无张力疝修补术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无张力疝修补术,无张力疝修补术,疝,Hernia,概述,疝Hernia概述,正常结构,正常结构,常见疝,腹内疝,闭孔疝,斜疝,90%,腹股沟疝,疝 腹外疝,直疝,5%,股疝,3-5%,其它腹外疝,切口疝、脐疝、白线疝,其它疝,膈疝、脑疝,常见疝 腹内疝闭孔疝,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,腹股沟区解剖,病因,病因,腹外疝病理解剖,疝囊,=,疝囊颈,+,疝囊体,疝内容物：,最常见的是,小肠,难复性疝最常见为,大网膜,疝外被盖,疝门,命名依据,腹外疝病理解剖疝囊=疝囊颈+疝囊体,无张力疝修补术课件,几种特殊疝,滑疝,Richter,疝,Littre,疝,逆行性嵌顿,几种特殊疝滑疝,滑动性疝,属于难复,性疝。疝内容物是疝,囊壁的一部分。,疝内容物常见为：,阑尾、,乙状结肠、膀胱,无张力疝修补术课件,Richter,嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分,也称为肠管壁疝,Littre ,嵌顿的内容物为,Meckel,憩室,Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分,逆,行,性,嵌,顿,疝,逆,三、发病机制,先天性解剖异常,睾丸下降后腹膜鞘状突未闭锁。,若闭锁不全，留下一细管道，则形成交通性睾丸鞘膜积液；若两端闭锁，中间未闭锁，则形成精索鞘膜积液。,后天性腹壁薄弱或缺损,三、发病机制先天性解剖异常 睾丸下降后腹膜鞘状突未闭锁,无张力疝修补术课件,无张力疝修补术课件,无张力疝修补术课件,腹股沟疝的分型,传统分型,是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝，不能根据病变的实际情况选用手术方法,现代分型,Casten,分型、,Gilbert,分型、,Nyhus,分型、,Bendavid(TSD),分型，均以疝环大小为标准。临床上,Nyhus,分型应用较多,腹股沟疝的分型传统分型 是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、,中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准,(2003,年,),型：疝环缺损最大直径不超过,1.5 cm(,约一指尖,),，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁坚实完整,型：疝环缺损最大直径,1.5,3.0 cm(,约两指尖,),，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整,型：疝环缺损最大直径超过,3.0 cm(,大于两指,),，疝环周围腹横筋膜薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损,型：复发疝,腹横筋膜腱弓下缘和腹股沟韧带之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹股沟管后壁结构缺损,中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年),治疗,非手术治疗,手术治疗,治疗非手术治疗,无张力疝修补术课件,手术治疗,禁忌：,慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱水、妊娠等腹腔压力增高时,手术方法：,传统的疝修补术,无张力疝修补术,经腹腔镜疝修补术,手术治疗禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱水、妊娠等腹腔压力,手术治疗,疝囊高位结扎,传统疝修补的方法,加强前壁,Ferguson,Bassini,Halsted,加强后壁,Mc Vay,Shouldice,手术治疗 疝囊高位结扎,Shouldice,法,要点就是强调加强腹横筋膜。,高位结扎疝囊后将腹横筋膜自耻骨结节向上切开直至内环，将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。然后按,Bassini,法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其法术后复发率低于其他方法。,Shouldice法 要点就是强调加强腹横筋膜。高位结扎,McVay VS Shouldice,McVay VS Shouldice,无张力疝修补术,(tension-free hernioplasty),无张力疝修补术 (tension-free hernio,什么是无张力疝修补术,又叫做无张力疝成型术,1989,年美国医师,Lichtenstein,（李金斯坦）博士首先提出“无张力疝修补手术”的概念，其手术是用现代人工合成补片修补疝缺损。此法克服了传统手术对正常组织解剖结构的干扰，修补后周围组织无张力,1993,年金竹富、黎介寿首先在国内较全面介绍这个新概念和手术方法,1998,年在北京召开了首届“无张力疝修补术研讨会”，使此种方法在我国推广打下了基础,近几年此领域的学术进展国内外基本同步,什么是无张力疝修补术又叫做无张力疝成型术,无张力疝修补术的优点,不破坏腹股沟区正常的解剖结构,复发率低，小于,1%,，而传统手术为,10-35%,术后疼痛轻,恢复快,术后,6-12,小时可下地活动,2-3,天可正常工作生活。而传统手术需术后卧床至拆线,限制增加腹压活动,3,个月,不必打开疝囊，不需高位结扎,术后并发症少，改变了传统手术用粗丝线修补,病人张力大，术后长期感觉术区有张力,影响工作生活的局限,无张力疝修补术的优点不破坏腹股沟区正常的解剖结构,补片修补筋膜缺损的原理,可以简单地理解为：,因外源性的人工补片的置人所诱发的异物反应和连续增强的纤维化，形成了以非吸收补片细丝作为机械性密封的成分和其间充满胶原的瘢痕组织，最终形成一个人工腹壁。就像修补破了的脸盆,传统做法就像缝衣服一样把破损两边缝合，而无张力疝修补术就像打了一个补钉。,补片修补筋膜缺损的原理 可以简单地理解为：因外源性的人工,疝修补材料,自,1884,年,Bassini,开始提出加强腹股沟管后壁之前就有人尝试用,木塞,经阴囊皮肤塞入腹股沟管使其黏合起来治疗腹股沟疝。以修补腹股沟管为代表的近代解剖性修补术开始后，人们更进一步探索各种人工材料进行疝修补。材料的种类繁多，从,金,、,银,、,丝织物,、,钽纱,、,不锈钢,到各种,合成材料,及,人工织物,。,50,年代末，利用,有机高分子材料,进行疝修补的技术开始应用于临床。,疝修补材料 自1884年Bassini开始提出加强腹股沟管,目前临床使用的补片,人工高分子材料,复合补片,结合,e-PTFE,防粘连和,PP,良好的组织相容性的特点，为防肠粘连设计,生物假体,目前临床使用的补片人工高分子材料,人工高分子材料,不可吸收的高分子材料,聚酯补片,(polyester mesh,，,PE),聚丙烯补片,(polypropylene mesh,，,PP),膨化聚四氟乙烯补片,(e-PTFE),可吸收的高分子材料,聚羟基乙酸,(polyglyrcolic acid(Dexon),聚乳酸羟基乙酸,(polyglaction(Vicry1),善释补片,人工高分子材料不可吸收的高分子材料善释补片,聚酯补片,(polyester mesh,，,PE),即,Dacron,，,Mersilene,，又称涤纶补片。由乙烯乙二醇和对苯二酸合成的聚酯聚合体。该材料质地柔软，富有弹性，具有中度的异物反应和较强纤维组织增生反应。其理化特征与聚丙烯相似。是第一个较为普遍使用的非金属补片，已逾,40,年，目前临床使用量仅次于聚丙烯。但,临床应用时应注意避免与肠管接触，以免发生肠粘连甚至肠瘘。,聚酯补片(polyester mesh，PE),聚丙烯补片,(polypropylene mesh,，,PP),单丝聚丙烯编织成，是目前首选的腹壁缺损修补材料。与其他不吸收材料相比，聚丙烯补片有很强的张力强度、很小的异物反应、良好的组织相容性和抗易感染性。据多个医疗中心研究报道补片的排斥率为零，植人人体后能迅速被纤维组织所浸润，且价格相对便宜。,聚丙烯补片(polypropylene mesh，PP),聚丙烯补片,柔软的补片如：,Marlex,补片（美国巴德）和,Prolene,补片（美国强生）,网塞：,Bard,公司合作生产的,Perfix,网塞成为目前使用最多的疝修补产品之一。,1998,年爱惜康公司生产出普理灵疝装置,(PHS),巴德,Kugel,疝修补片： 含记忆弹簧圈的双层聚丙烯补片，适用于腹膜前修补术式,用,一葡聚糖包被的聚丙烯网：减少手术后疼痛和不适,Vypro II,：由聚丙烯和聚多糖多股纤维编织而成的新型轻质量型疝修补材料,聚丙烯补片 柔软的补片如：Marlex补片（美国巴德）和P,Bard,mesh PerFix,plug,1962,Usher develops Bard,mesh with polypropylene.,1970,Lichtenstein pioneers broad aplications of,Bard,mesh for abdominal wall hernias.,1982,Martin documents that,Bard,mesh does not increase risk of infection.,1986,Lichtenstein uses,Bard,mesh to develop tension-free hernia repair.,1993-97,Bard introduces the PerFix,plug, Visilex,mesh and Composix,TM,mesh.,2000,Bard continues its leadership role into the 21st century.,Bard mesh PerFix plug 1962Ush,Prolene Hernia System,Prolene Hernia System,巴德,Kugel,补片,巴德,Modified Kugel,巴德Kugel补片巴德 Modified Kugel,聚丙烯补片在应用中存在的问题,表面较粗糙，其与腹腔脏器直接接触，不仅会引起较严重的腹腔粘连，而且可能侵蚀肠壁，导致肠瘘发生,如果进行大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩会造成网片扭曲，这是引起生理性伤口收缩的原因，也被认为可引起补片植人体内后在长度上皱缩,20,，在网片被纤维化嵌入瘢痕层时，有的患者感觉腹壁运动受限和不适,其不规则的表面将刺激并损伤周围组织，引起感染及皮肤窦道形成,在腹壁全层缺损的治疗中采用大网膜、游离腹膜或肌瓣等软组织将聚丙烯补片与腹腔脏器之间隔开，可大大减少腹腔粘连及肠瘘的发生,聚丙烯补片在应用中存在的问题表面较粗糙，其与腹腔脏器直接接触,FDA,要求回收巴德公司疝气人工网,美国食品药物管理局（,FDA,）,3,月,2,日宣布，美国巴德公司生产的用来修补疝气的医疗器材“库格复合切口疝气人工网”，因陆续有,20,多起患者出现肠穿孔或慢性肠管案例，要求各医疗院所紧急回收。,FDA,表示，这款人工网附有的环形塑料圈，可能禁不起一些外科手术设备使用过程中的张力造成断裂，引起肠穿孔等风险。,2002,年以来，该公司贩售,3,万,2,千套产品，出现,24,例断裂通报，发生率只有,0.08%,。,调查显示，这次回收的疝气人工网主要用于修补切口疝，即是手术后因伤口发炎或愈合不佳，造成腹壁肌肉与筋膜裂开，内脏因此膨出，可能造成腹痛、肠梗阻。,FDA要求回收巴德公司疝气人工网美国食品药物管理局（FDA）,无张力疝修补术课件,无张力疝修补术课件,膨化聚四氟乙烯补片,(expandedpolytetrafluoroethylene patch,，,e-PTFE,),主要被纤维组织包裹，不是像,PP,或,PE,补片那样纤维组织嵌入孔隙而形成瘢痕平面,与腹腔脏器接触时只引起轻度粘连，一般不会导致肠瘘的发生,补片与周围组织嵌和不良，易导致术后交界疝发生。实验表明，修补时采用补片与周围组织重叠,5-6cm,，可以有效避免疝的发生,由于孔隙较小也影响了巨噬细胞对细菌的吞噬作用，因此当发生感染时一般要取出补片,ePTFE,材料产品让患者感到更舒适，但是价格昂贵,膨化聚四氟乙烯补片(expandedpolytetraflu,膨化聚四氟乙烯补片,(expandedpolytetrafluoroethylene patch,，,e-PTFE,),e-PTFE,的代表产品：,Core,公司生产的,MycroMesh,和,DualMesh,Gore,公司还研制出了另一种产品：一面为,MycroMesh,结构（网孔直径,22um,），接触腹壁组织，允许组织长人，另一面为,DualMesh,结构（网孔直径,3um,），接触内脏，阻止组织长入，结构更加合理,膨化聚四氟乙烯补片(expandedpolytetraflu,戈尔,DualMesh,戈尔 DualMesh,可吸收的高分子材料,目前主要有聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸，其完全吸收时间为,3,个月,采用可吸收网片修补腹壁缺损的初衷是为了避免高分子材料可能带来的远期并发症。但在实际应用中人们发现，由于,Dexon,和,Vicryl,不能刺激起足够的纤维组织增生，吸收后往往在修补部位再次形成腹壁疝,在某些特殊情况下，如伴有感染或污染时用不吸收材料可能导致伤口持续感染、腹腔脓肿、甚至肠瘘等严重并发症，而采用可吸收材料则可在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续性，帮助患者度过疾病的危险期，待到腹壁疝形成后再用不吸收网片进行,期修补,可吸收的高分子材料 目前主要有聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸，,可吸收的高分子材料,Surgisis Mesh,是一种由美国,Cook Surgical,公司生产的四层结构，具有生物活性的疝修补材料，这种材料来源于猪小肠黏膜下结构。作为天然的细胞外基质，容易被吸收，早期作为支撑，很快形成大量新生血管，其作用是作为模板，在此基础上重新塑造生长组织。因此，对于已经污染的和潜在有污染的脐疝、切口疝、腹股沟疝使用,Surgisis mesh,作为修补材料是一个比较好的选择。,可吸收的高分子材料 Surgisis,复合补片,Bard Composix,疝修补片,：由聚丙烯补片和,e-PTFE,补片构成,Bard Composix Kugel,双面补片,：一侧是,Bard Kugel,补片，另一侧是膨化聚四氟乙烯层,组织隔离式网片,：有三层结构：接触肠管侧面是由氧化再生纤维素层构成，在植入后约,14 d,被宿主吸收。中间为一层聚二氧六环酰胺材料，可在,6,个月左右吸收。接触腹壁一层是轻量级的大网孔,PP,包裹,-3,脂肪酸铰链凝胶的轻量级,PP,材料,：,-3,脂肪酸铰链凝胶,3,6,个月被局部组织吸收并被代谢消耗掉，留下大网孔的,PP,补片作为支架和修复筋膜缺损。在这过程中，薄层的半固体,-3,脂肪酸在腹腔内器官与,PP,材料间构成一夹层，不仅降低了炎症反应，而且增多了间皮细胞覆盖，使器官和组织达到最小程度的附着和粘连,类似的复合补片,还有一侧使用,PP,或,PE,材料而腹腔内脏侧使用动物胶原的，腹腔侧的材料在一定时间后被吸收，在吸收完成前新的腹膜已经修复,复合补片Bard Composix疝修补片：由聚丙烯补片和e,生物假体,在文献中有些不同的名称如：生物材料,(biological materials),、生物补片,(biological mesh),、脱细胞真皮基质,(acellular dermal matrix,，,ADM),、脱细胞后的组织基质材料,(acellular tissue matrix,ACTM),、生物组织移植物,(biological tissue graft),、胶原补片,(collagen mesh),、脱细胞细胞外基质,(acellular excellular matrix),等，但均是指取自同种、异种的组织，去除组织中含有的各种细胞，完整的保留细胞外基质的三维框架结构作为人体软组织的修复材料,当前获得美国,FDA,批准用于临床的材料有：人体真皮、猪小肠黏膜下层、猪真皮、胚胎牛真皮,生物假体 在文献中有些不同的名称如：生物材料(biologi,生物假体,生物材料修复组织的优势：,(1),无过量的瘢痕组织,(2),无异物存留而引发长期慢性炎症,生物假体 生物材料修复组织的优势：,生物假体,生物假体的类型：,异种生物材料：,鼠、牛、鹿、鲸等动物的筋膜、肌腱：易退化变形,皮肤或真皮：因产生皮脂和毛发囊肿而被废弃,自体生物材料,：, 同侧腹直肌前鞘瓣, 自体阔筋膜,带蒂全层皮瓣腹股沟疝修补术, 带蒂股薄肌转移修补腹股沟疝或腹壁的巨大缺损,自体组织不存在抗原性的问题，但存在着创伤大，移植物易退化变形，并发症多等问题,脱细胞后的组织基质材料,(acellular tissue matrix,ACTM),生物假体 生物假体的类型：,生物假体,ACTM,是近年来新开发的疝修补材料,取材来自尸体皮肤组织,通过脱细胞技术处理后，达到去细胞，去蛋白，去免疫原性，而保留细胞外基质和三维空间框架结构，以此可吸收的基质作为骨架,植入人体后为宿主机体细胞长入提供框架作用，刺激和诱导病人自身的成纤维细胞或胶原长入，达到修复缺损组织的目的，其自身完全可被吸收,生物假体ACTM,生物假体,ACTM,的主要特点为,低抗原、无免疫排异反应、组织相容性好；生物力学强度高，弹性好，平均拉力达到,58.7N,；三维的空间结构有利于宿主细胞长入，修复组织缺损；无异物感；有自主抗感染能力；不与宿主内脏发生粘连,生物假体ACTM的主要特点为 低抗原、无免疫排异反应、组织,生物假体,现已上市的产品：,美国,Lifecell,公司产品：,Alloderm,国内北京清源伟业生物组织工程科技公司的产品：瑞诺（,Renov,）,生物假体 现已上市的产品：,无张力疝修补手术方法,1,开放式无张力疝修补术,(open tention,free herniorrhaphy),2,、腹腔镜腹股沟疝修补术,(Laparoscopic inguinal hemiorrhaphy,，,LIHR),无张力疝修补手术方法 1开放式无张力疝修补术(open t,开放式无张力疝修补术,Lichtenstein,修补术（平片修补手术）,Rives-Stoppa,腹膜前修补术（又叫巨大补片加强内脏囊手术，,GPRVS,手术或,STOPPA,手术,),疝环充填式无张力疝修补术（即,plug mesh hernia repair,）,Millikan,技术,Gilbert,术：使用普理灵疝补片,(PHS),的无张力疝修补术,Kugel,补片无张力修补术,平塞复合补片和带底座的平底短型网塞补片技术,开放式无张力疝修补术Lichtenstein修补术（平片修补,Lichtenstein,修补术（平片修补手术）,该技术通过游离精索，以聚丙烯平片缝合至联合腱和腹股沟韧带来加强后壁,把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来，其宽度要能容下,6,8cm,的补片。把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重要，放松后补片就被扣在原位,把补片的圆角固定在距耻骨缘,1.5,2.0cm,的耻骨面的腱膜组织上。这是极重要的修补操作，若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上,补片的下缘与腹股沟韧带的光面缝合,补片的上侧叶缘与其下的腹内斜肌或腹横肌腱膜缝合,补片能覆盖腹内斜肌并能超过,Hesselbach,三角上缘,2,3cm,Lichtenstein修补术（平片修补手术）,无张力疝修补术课件,Lichtenstein,修补术,斜疝,强调无张力、平铺法,采用,MycroMesh,软组织补片,Lichtenstein修补术斜疝强调无张力、平铺法,Lichtenstein,修补术,斜疝,1,、游离腹外斜肌腱膜（尾侧叶：髂耻束、腹股沟韧带；头侧叶：耻骨结节、 联合腱）,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,2,、显露精索，游离出髂腹下神经、髂腹股沟神经加以保护,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,3,、寻找游离疝囊并剪开剪开；近端疝囊颈结扎，远端止血后旷置，疝囊残株推向腹横筋膜后,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,4,、修剪补片为：,2.5cm*7.5cm,，在补片一端,U,字穿线，穿线处两端留置等长缝合线,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,5,、第一针缝合到耻骨结节，然后向两侧连续缝合；下缘：腹股沟韧带、髂耻束；内侧：耻骨结节、联合腱,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,6,、以内环为参照，将补片在内环处剪成头尾两叶，两叶绕过精索继续沿着腹股沟韧带、联合腱向上缝合,Lichtenstein修补术斜疝 6、以内环为参,Lichtenstein,修补术,斜疝,7,、上缘补片的头、尾两叶交叉成鱼尾状并缝合,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,8,、内环处以容纳一血管钳为宜（内环直径约,4mm-5mm,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,9,、内环上方最好平铺,3cm,以上,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,斜疝,10,、缝合腹外斜肌腱膜，逐层关腹,Lichtenstein修补术斜疝,Lichtenstein,修补术,直疝,步骤与位置和斜疝相同,因为直疝疝囊基底部宽大，可以直接还纳回腹腔，在相应腹横筋膜处做,8,字或荷包缝合,Lichtenstein修补术直疝,Lichtenstein,修补术,直疝,剪切补片为,2.5cm*7.5cm,大小，内环处剪出直径（,0.4-0.5,）,cm,的孔，也可根据解剖位置来定补片的大小,Lichtenstein修补术直疝,巨大补片加强内脏囊手术,(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,，,GPRVS),又叫,Rives-Stoppa,腹膜前修补术或,STOPPA,手术,该方法是将一张大的补片置于腹壁肌与腹膜之间，缝合到耻骨梳韧带、股鞘、腹股沟韧带和腹横肌腱弓上，覆盖弓状线水平以下的腹膜前间隙,手术时需进行输精管和睾丸血管腹壁化,补片应足够大，要超过,耻骨肌孔,(MPO),的界限,此手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主要用于复杂疝和有极大可能复发的疝，或复发疝,巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic r,“,耻骨肌孔”,(,Myopeetineal orifice,，,MPO),法国,Fruchaud,医师认为位于下腹壁的上界为腹外斜肌、腹横肌；下界为,cooper,韧带；内侧为腹直肌外缘；外侧为髂腰肌。这一区域缺少平滑肌及其他坚硬的腱性组织。被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上、下两区。上区被凹间韧带分为内环、,Hesselbach,三角，下区有股血管、神经、卵圆窝。此后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压增高或此两区有缺损，即可导致斜疝、直疝、股疝的发生。因此，腹横筋膜是防止疝发生的重要解剖结构。基于此认识，出现了,Kugel,补片及普理灵疝装置,(PHS),，均有助于防止术后疝的复发,“耻骨肌孔”(Myopeetineal orifice，MP,无张力疝修补术课件,疝环充填式无张力疝修补术,（,plug mesh hernia repair,）,在内环处置入聚丙烯网塞，把网塞的外瓣固定在腹横筋膜上，用平片加强腹股沟管壁,该技术简单易行，可在局麻下实施，适用于各种大小缺损,主要并发症为尿潴留、阴囊水肿、切口疼痛不适等。,疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh hernia,无张力疝修补术课件,贝朗,蛇牌,贝朗蛇牌,Millikan,技术,芝加哥的,Millikan,建议将网塞内瓣而不是外瓣缝合固定在周围的腱膜组织上，而把外瓣外翻后置入腹膜前间隙内。对斜疝应将此内瓣缝合固定在周围的腱膜组织上；对直疝则固定内瓣于耻骨结节、腹股沟韧带和腹横肌腱弓上。这是由于他对手术后一年的病例做了超声检查后发现两瓣成了一双层的平片，而外瓣平坦于腹膜前间隙中，其称犹如加做了一个,STOPPA,手术。,Millikan技术 芝加哥的Millikan建议将网塞,巴德,perfixPlug,巴德perfixPlug,无张力疝修补术课件,Gilbert,术,使用,(PHS),的无张力疝修补术,下层补片通过内环或腹横筋膜置入，固定在腹膜前间隙，补片覆盖整个耻骨肌孔，从根本上解除疝复发的根源，同时也杜绝了耻骨肌孔其他类型疝的发生。网片的中间连接部对疝环进行了充填式修补，防止移位，上层也同时加固了腹股沟管后壁。立体加强了这一区域。有效的预防了疝的复发,Gilbert术使用 (PHS)的无张力疝修补术 下层,Kugel,补片无张力修补术,是将具有记忆弹簧圈的双层聚丙烯补片，置于腹膜前间隙，有助于补片展开保持其原状，并使补片与腹膜紧密相贴,是全面修补整个腹股沟区域的腹膜前修补术式,手术操作相对简单，比较有利于外科医师掌握,Kugel补片无张力修补术是将具有记忆弹簧圈的双层聚丙烯补片,无张力疝修补术课件,腹腔镜腹股沟疝修补术,(LIHR),目前最常用有以下四种,:,经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（,ring closure technique,，,RCT,）,腹腔内铺网修补法（,the intraperitoneal onlay mesh laparoscopic herniorrhaphy,，,IPOM,）,经腹腹膜前疝修补术（,the transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy,，,TAPP,）,完全腹膜外腹腔镜疝修补术（,the totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy,，,TEP,）,腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)目前最常用有以下四种:,经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（,RCT,）,为腹腔镜疝修补术最初术式，于,1982,年完成,此法其实是疝囊高位结扎,适用于小儿腹股沟疝及没有后壁缺损的成人隐性疝,经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（RCT）为腹腔镜疝修补术最初术式,腹腔内铺网修补法,（,IPOM,）,将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，用钉夹固定或用针缝合固定补片,此手术损伤小、操作简单，近期疗效满意,由于补片与内脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发症，如肠梗阻和补片腐蚀肠管等脏器,同样需要全麻、气腹，花费高,腹腔内铺网修补法（IPOM）将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，,经腹腹膜前疝修补术（,TAPP,）,基础是,Stoppa,的开放式腹膜前修补术，是目前适用最广的术式,缝合腹膜，有效防止术后肠粘连,缺点：操作较复杂、需全麻、气腹、花费过高,经腹腹膜前疝修补术（TAPP）基础是Stoppa的开放式腹膜,完全腹膜外腹腔镜疝修补术,（,TEP,）,在腹膜外建立,”,气腹,”,，并完成腹膜前间隙的解剖操作,减少了对腹腔的干扰及肠粘连，同时还兼有腹膜前修补的优点,由于是人为腔隙，操作空间小，解剖层次不易清楚，需具丰富经验的外科医生才能完成,对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕和粘连容易造成损伤，选择,TEP,时要特别慎重。,完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）在腹膜外建立”气腹”，并完,腹腔镜腹股沟疝修补术的优点,术后疼痛轻，能早期活动,能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝，能同时修补双侧疝,对复发疝可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎,腹腔镜腹股沟疝修补术的优点术后疼痛轻，能早期活动,目前有部分学者反对,LIHR,，主要原因：,开放式无张力疝修补术简单易行，效果好，并发症和病死率极低，复发率低，没有必要开展,LIHR,LIHR,的手术并发症发生率高且严重,开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而,LIHR,常常需要全麻，手术费用昂贵,在基层医院无法广泛开展,目前有部分学者反对LIHR ，主要原因：,无张力疝修补术的并发症及防治,与麻醉有关的并发症：,穿刺部位损伤、心肺功能影响、术后头痛、尿潴留、肺不张及肺炎，甚至穿透硬脊膜引起全脊髓麻醉而危及病人生命,与手术有关的并发症,：,切口感染 、出血及血肿 、浆液肿 、残留疝囊积液或积血 、 残留疝囊水肿 、网塞移位或脱出 、网片卷曲 、神经损伤 、精索损伤 、脏器损伤 、切口硬结 、术后疼痛 、术后睾丸炎和睾丸萎缩 、 疝复发,无张力疝修补术的并发症及防治与麻醉有关的并发症：穿刺部位损伤,切口感染,文献报道为,3.5,。切口一旦发生感染，常影响愈合，甚至疝修补失败,原因,无菌操作不规范，动作粗暴，组织损伤大，创面止血不彻底,老年免疫功能低下或患糖尿病等高危患者,腹股沟区卫生条件欠佳,补片异物反应,预防,术前必要的全面检查和术前准备，如有无局部及全身感染灶，有无糖尿病，术前的皮肤清洗与备皮,术中的严格无菌技术，手术轻柔仔细，创面认真止血，切口缝合不留死腔等，必要时放置引流,术后预防性抗生素的应用,处理,尽量局部换药，必要时拆除皮肤、皮下等缝线。补片毕竟为一异物，必要时取出补片，特别是膨化聚四氟乙烯补片,切口感染文献报道为3.5。切口一旦发生感染，常影响愈合，甚,术后疼痛,局部疼痛最常见原因是固定网片时误将网片缝合于神经分布丰富的耻骨结节骨膜上,髂腹下和髂腹股沟神经的损伤造成神经瘤可出现切口内下方三角区疼痛,局部对症处理大多数患者可缓解，治疗无效应考虑再手术探查松解或切除神经,用外裹,-,葡聚糖的聚丙烯补片可使术后疼痛发生率减少约,50,亦有报道运用生物蛋白黏胶代替丝线固定补片，可明显减低术后疼痛的发生率,现在国外有报道，常规切断,2,条神经，可以解决术后疼痛的发生，但术区会有麻木感，所以是否常规切除、切除的利弊，尚有争议,术后疼痛局部疼痛最常见原因是固定网片时误将网片缝合于神经分布,疝复发,疝复发是指通过一次疝修补手术后，于原部位重新出现的疝,若原手术后相邻部位出现另一疝，实际上是患者同时存在两个疝,(,或两个薄弱部位,),，只处理了其中之一，称为假性复发疝，或再发疝，严格地讲应该是遗漏疝,传统疝修补术其术后,5,年的复发率为,10,15%,，复发性疝术后复发率高达,2O,3O,。无张力疝修补术后平均复发率小于,1%,可分为早期复发,(2,年内,),和晚期复发,(5,年后,),，早期复发可能与手术者技术和方法有关，而晚期复发可能是由于胶原代谢紊乱,疝复发疝复发是指通过一次疝修补手术后，于原部位重新出现的疝,疝复发,的原因,腹压增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘、腹水,直、斜疝并存,(,马鞍疝,),胶原代谢异常：目前研究表明，间质结缔组织特别是胶原的代谢异常与疝的发生和复发密切相关。有研究提示：吸烟者手术伤口中的胶原蛋白的聚集较少。故吸烟是疝复发的一个重要因素,与手术操作有关：网塞过小；网塞固定不妥，术后随疝囊脱出； 补片未档住所有腹壁的薄弱处；术式或修补材料选择不当；,切口感染；,疝遗漏,疝复发的原因腹压增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便,疝复发的防治,加强围手术期处理,有慢性阻塞性肺病的病人，术前,2,周戒烟并给予抗生素，雾化吸入祛痰；有前列腺肥大的病人继续使用抗前列腺肥大的药物，术后保留导尿，亦可同时行,TURP,；有慢性便秘的病人术前术后应用润肠通便的药物；有肝硬化腹水的病人，术前应保肝、利尿治疗，腹水应尽量控制在中等至少量，有明显腹水者应先行内科处理，必要时腹膜腔一颈内静脉转流手术,戒烟,熟悉腹股沟疝区解剖结构，规范手术操作,治疗,再手术,疝复发的防治 加强围手术期处理 有慢性阻塞性肺病的病人，术前,成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案,中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组,2003.8,制定,现代疝手术的要求是：修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；和预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时要置入合成补片，必须遵照：“严格无菌原则，术野止血彻底和固定补片到位”。因嵌顿疝行急症手术时如疝内容物已发生绞窄时不提倡使用人工补片技术。在腹股沟管未发育完全的儿童也不提倡使用人工补片。选择修补手术方法的建议：,型：疝囊高位结扎和内环修补手术；平片无张力疝修补手术（,Lichtenstein,手术）。,型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；缺乏人工修补材料时，可选择应用,Bassini,手术、,McVay,手术和,Shouldice,手术。要注意避免缝合时的张力过大。,型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（,Stoppa,手术）；无人工修补材料时，可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。,型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（,Stoppa,手术）。,成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案中华医学会外科学会疝和腹壁外科,无张力疝修补操作要点,不追求小切口，确保植入物放置的精确性及覆盖的范围。小切口手术并不等于微创，反复过度地牵拉反而加重组织的损伤，且不利于充分探查,平片修补术疝囊必须高位结扎,充分显露形成内环的腹横筋膜，已缺损扩大的内环缝合修补至能容纳一指尖约,0,5cm,补片应够宽，平片的覆盖范围应当覆盖整个腹股沟区，并与周围的坚韧组织适当重叠,补片的圆角固定在距耻骨,1,5,2,0 cm,处的耻骨面的腱膜组织上，上端超过弓下缘,2,3 cm,补片缝合间距不应过大，特别是耻骨结节处，最易复发,无张力疝修补操作要点不追求小切口，确保植入物放置的精确性及覆,充填式无张力疝修补注意事项,疝囊必须高位游离至腹膜外脂肪，同时也要进行疝囊和腹横筋膜连接处的分离，确保网塞充填进去后，网口与内环口平行或略低，否则网塞易下滑,疝囊过大横断时，距离内环口,4,5cm,，防止网塞填入后高出内环口,网塞应缝合在中央花瓣上,网塞不能固定在疝环周围的疏松组织上，否则易使网塞下滑,如疝环过大，应用先修补腹横筋膜缩小疝环口再充填网塞。置入多个网塞时，网塞与网塞间必须作排状缝合,网塞固定后嘱病人咳嗽，检查疝囊或网塞是否脱出,平片应放在精索后方腹横筋膜浅面,充填式无张力疝修补注意事项疝囊必须高位游离至腹膜外脂肪，同时,特殊类型疝,特殊类型疝,腹股沟嵌顿疝及绞窄疝,积极术前准备：如纠正水、电解质紊乱，应用抗生素等,妥善保护切口组织：减少疝囊内渗出液特别是肠管内容物对暴露组织的二次污染,彻底冲洗：,通畅引流：包括切口引流及阴囊引流，同时要注意对补片深层组织的引流,术中及术后给予抗生素以预防感染,病例选择：,适应证限定于疝囊未破裂、囊内渗液为非脓性、肠管无穿孔的病例。对有肠管坏死等局部明显感染可能的患者则不宜行无张力疝修补术,腹股沟嵌顿疝及绞窄疝积极术前准备：如纠正水、电解质紊乱，应用,股 疝,嵌顿发生率较高 ，及早手术,使用无张力疝修补，宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，不再使用成形补片置于网塞的浅面,在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉,股 疝嵌顿发生率较高 ，及早手术,腹壁切口疝,发生率约为 一，,原因：,切口感染（,50%,）,、手术操作不当、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等,最常发生切口疝的是经腹直肌切口,切口疝不能自愈，均需手术治疗,腹壁切口疝发生率约为 一，,长期病重，营养不良,长期病重，营养不良,无张力疝修补术课件,无张力疝修补术课件,切口疝（术前）,切口疝（术前）,切口疝（术前）,切口疝（术前）,切口疝（术后）,切口疝（术后）,腹壁切口疝的分类,根据疝环缺损的大小分类,（）小切 口疝 ：疝环最大距离 ；（）中切口疝：疝环最大距离 ,-,（不包括）；（）大切口疝 ：疝环最大距离,-,（不包括）；（）巨大切 口疝：疝环最大距离,根据疝环缺损的部位分类,（）中线切口疝 ：包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝；（）侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝,文件记载格式,包括疝的部位、位置、大中小分类和缺损大小的数字等内容，格式 如下 ：脐上正中小切口疝 （,.,），或脐上、下正中大切口疝（），或侧腹壁肋缘下中切口疝（），或侧腹壁肋髂问巨大切口疝（）,腹壁切口疝的分类根据疝环缺损的大小分类 （）小切 口疝 ：,腹壁切口疝的手术时机,对于全身情况差 ，心肺功能不全或有其他内科合并症者 ，要进行积极的术前准备后再选择手术时机,对无切口感染史的初发疝和复发切口疝 ，建议在切口愈合后,个月行修补手术,对有切口感染史的初发疝和复发切口疝 ，建议在感染控制和切口愈合后年行修补手术,腹壁切口疝的手术时机对于全身情况差 ，心肺功能不全或有其他内,切口疝,选择修补手术方法的建议,有污染创面的切口疝，直接缝合修补；如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补,急诊手术时，原则上不使用不可吸收材料修补,小切口疝 ：建议连续缝合关闭疝环缺损,中切口疝：可用直接缝合方法 ，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补,大和巨大切口疝：最好采用修补材料修补,切口疝选择修补手术方法的建议有污染创面的切口疝，直接缝合修补,用补片修补腹壁切口疝的方法,主要有,肌筋膜前修补法,(Onlay,技术,),、,肌后修补法,(Sublay,技术,),、,腹内修补法,(IPOM,技术,),补片要超过疝环缺损缘,聚丙稀和聚酯补片不能直接接触肠管,建议使用不可吸收的合成缝线间断缝合固定补片,用补片修补腹壁切口疝的方法主要有肌筋膜前修补法(Onlay技,切口疝,患者术后七个月余，脐部发生切口疝,采用,DualMesh,人体软组织补片；,Gore-TEX,缝合线；,DualMesh,有两个表面,1.,光滑表面（脏层表面），,2.,组织长入面（组织学表面）,补片植入时光滑表面贴靠脏层，不允许组织长入面反折到腹腔，以免和腹腔脏器粘连,切口疝患者术后七个月余，脐部发生切口疝,切口疝,1,、取腹正中绕脐切口；全层切开腹壁，切开层次为：皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜,切口疝,切口疝,2,、疝囊处腹壁组织薄弱，给予切除（整形）,切口疝,切口疝,3,、在浅筋膜和腹直肌前鞘之间游离组织，游离宽度,3.0cm,以上,切口疝,切口疝,4,、平铺后，嘱病人深吸气增加腹压，来判断缝合位置，以免缝合过紧，腹腔脏器受压,切口疝 4、平铺后，嘱病人深吸气增加腹压，来判断缝合位置,切口疝,5,、将补片贯穿缝合于腹横筋膜、腹膜上；上下两端缝合于距切口,3.0cm,的腹白线上（补片足够大可缝合于腹直肌鞘外缘）,切口疝,切口疝,6,、增加腹压判断缝合是否完整,;,于补片和软组织边缘放置引流（引流采用闭式负压吸引式引流，而不采用重力引流）,切口疝,切口疝,7,、缝合腹白线，逐层关腹,最好术后应用腹带加压,切口疝,注意事项,对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征，术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前,周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭,对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发的切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能受消化道细菌污染的患者，应常规预防性使用抗生素,术后早期可在床上活动，,后可下地行走。术后要用腹带加压束扎周 ，并继续使用腹带,个月。术后,个月内禁止剧烈活动和重体力劳动,注意事项对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭,马鞍疝,即同侧腹股沟斜疝和直疝并存，两者的疝囊分别在腹壁下动脉内、外侧突出，形似马鞍，故取名为马鞍疝。发生率约,4%,因其疝囊大、腹壁缺损大，传统修补方法难以达到满意效果,马鞍疝即同侧腹股沟斜疝和直疝并存，两者的疝囊分别在腹壁下动脉,马鞍疝,修补方法,Hegde,将较小的直疝疝囊拉至腹壁下血管外侧，使其与斜疝疝囊合二为一，按斜疝行疝囊切除,Callander,法 切断腹壁下动脉和两个疝囊中间的腹横筋膜及腹膜，使其合二为一,Halsted,法 将精索移至皮下，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合，利用腹部的各层肌肉进一步加强腹股沟管后壁,Henri Fruchaud,认为马鞍疝是耻骨肌孔上区的显著缺损所致。因此，只有对耻骨肌孔的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。先按,Shoudice,法修补松弛缺损的腹横筋膜，使腹股沟管后壁得以加强。在此基础上，采用聚丙烯平片覆盖整个腹股沟区，对耻骨肌孔进行修补，再次加强腹股沟管后壁,马鞍疝修补方法Hegde将较小的直疝疝囊拉至腹壁下血管外侧，,造口旁疝,发生率早期约,1, ，晚期则高达,10, ,50,。约有,25, 的肠造口疝患者需要手术治疗,造口旁疝 发生率早期约1 ，晚期则高达10 50,造口旁疝的治疗较为棘手，问题主要在于,肠造口移位重建和原有缺损区域的修补，对于患者意味着再接受一次范围较大的手术，并存在出现新造口疝的可能,缺损区域的直接修补虽然手术范围和创伤较小，但复发率极高，有报道为,63, ,90,应用人工合成材料的修补手术被认为是较为理想的治疗方法，但令人担心的最大问题却是有感染的风险,造口旁疝的治疗较为棘手，问题主要在于肠造口移位重建和原有缺损,造口旁疝的手术指征,疾病对患者的生活造成了极为严重的影响,疾病造成了严重并发症：如长期的、难以忍受的疼痛、造口狭窄、肠梗阻、嵌顿或绞窄,造口的突出、移位或下垂，导致无法正常使用造口袋,患者有强烈的美观要求,造口旁疝的手术指征疾病对患者的生活造成了极为严重的影响,造口旁疝修补方法,造口缺损区域的直接缝合修补, 造口移位加缺损区域缝合修补,开放补片修补术,造口移位重建,经造口旁的修补,经正中切口腹腔内放置补片修补造口疝,腹腔镜修补法,造口旁疝修补方法 造口缺损区域的直接缝合修补,腹腔镜造口旁疝修补的优点,(1),手术切口和创伤小,(2),穿刺切口远离造口，最大限度地降低了污染和感染的风险,(3),对整个腹腔内的情况可作较为全面、详细地了解。人工气腹可将腹壁抬高，对于分离粘连提供了较大的便利,(4),对于一个较好掌握腹腔镜技术并有治疗该病经验的外科医生，修补后的复发率可在,10, 以下,腹腔镜造口旁疝修补的优点(1)手术切口和创伤小,虽然腔镜修补手术有着许多优点，但应充分重视掌握,手术指征,(1),建议缺损在,10cm,以下，因为补片的固定仍较开放式手术差,(2),术前评估腹腔内粘连不太严重，尤其是致密粘连不严重,(3),患者心肺功能可达到人工气腹的要求,(4),医生必须有较好腔镜外科的技术经验,虽然腔镜修补手术有着许多优点，但应充分重视掌握手术指征(1),问题：是否感染后必须取出补片？,若为聚丙烯网片修补，只要引流通畅，并根据药敏结果调整抗生素，大多可治愈,而,Dacron,或,Teflon,补片及,ePTFE,等材料则需取出,问题：是否感染后必须取出补片？若为聚丙烯网片修补，只要引流通,问题：网塞优于平片？,有人形容网塞修补术像瓶塞塞住瓶子一样，但是腹股沟疝却是发生在一个平面上的缺损，如同丝绸破了洞。因此网塞的实际修补效果并不好，因为组织与网塞的接触面仅仅在网塞的边缘,网塞植入几个月后收缩到原体积的,75%,。类似于瓶塞的道理，如果一个瓶塞的体积缩小到原体积的,75%,，还能塞得住吗？更重要的是：网塞收缩后变硬，在病人体内形成坚硬的异物团，在腹股沟区引起疼痛,另外，网塞会移入阴囊，戳破膀胱或者小肠，从而引起严重后果,重医曾和重大做过力学实验，证实平片修补效果优于网塞,问题：网塞优于平片？ 有人形容网塞修补术像瓶塞塞住瓶子一样，,thank you,thank you,谢谢观看！,2020,谢谢观看！,