影像诊断报告的写作技巧ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,影像诊断报告的写作技巧,1,影像诊断报告的写作技巧1,影像诊断报告书写的意义,一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。,从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。,是影像质控的重要内容。,2,影像诊断报告书写的意义一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。,报告完美，是我们的追求,形式：要符合质控要求，更要美观,放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程，,诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等,放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要准确，层次分明，该说的都要说清楚,3,报告完美，是我们的追求形式：要符合质控要求，更要美观3,规范化医学影像学诊断报告的格式,从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下,5,项。,1,、,一般资料,，,往往是表格式的应逐项填写：,患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、,X,线号、,CT,号、,MRI,号、,DSA,号、,X,片序号、检查日期、报告日期等。,2,、,检查名称与检查方法或技术,。,3,、,影像学表现,：如,X,线所见、,CT,所见、,MRI,所见、,DSA,所见等。,4,、,影像学诊断及建议,。,5,、,书写报告与审核报告医师签名,。,4,规范化医学影像学诊断报告的格式从质量保证与质量控制角度出发,检查申请单,目的明确，方法适宜,人文信息要准确,（,姓名、性别、年龄、住院号等等,）,临床资料尽翔实,（病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等尽可能详细）,初步诊断写清楚,（引导影像诊断医师的观察和分析重点）,部位方法选得当,（与临床资料相匹配，避免失误与不必要检查）,5,检查申请单目的明确，方法适宜5,不能仅仅依靠对现有图像的观察,了解临床医生的意图,准备好报告所需资料与信息,扫描程序的审核,图像后处理的审核,6,不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图6,S=3 .2mm P=0.875,S=10mm P=1.5,7,S=3 .2mm P=0.875S=10mm P=1.5,8,8,不同算法的区别,9,不同算法的区别9,纠正横断图像的误区,类似淋巴结的动脉瘤,10,纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤10,一、人文信息,医院名称,门诊号、住院号,影像号码：统一号码,检查时间、报告时间、审核时间,急诊和临时报告要能够体现,患者姓名、性别、年龄要认真核对,11,一、人文信息医院名称11,二、检查方法,平片：体位、投照方向、角度等、,造影；,CT,、,MRI:,明确部位、扫描方法、设备名称、主要参数,12,二、检查方法平片：体位、投照方向、角度等、12,检查方法,对比剂,1.,对比剂名称,2.,对比剂剂量,3.,对比剂引入方法,要写清楚，应对检查,13,检查方法对比剂13,三、相关病史采集,临床诊断和临床医师要求,临床诊断；应该能够调取电子病历内容,临床医师要求,:,要求明确诊断或者了解病变性质,签名、报告日期也要注意,14,三、相关病史采集临床诊断和临床医师要求14,四、征象的描述,(,影像学表现）,描述的内容,先描述主要病变，包括一些阴性征象,再描述次要病变,第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系,还要注意本次检查可能包括在内的脏器,15,四、征象的描述(影像学表现）15,描述内容,确切的位置,location,形态,shape,边缘,edge,大小,size,密度,(,钙化、液化、出血等）,density/signal,分布 distribution,增强变化,不能用诊断代替征象描述,16,描述内容16,邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系,病灶在对比增强前后的变化,包括,强化类型、,强化组织形态分布、,强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、与周围正常强化组织对照,17,邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系17,对临床特别需要观察的问题进行回答,如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质脏器的关系等,注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述,意外发现：,如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤,18,对临床特别需要观察的问题进行回答18,病例,a,：,19,病例a：19,病灶本身的描述,：,右肺上叶后段 （位置）,分叶状 （形态）,均质软组织密度 （密度）,边缘短毛刺 （边缘）,增强后均质中度强化 （强化）,3.5X4.0cm,（大小）,20,病灶本身的描述：右肺上叶后段 （位置）20,病例,b,：,21,病例b：21,病灶本身描述：,肝右叶后下段 （位置）,椭圆形 （形态）,均质低密度 （密度）,边缘光整 （边缘）,增强后动脉期明显强化,门脉期呈相对低密度 （强化）,6.5X5.0cm,（大小）,22,病灶本身描述：肝右叶后下段 （位置）22,2,、相关改变的描述,首先描写与诊断,密切相关,的改变，,尤其是能够增加诊断依据的表现：,例如：,肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；,远端有无阻塞性改变；,肺门淋巴结情况；,与周围血管的关系,。,23,2、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，23,相关改变的描述,上叶后段支气管被肿块截断,第一：提供是肿瘤的证据；,第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；,这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据,24,相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断24,相关改变的描述,：,基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断,正常对照,25,相关改变的描述： 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断,相关改变的描述：,肿块本身：左肺下叶,软组织密度肿块,密度均质,分叶状,相关改变：左肺下叶内前及后基底段,支气管被肿块阻塞,26,相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶26,背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在,正常对照,27,背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说,相关描述：,背段支气管被肿块阻塞；,远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。,增强扫描其内可见肺血管的走行。,28,相关描述：背段支气管被肿块阻塞；28,相关改变的描述,例如肝脏肿瘤：,周围有无胆管扩张,邻近门静脉有无充盈缺损,肝门有无淋巴结肿大,29,相关改变的描述例如肝脏肿瘤：29,“,左下肺野,见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变,紧贴后胸壁,，边缘清晰，呈反,D,字形，,.”,（左后胸壁包裹性胸腔积液或占位病变）,30,“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧,31,31,男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退,32,男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退32,复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述,术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况,可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免,CT,建议,MRI,，,MRI,建议,CT,，或者与原来的报告一模一样,33,复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病,34,34,影像诊断报告,检查方法,MR,上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（,4,期）,影像学表现,原,MRCP,显示左肝囊性水信号灶,。一周后经上腹部,CT,检,查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部,MRI,检查。,本次,MR,平扫：左内叶可见大小约为,2.0cm 2.8cm 2.6cm,囊性灶，,T1WI,低、,T2WI,高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液,-,液平，大囊内侧可见多个小囊,；,DWI,显示囊内容物（液,-,液平之下份）明显弥散受限。,余无异常。,多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。,影像学意见：,左肝局灶性病变，符合肝脓肿,35,影像诊断报告检查方法35,有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与-片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断病可能。,36,有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与-,Case 1,患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。,临床检查：Murphy,，,s征（），全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。,胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指肠球部及降部正常。,实验室检查：,CA199：297.2u/nl(,正常值：,0-39),。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指标在正常范围。,37,Case 1患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上,如何描述,初步印象？,38,如何描述38,同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激症状与体征。,39,同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再,征象分析？,40,征象分析？40,如何描述，报告措词,3,日后行,CT,检查：,41,如何描述，报告措词3日后行CT检查：41,42,42,对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化,43,对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化4,冠脉,CTA,冠脉:方法表述,1、起源、走行、终止,2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭）,3、心肌密度,4、房室大小、其它大血管,5、肺部情况,44,冠脉CTA冠脉:方法表述44,有伪影的措词处理,例如：头颅,CT,运动伪影,冠脉,CTA,高心率图像伪影,MR,图像伪影（搏动、化学位移,.,）,45,有伪影的措词处理45,注意男女性别,套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话,46,注意男女性别套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫,描述与结论有矛盾,报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要认真修改,例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为胆囊正常等等,47,描述与结论有矛盾47,术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等,密度与信号不要混为一谈,术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等等,48,术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等48,体现分析的过程,描述的过程，就是诊断、分析的过程，要观察的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高水平、与病理结果对照、临床医师的诊断思路都有很大影响。,如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织，测量CT值最小是-10HU,49,体现分析的过程49,医学影像学结论,包括以下,5,种情况,（,1,）正常或未见异常；,（,2,）病变肯定，性质肯定；,（,3,）病变肯定，性质不肯定,（,4,）可疑病变,（,5,）需要补充检查，如补加增强扫描或辅加做,MRI,其它序列检查等等,50,医学影像学结论包括以下5种情况50,结论,原则,出现了比较特殊的征象时要果断下结论,在诊断不容易轻易下结论时，考虑诊断顺序如下：,常见疾病的典型表现,常见疾病的不典型表现,不常见疾病的典型表现,不常见疾病的不典型表现,51,结论原则51,尽可能给一个明确诊断，在定位、定性方面说清楚,定位一定要准确，如胆石症就不够准确,定性：,可疑病变,:,看见病变尚不能明确,占位性病变,肿瘤性病变,良性肿瘤（恶性肿瘤）,如右肺下叶占位，周围型肺癌可能性大,52,尽可能给一个明确诊断，在定位、定性方面说清楚52,适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性诊断,如右肺中叶病灶，考虑炎性病变，需密切随访，除外疤痕性肺癌,右肺中叶病灶，考虑炎性病变，基本可排除肿瘤性病变，注意复查,53,适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性诊断53,两种病同时存在时：,重的先写，轻的后写,肯定的先写，不肯定的后写,54,两种病同时存在时：54,多种疾病合并存在时，要考虑相互之间有没有内在联系,如;女，31岁，餐后腰背部疼痛1月；,其父亲、姐妹多人有胰腺多发囊肿。,55,多种疾病合并存在时，要考虑相互之间有没有内在联系如;女，31,56,56,57,57,58,58,VHL,综合征,(,Von Hippel-LindauSyndrome),59,VHL综合征(Von Hippel-LindauSynd,随访建议,A.,凡是以前经过影像检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）,B.,凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。,60,随访建议60,语法、用词、标点符号,反映报告医师的基本素养和人文素质,61,语法、用词、标点符号61,几点注意,一、不要过于谨小慎微。把正常结构放在结论里让人无所适从，例如正常大小的淋巴结。,62,几点注意一、不要过于谨小慎微。把正常结构放在结论里让人无所适,二、不要盲目自信，相信自己的经验（结合临床和随访很重要）,63,二、不要盲目自信，相信自己的经验（结合临床和随访很重要）63,支气管扩张,肺朗格汉斯细胞细胞组织细胞增生症,64,支气管扩张肺朗格汉斯细胞细胞组织细胞增生症64,三、要学会自我分析判断,65,三、要学会自我分析判断65,1.,男，,29,岁，电焊工，进行性气憋,1,年余,2.,男，,16,岁，干咳,1,月余，无其它症状。,3.,男，,38,岁，近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛。,HRCT(high resolution CT),高分辨率,CT,举,例,66,1.男，29岁，电焊工，进行性气憋1年余HRCT(hi,四、要注意普遍性中的特殊性,67,四、要注意普遍性中的特殊性67,68,68,谢谢聆听！,69,谢谢聆听！69,