痛风和高尿酸血症诊治指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛风和高尿酸血症,诊治指南解读,2016-08-25,痛风和高尿酸血症诊治指南解读2016-08-25,1,参考指南,美国风湿病学会,2012,年痛风诊治指南,（,ACR,）, 欧洲抗风湿病联盟,2011,年痛风治疗指南,（,EULAR,）,日本,痛风核酸代谢协会,2011,年高尿酸血症、痛风诊疗指南,欧洲专家组,2013,年多国痛风诊断治疗的循证推荐意见, 中华风湿病学分会,2010,年原发性痛风诊疗指南（,风湿,）, 中国医师协会心血管内科医师分会（,2009,年）无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议的中国专家共识（,心血管,）, 中华内分泌学会,2013,年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识（,内分泌,）,台湾,2007,年痛风与高尿酸血症诊疗指引,参考指南 美国风湿病学会 2012 年痛风诊治指南（ACR,2,目录,一、高尿酸血症的定义,二、痛风的诊断（分类）标准,1977ACR 2011EULAR 2015ACR/EULAR,三、痛风的治疗,1,、治疗目标,2,、饮食管理,3,、急性痛风治疗,4,、降尿酸药物的治疗,四、无症状的高尿酸血症,目录一、高尿酸血症的定义,3,一、高尿酸血症的定义,心血管、内分泌：,男性,7mg/dl,女性,6mg/dl,ACR,、,EULAR,、日本、台湾、风湿,不分性别、年龄,7mg/dl,（,1mg/dL=60mol/L,）,一、高尿酸血症的定义心血管、内分泌：,4,人体正常生理条件下，血液中至少有,98%,的尿酸以尿酸盐形式存在的，其溶解度约为,6.4mg/dl,，另有,45%,与血浆蛋白可逆性结合。,因此血中尿酸盐总的溶解度为,6.8mg/dl,，大于,7.0mg/dl,即可能在关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织沉积致病。,人体正常生理条件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸盐形式存在,5,1977,年,ACR,急性痛风关节炎分类标准,1,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,2,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,3,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,急性关节炎发作,1,次,炎症反应在,1,天内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀,(X,线证实,),无骨侵蚀的骨皮质下囊肿,(X,线证实,),关节炎发作时关节液微生物培养阴性,1977年ACR急性痛风关节炎分类标准,6,2011,年,EULAR,诊断建议,2011年EULAR诊断建议,7,2015,年痛风分类标准：美国风湿病学会,/,欧洲抗风湿病联盟联合发布,本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节,/,滑囊（例如滑液）或痛风石晶体的存在时痛风患者分类的补充依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节,/,滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，,MSU,阴性关节液穿刺）和,影像学,（在超声中的双轮廓标志或双能,CT,尿酸盐，,X,线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分,8,，敏感性和特异性高（分别,92%,和,89%,）。,2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合,8,适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛,确定标准：证实关节或滑囊存在尿酸钠晶体,分类标准：累计,8,分可诊断,评分,临床特点,受累关节分布：曾有急性发作的关节,/,滑囊部位（单或寡关节炎）,踝关节或足部（非第一跖趾关节）受累,1,第一跖趾关节受累,2,受累关节急性发作时症状：,1.,皮肤发红（患者主诉或医生查体）；,2.,触痛或压痛；,3.,活动障碍,符合,1,个特点,1,符合,2,个特点,2,符合,3,个特点,3,适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛确定标准：证,9,典型的急性发作：,1.,疼痛达峰,24h,；,2.,症状缓解,14d,；,3.,发作间期完全缓解。符合上述,2,项（无论是否抗炎治疗）,评分,首次发作,1,反复发作,2,痛风石证据,：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；典型部位：关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）,没有痛风石,0,存在痛风石,4,实验室检查,血尿酸水平,：,非降尿酸治疗中、距离发作,4,周检测，可重复检测；以最高值为准,4mg/dl (240umol/L),-4,4,6mg/dl (240360umol/L),0,6,8mg/dl (360480umol/L),2,8,10mg/dl (480600umol/L),3,10mg/dl (600umol/L),4,典型的急性发作：1.疼痛达峰24h；2.症状缓解14d；,10,关节液分析：,由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺以及偏振光显微镜检查,评分,未做检查,0,尿酸钠结晶阴性,-2,影像学特征,（曾）有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：关节,超声,“双轨征”，或,双能,CT,的尿酸钠晶体沉积,无（两种方式）或未做检查,0,存在（任一方式）,4,痛风相关关节破坏的影像学证据：手,/,足,X,线,存在至少一处骨侵蚀（皮质破坏，边缘硬化或边缘突出）,未或做检查,0,存在,4,关节液分析：由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺以及偏振,11,三、痛风治疗,1.,治疗目的,迅速有效的终止急性发作,预防急性痛风关节炎复发,纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸,/,尿酸盐晶体在关节肾脏或其他部位沉积所致的损伤,预防或改善伴发的相关疾病。,日本,：将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。,三、痛风治疗,12,2.,痛风患者的饮食管理,各个指南都强调了,非药物治疗,的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。,2.痛风患者的饮食管理,13,避免,限制,鼓励,高嘌呤含量的内脏（如：杂碎、肝、肾脏）,B,根据食物量：,牛肉、羊肉、猪肉,高嘌呤含量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）,B,低脂或脱脂乳制品,B,高果糖的玉米糖浆,如糖苏打水、其他饮料或食物,C,天然甜的果汁,蔗糖和加糖饮料以及甜点精盐，包括酱汁和肉汁,C,蔬菜,C,过量饮酒（定义为男性每日,2,次以上和女性每日,1,次以上）,B,在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠佳期间饮酒,C,酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）,B,未涉及含有嘌呤的蔬菜和豆类,高果糖：饮料、蜂蜜、苹果、梨以及热带水果,相对安全的水果：草莓、柠檬、杨梅等,避免限制鼓励高嘌呤含量的内脏（如：杂碎、肝、肾脏）B根据食物,14,更新痛风饮食治疗的新观点,含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险和啤酒相似,高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同,肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同,注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果,饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制,-,见,中华风湿病杂志,2015,年第,7,期,更新痛风饮食治疗的新观点,15,3.,急性痛风的治疗,NSAIDs,为各指南一线药物,吲哚美辛、塞来昔布,秋水仙碱,ACR,、风湿：一线药物,强调小剂量,EULAR,、台湾：二线用药,日本：注重在急性痛风发作先兆时应用,糖皮质激素,ACR,、,EULAR:,一线药物,日本：二线药物,台湾：三线药物,3.急性痛风的治疗,16,急性期联合用药：,NSAIDs+,秋水仙碱,GCs+,秋水仙碱,局部,GCs+,秋水仙碱,/NSAIDS,(,全身使用,GCs,不能联用,NSAIDs),难治性痛风,IL-1,抑制剂,急性期联合用药：,17,ACR,痛风严重程度量化评估,VAS,评分,：轻,4,分,中,5-6,分,重,7,分,受累关节数目,轻：,1,个或几个小关节,中：,1-2,个关节,重：多关节,3,个大关节；或,4,个关节，至少含,1,个关节区域,前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝,/,后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩,ACR痛风严重程度量化评估,18,评价严重性,NSAID,或,COX-2,抑制剂,单药转换,联合用药,治疗结局,IL-1,抑制剂等,单药治疗,初始联合治疗,秋水仙碱,关节腔内或全身糖皮质激素,治疗结局,发作完全缓解,2W,后检测尿酸水平,间歇期和慢性期的药物预防和治疗（见下文）,轻、中度痛，单（少）关节,重度痛，多关节,反应不足,成功,成功,评价严重性NSAID或COX-2抑制剂单药转换治疗结局IL-,19,4,、降尿酸药物治疗,a.,降尿酸药物指征,EULAR,反复发作急性痛风（,1,次,/,年）,慢性痛风性关节炎,痛风石沉积,泌尿系统结石,影像学出现痛风的典型表现,4、降尿酸药物治疗,20,b.,开始降尿酸时机,EULAR,不建议在急性痛风发作时开始或停止降尿酸治疗，一旦使用即终身使用,大多指南,均推荐在急性痛风发作平息至少,2,周以后，开始降尿酸治疗,台湾：,急性发作期尿酸药物的使用对疾病控制并无益处,日本：,痛风急性发作时如果进行降尿酸治疗，会使血清尿酸浓度波动，大多会使痛风症状加重,ACR,在痛风急性发作期，在有效抗炎治疗的前提下可以开始降尿酸治疗（,C,级证据）,b.开始降尿酸时机,21,c.,降尿酸药物种类,降尿酸药物,抑制尿酸生成药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇,、奥昔嘌醇,非嘌呤类：,非布司他,促进尿酸排泄药物,促尿酸肾脏排泄药,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,丙磺舒、苯磺唑酮、,苯溴马隆,尿酸转运蛋白,1,抑制剂,氯沙坦、非诺贝特,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,c.降尿酸药物种类降尿酸药物抑制尿酸生成药物黄嘌呤氧化酶,22,d.,降尿酸药物的选择,ACR,:,别嘌醇、非布司他 一线药物,丙磺舒 二线药物,HLA-B5801,(,亚洲人群：,CKD3,级以上的韩国人、全部汉族中国人、泰国人,),尿酸氧化酶,：最后备选,d.降尿酸药物的选择,23,EULAR:,别嘌呤醇 一线药物,苯溴马隆、非布司他 二线药物,尿酸酶 最后备选,日本：,苯溴马隆、别嘌醇、非布司他 一线药物,台湾：,苯溴马隆 一线药物,风湿：,别嘌醇、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆 一线药物,心血管、内分泌：,别嘌醇 一线药物,EULAR:别嘌呤醇 一线药物,24,e.,达标治疗,日本、心血管、风湿,：,SUA,6mg/dl,ACR,、,EULAR,、台湾,：无痛风石,6mg/dl,有痛风石,5mg/dl,降尿酸药物联合用药,抑制尿酸生成药,+,促进尿酸排泄药,e.达标治疗,25,f.,预防用药,降尿酸治疗开始时,ACR,：,小剂量秋水仙碱或小剂量,NSAIDS,一线药物,小剂量,GS,10mg/d,二线药物,持续时间,有痛风活动迹象（体检发现痛风石、近期急性痛风发作、慢性痛风关节炎及或血尿酸水平达标）,6,个月,或无痛风石者,SUA,达标后,3,个月,有痛风石者,SUA,达标后,6,个月,f.预防用药,26,EULAR,：,小剂量秋水仙碱 一线药物,小剂量,NSAIDs,或小剂量,GS,二线药物,降尿酸药物使用前,2,周开始，持续时间根据患者情况而定,日本：,小剂量秋水仙碱,台湾：,小剂量秋水仙碱，持续时间,3-6,个月,风湿：,小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,，持续时间至少,1,个月,EULAR：小剂量秋水仙碱 一线药物,27,四、无症状,HUA,日本：,根据是否存在心血管危险因素、心血管疾病、肾脏病病变进行分层治疗。,有：,SUA,8mg/dl,降尿酸治疗,无：,SUA,9mg/dl,降尿酸治疗,台湾、心血管、风湿：,与之相似,ACR,、,EULAR:,不推荐降尿酸药物治疗,内分泌：,经过生活干预和饮食调整，以及伴发疾病的治疗，如果,SUA,仍超过正常值，即男,7mg/dl,、女,6mg/dl,应进行降尿酸药物干预。,12:09,25:24,四、无症状HUA,28,谢谢！,谢谢！,29,