管腺癌。,日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。,胃食管结合部神经,迷走神经前干肝支、,胃前支、前腹腔支,迷走神经后干,腹腔支和胃后支,国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫,15,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,诊断,诊断,17,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。,不同分型的意义及外科治疗,8%伴有Barrett食管。,8%伴有Barrett食管。,AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下各5cm范围内的腺癌分为三型,优选胃食管结合部腺癌及相关解剖ppt,临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。,2、判断区域淋巴结转移情况,8%伴有Barrett食管。,Siewert病历报道中，型肿瘤仅9.,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,18,推荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,因此认为， A型为真正的贲门癌， B型实为贲门下胃癌。,不同分型的意义及外科治疗,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,Siewert病历报道中，型肿瘤仅9.,Mattioli发现，型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。,8%伴有Barrett食管。,型真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段肠化生上皮。,贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。,型 AEG 肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下的近端胃壁。,上消化道钡餐造影,可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助很大，指导了不同的手术方案。,推荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。上消化道钡餐造影可以,19,贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。,Mattioli发现，型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。,不同分型的意义及外科治疗,贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。,不同分型的意义及外科治疗,日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。,直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！,分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,8%伴有Barrett食管。,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,1,、判断肿瘤的外侵程度,2,、判断区域淋巴结转移情况,3,、除外有无远处转移,贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃,20,不同分型的意义及外科治疗,研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD）有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮化生（Barrett食管），继而发生重度不典型增生，可以说型是基于GERD的下段食管腺癌。,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。（上下各5cm）,淋巴结要求至少清扫食管周围及腹腔1、2、3、7组淋巴结。,型,AEG,不同分型的意义及外科治疗研究表明，与胃食管反流性疾病（GER,21,不同分型的意义及外科治疗,型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。,术式参考胃癌D2手术，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食管方向留出更多的安全距离，从而保证上切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管并做吻合。,淋巴结其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可参考胃癌D2手术方式清扫淋巴结。,型,AEG,不同分型的意义及外科治疗型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行,22,不同分型的意义及外科治疗,Siewert病历报道中，型肿瘤仅9.8%伴有Barrett食管。,Mattioli发现，型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。,Ichikura发现型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为A型位于EGJ上方1cm内和B型位于EGJ下方2cm内。,A型与型有明显的临床病理差异，而B型与型则极为相似无明显差异。因此认为， A型为真正的贲门癌， B型实为贲门下胃癌。,型,AEG,（,目前争议最多！,）,不同分型的意义及外科治疗Siewert病历报道中，型肿瘤仅,23,型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。,贲门在解剖上很难界定范围。,型 AEG 肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下方 2c m 范围内。,生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,Mattioli发现，型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！,国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,2、判断区域淋巴结转移情况,不同分型的意义及外科治疗,分歧之一 手术切口的选择？,国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸腹联合切口。,一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以及更好的远期生存率。,分析前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充足的空间游离食管。,日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。,型,AEG,之手术治疗,型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就,24,不同分型的意义及外科治疗,分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？,国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。,近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影响患者术后生活质量。,型,AEG,之手术治疗,不同分型的意义及外科治疗分歧之二 近端胃大部切除还是全胃,25,不同分型的意义及外科治疗,分歧之三 淋巴结清扫限于,D1,还是,D2,范围？,贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规律更像,型。,很多研究表明，,D2,清扫是独立的预后因子。,其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。,推荐行下纵隔,+,腹腔至少,D1,淋巴结清扫术。,型,AEG,之手术治疗,不同分型的意义及外科治疗分歧之三 淋巴结清扫限于D1还,26,胃食管结合部腺癌及相关解剖 课件,27,临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,胃食管结合部腺癌及相关解剖,推荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。,2、判断区域淋巴结转移情况,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,Ichikura发现型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。,国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。,1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义,很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。,大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静脉汇入门脉系统。,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,胃食管结合部腺癌及相关解剖,型真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段肠化生上皮。,术式经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。,优选胃食管结合部腺癌及相关解剖ppt,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,2、判断区域淋巴结转移情况,近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影响患者术后生活质量。,直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！,Siewert病历报道中，型肿瘤仅9.,分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？,分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？,不同分型的意义及外科治疗,预后,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,三种类型癌比较, 型癌预后较好,，,型,癌因弥漫型及未分化型癌较多,，,预后最差。,临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。胃食管结合部腺癌,28,