粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略培训ppt课件

Fare clic per modificare lo stile del titolo dello schema,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略,粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略,1,（优选）粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略,（优选）粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略,2,危险因子,发病率,危险因子发病率,3,谁是系统性感染的高危者？*,谁是系统性感染的高危者？*,4,Livio Pagano et al.,haematologica/the hematology journal : 2006; 91(8) : 1069,血液系统肿瘤患者霉菌和念珠菌的感染率,Livio Pagano et al. haematolog,5,在非造血干细胞移植（,HSCT,）患者中侵袭性真菌感染的发生率,发生率,%,AML ALL CML NHL HD CLL Myeloma,潜在的疾病,Pagano et al, Haematologica 2006,曲霉菌,8%,念珠菌,4%,在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率发,6,曲霉菌和,念珠菌在造血干细胞移植患者,引起的感染发生率,异体造血干细胞移植,自体造血干细胞移植,*,Zygomicetes, Fusarium, Scedosporium,14,16,7,Pagano et al, Clin Infect Dis 2007,病原学,病原学,曲霉菌和念珠菌在造血干细胞移植患者引起的感染发生率 异体造血,7,曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率,发生率,6.3% vs. 0.3%,RR: 17.88; IC95%: 8.28-38.61: p,100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片,在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率,n patients,真菌感染发生与预处理方案的强度无明显关系,曲霉菌病和念珠菌病死亡率异体和自体造血干细胞移植,去氧胆酸盐 两性霉素B,Kojima et al, Biol Blood Marrow Transpl 2004,患者不发热至少2天（CIII),适合经验性抗真菌治疗的人群,广谱抗生素治疗47天后，仍有持续性或复发性发热的白细胞减少症患者应当接受经验性抗真菌治疗（全部AII),去氧胆酸盐 两性霉素B,卡泊芬净，脂质体两性霉素B(AI);伊曲康唑（BI),和伏立康唑（BI),对于已经进行了抗真菌预防治疗的白细胞减少症患者支持直接进行经验性抗真菌治疗的数据不充分,？更广谱和/或不同种类药物,Winston Am J Med 2000;108:282. Walsh et al NEJM 2004 351:1391;NEJM 2002;346:225.Booegarts etal Ann Intern Med 135:412 Maertens et al CID 2005;41:1242,RAFAEL DE LA CAMARA.适合经验性抗真菌治疗,29,“广谱抗生素治疗47天后的发热”,对伴有延长FN的高风险患者进行胸部CT扫描，来评估侵袭性霉菌感染的证据（BIII),Maertens CID 2005;Caillot JCO 2005;Greene CID 2007;44:373,胸部CT显示晕轮征时开始进行抗真菌治疗，可以提高应答率和存活率,虽然对预期在7天后恢复ANC的低风险患者未进行正式研究，侵袭性真菌感染的风险没有高到保证经验性抗真菌治疗（CIII)的例行应用。,“广谱抗生素治疗47天后的发热”对伴有延长FN的高风险患者进,30,经验性抗真菌治疗的持续时间,FUO,ANC500/mm3至少1天，并有上升趋势；患者不发热至少2天（CIII),已记录的感染,对特别的生物体和位点治疗合适的一段时间，根据需要，一直持续整个中性白细胞减少期间或更长时间（CIII),骨髓再组成的替代物标记在判断经验性抗菌治疗的持续时间可能是有用的。（CII),绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片,经验性抗真菌治疗的持续时间FUO,31,不同指南对经验性治疗的推荐,经验性抗真菌治疗被,ECIL,评为“,BII”,级，被,IDSA,评为“,AI”,级,Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:327360.,Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242,.,经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略,RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008,不同指南对经验性治疗的推荐经验性抗真菌治疗被ECIL评为“B,32,Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242.,National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org. Accessed 30 March 2008.,RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008,Alison Freifeld. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.,各种指南卡泊芬净的证据级别,2007,年更新：经验性治疗的抗真菌药物,a,对毛霉菌没有活性,;b,输液相关毒性（发热，寒冷，缺氧）；,c,与,AmB,相比达不到,10%,非劣效性（且未通过,FDA,认证），治疗曲霉菌的一线药，对念珠菌有效，治疗,IFI,突然发作有效。,*针对发热和中性粒细胞减少患者,伏立康唑,B,a,b,c,B-I,伊曲康唑,C,a,c,B-I,*,Marchetti O, Cordonnier C, Cal,33,2008,英国血液科指南,侵袭性真菌感染经验性治疗,BCSH guidelines on management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy. 2008,2008 英国血液科指南侵袭性真菌感染经验性治疗BCSH,34,粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略培训ppt课件,35,-10,-5,0,5,10,15,25,60,Diffrence %,总体有效率,IFI,成功率,无真菌感染,7,天存活率,治疗的连续性,发热控制率,有利于,AMB,有利于卡泊芬净,反应率,-10-50510152560Diffrence %总体,36,卡泊芬净与,AML-L,相比延长了生存期,(p = 0.044),3.4,(0.0, 6.8),89.2 %,92.6 %,差异,(95% CI),AMB-L,N=539,卡泊芬净,N=556,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,0,80,90,100,Pourcentage de survivants,卡泊芬净,AMB-L,Survie,7,天存活率,卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期 (p = 0.044),37,富有挑战性的策略,抢先治疗,富有挑战性的策略,38,假定治疗,回顾抗真菌的策略,高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）,很可能的感染者,真菌感染的确定性增加,假定治疗回顾抗真菌的策略高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依,39,卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期 (p = 0.,高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）,经验性抗真菌治疗被ECIL评为“BII” 级，被IDSA评为“AI” 级,曲霉菌 8%,haematologica/the hematology journal : 2006; 91(8) : 1069,绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片,高风险临床表现（中性粒细胞减少+顽固性发热,无关供体HSCT明显高于相关供体,SOT受者(n=274),RAFAEL DE LA CAMARA.,n patients,Clin Infect Dis.,Alison Freifeld.,Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.,念珠菌4%,486例感染者(英联邦，2001.,SOT受者(n=274),真菌感染发生与预处理方案的强度无明显关系,高危血液病患者,每日进行,GM,监测和临床评估,OD,指数,2*0.5,培养物或者显微镜镜检阳性,胸部,X,光片示有新的侵入或者有侵袭性真菌病征象,超过,5,天，无法解释的对抗生素抵抗的中性粒细胞减少性发热，或者复发,胸部,CT,侵袭性真菌病特征性征象“光晕征”,不典型病灶,正常,气管镜,-,+,广谱抗真菌治疗,持续监测，不需抗真菌治疗,胸部,CT,或支气管镜,抗真菌使用率,7.7%12,周生存率,63.6%,Maertens J et al,Clinical Infectious Diseases 41(9):12421250.,卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期 (p = 0.高危血液,40,