腹泻病及液体疗法课件

,6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,腹泻病及液体疗法,腹泻病及液体疗法腹泻病及液体疗法 小儿腹泻 Infantile Diarrhea新乡医学院第一附属医院儿科,张贺,语文教学与其他学科相比，更生活化，与学生的距离较近，也正是因为如此，很多学生会忽视语文学习，认为语文学科是通过学习就可提高成绩的学科，是短时间能够提高能力的学科，这就直接带来了语文教学的难度。因此，做好高中语文教学工作，除了提高学生对语文的重视之外，更需要创新语文教学模式，通过多种多样的教学方式来提高学生的学习兴趣，强化高中语文教学效果。目前高中语文教学中，“灌输式”教学仍然是主要甚至是唯一的教学模式，在这样的教学模式之下，很多高中语文教学的内容模式化、僵硬化，学生学起来吃力，也基本是被动学习，缺少学习兴趣，同时，教师的工作量也比较大，教学负担重，所以，创新高中语文教学模式是高中语文教学发展的必然选择。那么，以当前高中语文教学的实际情况来看，创新高中语文教学的教学模式，可以采用哪些方式呢？,在当前的高中语文教学中，“灌输式”教学仍然是主要的教学模式，这种教学模式的弊端之一就是学生的参与度较低，在整个教学活动中，学生都是被动接受，这样的教学模式自然不利于教学工作的开展。因此，创新高中语文教学模式，需要适当应用学生参与式的教学模式。,一、情境模拟教学模式的应用,情境模拟教学模式，即在教学过程中，以教学内容为核心，课堂模拟某种特定情境，学生参与到特定情境中，进而完成教学过程，实现教学目标的一种教学模式。情境模拟教学在中小学语文教学中应用较多，以分角色朗读为基础，在素质教育推行之后，中小学语文教学中开始尝试情景式教学模式，极大地提高了学生的学习兴趣，同时将知识融入情境中，学生学起来也比较容易，有利于知识的消化。而高中阶段，很多教师会认为学生比较成熟，不再愿意接受情境模拟的教学模式，或者认为情境模拟的教学模式浪费时间，不利于学生迅速学习知识，而事实正好相反，学生在高中阶段课业压力比较大，语文内容本身也开始晦涩难懂，更需要一种相对放松的学习模式来完成学习目标。所以说，在高中语文教学模式创新的过程中，情境模拟教学模式仍然是非常有必要的。一方面，高中语文教学中，一些经典文章的学习，可以进行文章中的情境模拟，让学生更深入了解作者写作时的情感；另一方面，高中语文教学中一些难懂的古文，教师也可以通过情境模拟的教学来实现。可以说，情境模拟的教学模式，可以让学生更好地接触语文知识，特别是对于高一学生而言，这样的教学模式可以促进学生从中学语文学习向高中语文学习的过渡。,二、分组讨论教学模式的应用,分组讨论教学模式在理工科?W科教学中应用较多，特别是一些定理定律的学习，通过分组讨论的模式，学生能够充分了解知识，同时能够独立思考，深入挖掘理论产生的原因等，对学生思维方式的培养具有重要的意义。很多教师认为分组讨论的教学模式在语文教学中的应用是没必要的，或者是不合适的。而根据高中语文教学的实际情况来看，同样可以适用分组讨论的教学模式，比如，对于一些特殊语法内容的教学，理论性比较强，教师单纯的理论讲解很难让学生真正理解，而利用分组讨论的模式，学生充分发挥个人学习的积极性，打开思维，则可以对语法内容有更全面的了解。所以，分组讨论教学模式的应用，对高中语文教学而言，同样非常重要。,当然，除了以上提到的两点以外，高中语文教学工作的开展过程中，教学模式的创新可以是多方面的，应当充分结合本学校学生的具体情况，结合具体的教学内容展开教学活动。同时，教学模式的创新过程，也可以充分利用现代技术，比如计算机技术、互联网技术和多媒体技术等，将一些影视作品与语文教学相关联，让学生在欣赏影视作品的同时，动态性地掌握具体的文学知识，这样学生脑海里则可以形成较为生动的知识，有利于知识的灵活掌握。总之，高中语文教学教学模式的创新，应当多角度、全方面。,体育课是学校课程的重要组成部分。在体育教学中，很多教师的教学方式都是“平行教学法”，也就是一个班级，一个标准，一样的练习，一样的教学方式，真是“没偏没向，公平待遇”。殊不知，这样“一刀切”的教学方式，让很多学生在体育学习中受到了很大挫折，失去了体育锻炼的自信。因为每个学生的身体与心理都不同，接受能力与承受能力也有很大区别，教师在教学时要结合学生的实际情况，采取有效措施使体育课堂真正成为素质教育的主阵地。,一、教学目标分层，为学生构建成功的阶梯,在初中体育学习中，学生对体育运动有无兴趣与其身体素质和能力有关。有的学生因体质弱或体形差而排斥上体育课，再加上教师不懂得因材施教，对所有学生都“一刀切”，这在一定程度上也扼杀了学生的求知欲望。没有了兴趣，学生上课会觉得非常痛苦，就更谈不上什么快乐了。教学中，教师要根据教学结构和学生能力，为不同学生设置不同的目标，让学生都能获得提升，增强每位学生的自信心。,例如，在七年级男生1500米长跑教学中，我先为学生提出了一个总目标：学习长跑的基本知识，克服长跑过程中的生理及心理问题。接着，我又按照学生的身体素质提出了几个小目标，如对于身体素质比较好的学生，我会提出更高的要求，满足他们对体育运动的渴望；对于体能中等的学生，虽然他们能够主动参与体育活动，学习也比较踏实，但由于身体素质的原因，练习结果不如身体素质好的学生那么令人满意，所以，我会多鼓励他们，争取让他们达到优秀；还有一部分学生的运动能力较差，学习意识不强，只是被动地接受体育知识，所以，我对他们降低了标准，帮助他们树立体育运动的自信心，争取完成基本练习。我让学生根据自己的需要来选择教学目标，这样，就消除了学生对体育课的恐惧，增加了学生学习的兴趣。,可见，教学目标分层对体育教学有着重要作用。让学生自己选择目标，就能更易于接受教学内容了。这样的教学方式会让学生觉得自己“能行”，无意中也增强了他们的体育学习信心。,二、教学方法分层，为学生提供飞跃的机会,分层教学能否在初中体育课堂中顺利地实施，能否达到预期目标，教学方法是关键。如果教学方法还是“一刀切”，即使教师设置了不同层次的目标，实施的效果也不会太好。所以，教师要采用灵活多样的教学方法，对学生“区别对待”。为了让“食量大的学生能吃饱，食量一般的学生吃得好，不喜欢吃的学生吃得下”，教师就要结合教学内容，根据学生的身体状况，运用不同的教学方法教学。只有这样，才能满足学生的心理需求，才能促进学生的健康发展。,例如，我在教学“篮球战术”时，我根据学生对篮球的认识差异、能力差异将学生分成了三个层次：踊跃提高，拼搏进取，努力奋进。同时，我对这三个层次的学生进行了不同指导：对于第一组的学生，我只提出了一些问题，然后让学生在自主练习与探究中去感受，并要求他们总结出篮球动作的要领。对于第二组的学生，我进行了相应引导，学生在我的启发下进行练习，只要学生说出动作的完成过程即可。第三组的学生接受能力最差，我首先让他们练习的就是如何躲避障碍物，在他们熟悉这个技巧后，再进行篮球动作的示范与讲解，让学生认真观察，掌握动作要领。这样，我对不同学生进行了不同的指导，让每一位学生在体育课上都有所收获，这就是这节课的最大成功。,在体育教学中，教师要对学生进行因材施教，要用不同的教学方法来挖掘学生的内在潜能，激发学生的求知欲望，让每一位学生都能得到良好发展。,三、教学评价分层，激励学生主动参与运动,教学评价是初中体育教学的重要组成部分，在以往的教学评价中，教师只注重上课的结果而不重视学习的过程，只靠成绩来评判学生学习的好坏。其实，这对学生来讲是不公平的，尤其在体育教学中。学生的体育运动与自身的素质有很大关系，教师要客观地分析每一位学生的学习状态，充分了解学生的心理，理解学生的感受，而不能盲目地评价学生的表现，要做到公平、公正。,例如，篮球教学中会涉及许多投篮的动作要领，我会向学生详细介绍跳起投篮的动作。在学习过程中，有一位学生说：“老师，我还是喜欢原地投篮，因为那样我的命中率会更高一点。”听了他的话，我没有因为他跟我的意见不同而生气，而是问他：“那你说说这两个动作有何区别。”于是，这位学生说出了自己的想法。虽然他说得不够准确，但我依然表扬了他：“这位同学说得很好，他能发现自己的优点，找到更适合自己的方法。”我又趁机提问：“那么，还有哪位同学能说说呢？”一些学生都说出了自己对这两个动作的见解。我对每一位学生的回答都给予了不同评价，这不仅仅是对学生的尊重，更是对他们的肯定和鼓舞。,可见，在体育教学中，教师应注重分层评价，增强学生主体意识，提升学生学习信心，让体育教学更加有效，让每一位学生都能在有效评价中认识自我、超越自我。,四、课外辅导分层，提高学生学习的有效性,要想让分层教学在初中体育教学中得到全面实施，就不能仅仅局限于课内，教师还应将其延伸到课外，让学生进行拓展性的学习。所以，体育课结束后，教师要对不同层次的学生进行不同的课外辅导，满足他们的学习需求，加快基础较差学生的前进步伐。课后辅导可以是正式的体育运动，也可以是对学生的心理辅导，让他们意识到体育锻炼的重要性和必要性，激发他们体育运动的兴趣。,例如，在教学中，我会利用课间活动时间，为学生进行课后辅导（在学生自愿的情况下）。我让能力较强的学生按照自己的体育爱好，选择自己喜欢的体育项目，然后组成训练小组，让学生感受超越自我的快乐。对于能力中等的学生，主要对其进行课上所学项目的训练，使他们对所学知识与技巧掌握得更加牢固，同时也增强了这部分学生的自主合作能力。对于能力较差的学生则不能进行以上训练，他们以复习为主，开展巩固学习。这样，通过不同形式的课外辅导，使体育教学更具针对性，学生在原有基础上都取得了突破性的进展，实现了共同发展的目标。,这样，对于基础不好的学生，由原来的乏味厌学转化为主动参与，他们能认识到“体育锻炼是学习生活的一部分”。在此基础上，教师再对学生进行体育知识与技能的指导，他们就不会觉得这是一种负担了。,总之，在初中体育教学中，教师要承认并尊重学生的个体差异，因材施教，分层教学。只有这样，才会让初中体育课堂变成学生健康快乐成长的殿堂。,腹泻病及液体疗法腹泻病及液体疗法腹泻病及液体疗法,腹泻病及液体疗法课件,腹泻病及液体疗法课件,3,腹泻病及液体疗法课件,4,腹泻病及液体疗法课件,5,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,6,亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。,临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次,7,年龄：6个月,2岁 ， 1岁者约占50%；,季节：四季均可发病,病毒性秋末、春初 细菌性夏季,非感染性腹泻 季节不明显,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50%；,8,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,9,按病因分：,感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；,按病程分：,急性：2周 迁延性：2周,2个月 慢性：2个月,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：,10,按病情分：,轻：仅有大便次数、大便性状改变，,无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或,全身感染中毒症状,按病情分：,11,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,12,消化功能发育不成熟：,胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良,与儿童发育不成熟有关,消化功能发育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；,13,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜,14,婴,儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和,特异性肠道免疫（,IgG，IgM，SIgA,SIgA）,未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃,15,生后,3,个月内婴儿喂养与感染的关系,纯母乳,n=95,部分母乳,n=126,配方奶,n=257,p,胃肠道感染,2.9 %,5.1 %,15.7 %,0.001,呼吸道感染,25.6 %,24.2 %,37.0 %,0.05,（,Howie et al 1990,）,人工喂养婴儿易肠道感染,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳部分母乳配方奶p胃肠道,16,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,17,感染性：,肠道内感染,肠道外感染,非感染性,：,病因,感染性：肠道内感染病因,18,Infected Animal,Infected Person,Water,Susceptible person,Food,肠道内感染：,病原,经粪口途径,Infected AnimalInfected Person,19,病毒：,轮状病毒,（Rotavirus ）,诺沃克病毒,（Norwalk virus，又称Norovirus）,其它病毒：如柯萨奇病毒,（Coxsackie）、,杯状病毒,(calicivirus) 、,巨细胞病毒,（CMV）、,腺病毒,（enteric adenovirus ）、,星状病毒,( astrovirus)、,冠状病毒,( corona-like viruses,）、,小圆病毒,( small round viruses）、,ECHO病毒等；,病毒：,20,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）0.0-0.10.6-0,21,轮状病毒的结构与性能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类,human rotavirus,轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。,电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。,常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20,C可长期保存。,轮状病毒的结构与性能1973年澳大利亚 Bishop RF,22,腹泻病及液体疗法课件,23,腹泻病及液体疗法课件,24,细菌：,致腹泻大肠杆菌； 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,细菌：,25,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）；,耶尔森氏菌（ Yersinia enterocolitica）；,其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、,克雷伯菌等；,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）；,26,真菌（,Fungi,）：,白色念珠菌,原虫（,Protozoa,）：,梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌,27,肠道外感染：(症状性腹泻）,肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。,肠外感染引起肠功能紊乱,病原菌直接感染肠道,肠道外感染：(症状性腹泻）,28,降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；,肠道菌群调，,引起药物较难控制的肠炎；,肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）,长期、大量使用抗生素，致,抗生素相关性腹泻,（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD）,降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道直肠局部激惹（如膀胱,29,饮食因素：,食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）,过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏,原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,气候因素：,冷-肠蠕动增强,热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性：,饮食因素：非感染性：,30,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,31,“渗透性”腹泻：,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；,“分泌性”腹泻：,肠腔内电解质分泌过多；,“渗出性”腹泻：,炎症所致的液体大量渗出；,“肠道功能异常”性腹泻：,肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制共同作用,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；,32,病毒性肠炎发病机理,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀，紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运吸收障碍,营养物质吸收减少,部分乳糖分解为小分子的乳酸,渗透压增加,水样腹泻,病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受,33,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制（研究进展）,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋,34,NSP4,是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：,作用于固有层细胞，激活Cl,分泌和水的外流；,改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性；,本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca,2,激活通道，导致分泌增加；,通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应；,直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用,35,毒素性肠炎发病机制,产毒大肠杆菌,粘附肠粘膜,肠毒素,不耐热毒素,耐热肠毒素,激活腺苷酸环化酶,激活鸟苷酸环化酶,ATP cAMP,GTP cGMP,抑制钠、水、CI吸收，促进CI,分泌,水样便,毒素性肠炎发病机制产毒大肠杆菌粘附肠粘膜肠毒素不耐热毒素耐热,36,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状,侵袭性肠炎发病机制,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充,37,食物质、量不当,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染,发酵、腐败,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠腔内渗透压增高,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,分解食物,中毒症状,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,饮食不当引起腹泻发生机理,食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下,38,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,39,按病程分类：,急性腹泻：连续病程2 周,迁延性腹泻：2周,2个月,慢性腹泻：2个月,据腹泻的严重程度分：,轻型腹泻,重型腹泻,按病程分类： 据腹泻的严重程度分：,40,轻型腹泻：,因饮食因素和肠道外感染所致,消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，,黄色或黄绿色，味酸；呕吐少,见，腹痛轻微；,便检有大量脂肪球；,全身中毒症状：无,脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致,41,重型腹泻：,消化道症状,+,全身中毒症状,+,脱水及电解质紊乱,消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；,呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；,明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷；,重型腹泻： 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,42,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,43,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis,病原体：人类轮状病毒（HRV),发病季节：秋冬寒冷季节多见；,发病年龄：多见于6个月,2岁婴幼儿；,症状： 起病急；,常伴发热和上呼吸道感染症状；,呕吐常先于腹泻出现；,全身感染中毒症状较轻；,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，,少量白细胞；,1,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis1,44,脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电,解质紊乱,并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、,心肌受累等,预后：自限性疾病，病程3-8天,病毒抗原检测：感染后1,3天既有病毒从大便,排出，最长可达6天,脱水：多为等渗性脱水，伴酸中,45,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：,多发生在夏季；,症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全,身感染中毒症状,大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检,无白细胞,脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊,乱,预后：自限性疾病，自然病程,3,7,天,2,产毒性细菌引起的肠炎2,46,侵袭性细菌引起的肠炎：,可引起细菌性痢疾类似的症状,症状：,常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕,吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中,毒症状如高热、意识改变，甚至感染性,休克,大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有,腥臭味,镜检有数量不等的白细胞和红细胞,3,侵袭性细菌引起的肠炎： 3,47,空肠弯曲菌：,常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关,耶尔森菌小肠结肠炎：,多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦,48,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,：,胃肠炎型和败血症型，新生儿和,1,岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：,49,霉菌性肠炎,多为白色念珠菌所致,2岁以下婴儿多见,常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时,病程迁延，常伴鹅口疮,大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落),大便镜检有真菌孢子和菌丝,4,霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致4,50,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,51,病因：可因感染、营养物质过敏、酶,缺陷、免疫缺陷、药物因素、,先天畸形所致；,以急性感染性腹泻未彻底治疗为主，病程2,周2月；多见于人工喂养、营养不良患儿,迁延性腹泻,病因：可因感染、营养物质过敏、酶迁延性腹泻,52,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,53,胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱；,胃肠粘膜萎缩，肠绒毛变性，细胞脱落增加，消化酶含量低，双糖酶、乳糖酶缺乏；,免疫功能下降，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体功能水平低，对病原和食物蛋白抗原的易感性增加；,肠内大量细菌繁殖,分解胆酸,游离胆酸增加,损伤小肠；,机理,胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱；机理,54,营养不良儿童,患腹泻时的死亡率是,正常营养儿童,的：,4 倍！,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：,55,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,56,临床诊断：,根据病程：,根据病情：,实验室检查：,白细胞：病毒,降低 细菌,升高,便常规、便培养,血气电解质：Na,+,K,+,Cl,-,Mg,2+,Ca,2+,病毒分离、病毒抗体检测,临床诊断：,57,诊断,根据大便性状初步进行判断：,急性水样便多为病毒或产毒素性细菌感染或非感染因素引起。,秋冬季节急性水样便多为轮状病毒或产毒素性细菌感染引起。夏季主要是产毒素性大肠杆菌。,大便为黏液脓血便，多为菌痢或侵袭性细菌。,果酱样大便，多为阿米巴或坏死性肠炎。,豆渣样大便多为 霉菌性肠炎,。,诊断根据大便性状初步进行判断：,58,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,59,无菌性腹泻（生理性）,年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿,特点： 治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合）,引入其他食物后，大便转为正常,原因：不清,（近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）,处理 ：无,无菌性腹泻（生理性）,60,细菌性痢疾：,流行病学特点,大便培养：痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：,大便特点：暗红色果酱样便，,可查到阿米巴滋养体,细菌性痢疾：阿米巴痢疾：,61,坏死性肠炎：,临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，,频繁呕吐；,大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样,暗红色糊状或赤豆汤样；,腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间,壁增宽，肠壁积气；,坏死性肠炎：,62,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,63,原则：,预防和纠正脱水,调整饮食，不主张禁食,合理用药,加强护理,预防并发症,原则：,64,预防脱水,婴儿腹泻治疗】,无脱水者可进行家庭治疗,1）ORS液,2）米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g,3）炒米粉溶液：炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml煮23分钟,4）糖盐水溶液：白开水500ml+蔗糖10g+1.75g细盐,2040ml/kg，在4h内服完,出现下列情况，应看医生：,三天不好；腹泻次数和量增加；频繁呕吐；,不能正常饮食；发热；明显口渴，大便带血。,预防脱水婴儿腹泻治疗】无脱水者可进行家庭治疗,65,【治疗,调整饮食,】,原则上继续饮食，但要视病情灵活掌握：,严重脱水，呕吐频繁者宜暂不进食，稍有好转，尽早恢复饮食。,腹涨明显，尤其是怀疑坏死性小肠结肠炎时，应长时间禁食。进行肠道外营养，直到腹涨消失，出现觅食现象及大便潜血消失。,对于某些食物成分不耐受者，需去除相关成分。,腹泻期饮食应适合患儿的消化功能，采取循序渐进的原则。母乳喂养者应限制喂乳次数，人工喂养者应先给宜消化食物，逐渐调整到正常饮食。,【治疗调整饮食】原则上继续饮食，但要视病情灵活掌握：,66,【治疗,合理用药,】,病原菌治疗,抗细菌治疗,抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、潘生丁、中药,抗其他病原治疗,粘膜保护剂应用,微生态制剂应用,止泻药物的应用,【治疗合理用药】病原菌治疗,67,【治疗,合理用药,】,抗菌治疗,是否使用抗生素：,临床表现与抗生素的应用,临床表现,抗生素应用,用 不用,大便性状 脓血便、血水便 水样便,大便镜检 白细胞满视野 少量,里急后重 有 无,大便PH值 大于7 小于7,【治疗合理用药】抗菌治疗,68,【治疗,合理用药,】,合理使用抗生素,不可滥用,疗程不宜太长,尽量避免使用氨基糖甙类药物,常选用半合成青霉素类，第三代头孢类抗生素，喹诺酮类，林可霉素或万古霉素等。,【治疗合理用药】合理使用抗生素,69,粘膜保护剂应用,肠粘膜屏障由三层组成：,细胞前保护层：杯状细胞分泌的黏液+正常微生物+SIgA,肠细胞保护层：肠细胞及多糖蛋白复合物,细胞后保护层：细胞下结缔组织，毛细血管及淋巴结,最常用粘膜保护剂 思密达、必奇 等,思密达： 1岁 每次1/3包，每天3次，口服,12岁 每次1/2包，每天3次，口服,23岁 每次1包， 每天3次，口服,3岁 每次1包， 每天3次，口服,粘膜保护剂应用,70,微生态制剂的应用,作用,生成乳酸和有机酸，维持PH，抑制致病。,产生天然抗生素（细菌素）,生成过氧化氢，杀灭致病菌,竞争性拮抗作用,防止有毒胺和氨的生成,改善矿物质代谢,调节免疫,产生有助消化作用的酶,产生维生素B1、K,微生态制剂的应用,71,微生态制剂的应用,常用的微生态制剂,培菲康双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌的活菌制剂。,米雅利桑爱尔含芽孢的酪酸菌为主的活颗粒剂，,丽珠肠乐双歧杆菌活菌制剂,妈咪爱乳酸菌，粪链球菌，枯草杆菌,金双歧长双歧杆菌，嗜热链球菌和保加利亚乳杆菌,整肠生地衣芽孢杆菌BL20386菌株的活菌胶囊制剂,佳士康活性粪肠球菌M74,促菌生蜡样芽孢杆菌（DM423）,乐托尔经热处理的嗜酸性乳酸杆菌及代谢产物,微生态制剂的应用,72,止泻药物的应用,抗蠕动药或解痉剂：阿托品，654-2，阿片等,收殓剂：次苍，复方苯乙哌定等,抗分泌药：消炎痛，复方氯丙嗪 等,止泻药物的应用抗蠕动药或解痉剂：阿托品，654-2，阿片等,73,【治疗,加强护理,】,严格消毒隔离，防止交叉感染,严密观察病情 体温、大便、尿量、酸中毒、低K 等,臀部护理,熟悉液体的配制,输液时注意量和速度 要先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾,观察病情 生命体征、脱水纠正情况,记录液体出入量,【治疗加强护理】严格消毒隔离，防止交叉感染,74,小儿体液平衡特点及液体疗法,张 贺,小儿体液平衡特点及液体疗法张 贺,体液总量与分布,体液总量与分布,76,体液电解质的组成,阳离子,阴离子,细胞外液,Na,+,（90%）,细胞内液,K,+,Pro,体液电解质的组成阳离子阴离子细胞外液Na+（90%）细胞内液,77,儿童水的代谢特点,水的需要量：,与新陈代谢、摄入热量、尿量、不显性失水、活动量及温度有关。,维持生命活动最低需要量：婴儿6080ml/kg,小儿每日水的需要量如下,年龄 需水量(ml/kg),小于 1 岁 120160,13 岁 100140,49 岁 70110,1014 岁 5090,_,儿童水的代谢特点水的需要量：与新陈代谢、摄入热量、尿量、不显,78,水的排出,显性：尿、粪、汗。,不显性失水：皮肤、肺,按400ml/m,2,.d，或婴儿20ml/kg.d，儿童10ml/kg.d,体温升高1，不显性失水增加75ml/m,2,.d,补充不显性失水可用不含钠的液体,水的交换：,婴儿为细胞,外液的1/2，,而成人为1/7,水的排出,79,水平衡的调节：,肾脏的调节不成熟 ：,浓缩稀释；滤过率低；年龄越小，排钠、排酸、产氨能力越差，婴儿排出1mmol溶质需带出12ml水，而成人只需0.7ml。易发生脱水和酸中毒。,体液调节功能不成熟,水平衡的调节：,80,水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）,脱水,：指水分摄入不足或/和丢失过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少，伴有电解质丢失。,1,脱水程度,：患病后累积的体液丢失量（累积失水量）,轻度脱水：累积失水量为体重的,35%,（3050ml/kg）,中度脱水：累积失水量为体重的,510%,（50100ml/kg）,重度脱水：累积失水量大于体重的,10%,（100120ml/kg）,水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：指水分摄入不足或/和丢失,81,脱水程度比较表(等渗性),症状与体征,轻度脱水,中度脱水,重度脱水,1,一般表现,精神,稍,差或不安,明显,萎靡或烦躁不安,极度,萎靡，淡漠，昏迷,2,皮肤弹性,稍,差,明显,降低,极,差,3,前囟、眼窝,稍,凹陷,明显,凹陷,深度,凹陷,4,口唇粘膜,略,干,明显,干燥,极度,干燥,5,眼泪,略,少,明显,减少,无,脱水程度比较表(等渗性)症状与体征轻度脱水中度脱水重度脱水1,82,脱水程度比较表(等渗性),续表,症状与体征,轻度脱水,中度脱水,重度脱水,6,尿量,略少,明显减少,数小时无尿,7,酸中毒,无,有,严重,8,末梢循环,好或略差,末梢凉,极差,9,失液量(w%) （ml/kg）,5%,3050,5%10%,50100,10%,100120,脱水程度比较表(等渗性)续表症状与体征轻度脱水中度脱水重度,83,腹泻病及液体疗法课件,84,2,脱水性质,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,水钠比例,失水失钠,失水 失钠,失水失钠,血浆渗透压,正常,低,高,血钠浓度,130150,130,150,临床特征,同前,低血容量重、脑水肿,干燥，烦渴脑细胞脱水,病因,胃肠液丢失,短期饥饿,营养不良并腹泻，医源性，大面积烧伤,吐泻并高热不显性失水多补水不足尿崩症,2 脱水性质等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水钠比例失水失,85,脱水性质比较,低渗脱水,脱水程度相对重，易发生休克。由于细胞内水肿，可有惊厥和昏迷。,高渗性脱水,水从细胞内转移至细胞外，细胞外液减少并不严重，故脱水征较轻。由于细胞内脱水，患儿有明显口渴、高热、烦躁不安，肌张力增高。,水,水,渗压,渗压,脱水性质比较低渗脱水水水渗压渗压,86,(二）低钾血症：血清钾3.5mmol/L,1 病因,摄入量不足：进食少,经消化道丢失过多,经肾脏丢失过多：糖尿病、利尿剂,钾在体内分布异常：胰岛素应用、碱中毒,(二）低钾血症：血清钾3.5mmol/L,87,表现,神经肌肉症状：,兴奋性降低：骨骼肌；呼吸肌；肠道平滑肌；腱反射,心血管：,心律失常，室扑、室颤，心肌收缩力降低，血压降低。ECG：ST段降低，T波低平、双相、倒置，U波，P-R间期及Q-T延长,肾脏,：肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH反应低下，浓缩功能下降：多尿，夜尿，口渴，多饮，肾小管泌H,+,回吸收HCO3,-,Cl,-,回吸收，长期低钾可导致肾单位硬化纤维化。,表现,88,治疗,积极治疗原发病,轻度低钾 ，尽量口服,34mmol/kg（200300mg/kg.d）,10%氯化钾合剂23ml/kg.d,重度低钾 需静脉输注,浓度： 0.2% 0.3%,用量： 氯化钾 3045mg/kg.d,速度：8小时；小于每小时0.3mmol/kg,疗程： 46天,见尿补钾：46小时内见尿。,治疗,89,（三）高钾血症 血清钾浓度5.5mmol/L,病因,肾排钾减少：肾衰，长期应用保钾利尿剂，肾上腺皮质功能减退症，远端肾小管性酸中毒。,钾入量过多：输液，青霉素钾盐，库存血,钾分布异常：溶血，代酸，组织创伤，缺氧,（三）高钾血症 血清钾浓度5.5mmol/L病因,90,临床表现,神经肌肉：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射，瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹。,心血管：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律失常（传导阻滞，室早，室速，室颤），心跳停止。,ECG：T波高尖，P波低平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，S-T段压低。,消化系：恶心、呕吐、腹痛,临床表现,91,治疗高钾血症,停用钾，治疗原发病,紧急治疗 血钾6.5mmol/L或ECG异常,静注钙剂,碱化血液：静脉应用碳酸氢钠,葡萄糖胰岛素应用（34g：1u),利尿,沙丁胺醇 静脉或雾化吸入,阳离子交换树脂,透析,治疗高钾血症停用钾，治疗原发病,92,液体疗法时常用的溶液,张力：张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。,张力即两液体中溶质之相对浓度。当二液体中溶质浓度相同时为等张(isotonic)。当溶质浓度不等时，设其中一方液体浓度不变，另一方则可能为等张、低张、高张。,人体血浆渗透压正常值（280320mosm/）,液体疗法时常用的溶液,93,1 非电解质溶液：,“无张力”,5%葡萄糖,10%葡萄糖,1 非电解质溶液：,94,2 电解质溶液,0.9%氯化钠 (等张),Na,+,均Cl,-,154mmol/L,血浆：Na,+,142mmol/L Cl,-,103mmol/L,碳酸氢钠,1.4%碳酸氢钠 等张 3ml/kg提高1mmol,5%碳酸氢钠 3.5倍,乳酸钠,1.87%乳酸钠 等张,11.2%乳酸钠 高张,在有氧条件下,经肝脏代谢转变为碳酸氢根起效,2 电解质溶液,95,3%氯化钠 12ml/kg 提高Na+浓度10mmol/L,复合氯化钠,10%氯化钾,3%氯化钠 12ml/kg 提高Na+浓度10mmol/,96,3 常用混合溶液组成,10%GS,N-S,1.4%NaHCO,3,张力,2：1等张液,2,1,等张,3：2：1液,3,2,1,1/2,3：4：2液,3,4,2,2/3,6：2：1液,6,2,1,1/3,9：2：1液,9,2,1,1/4,4：1液,4,1,1/5,3 常用混合溶液组成10%GSN-S1.4%NaHCO3张力,97,4 口服补液盐(ORS),成分:,氯化钠 3.5g, 枸橼酸钠2.9g（碳酸氢钠2.5g）,氯化钾 1.5g,葡萄糖20g,加水至1000ml。,张力2/3,4 口服补液盐(ORS),98,婴幼儿腹泻的液体疗法,口服补液法（ORS液）,机制：Na-葡萄糖偶联转运吸收机制,适应症：轻中度脱水且无呕吐者,用法：,轻度脱水：5080ml/kg,中度脱水：80100ml/kg,810小时分次服完，脱水基本纠正后与温开水交替服用,婴幼儿腹泻的液体疗法口服补液法（ORS液）,99,静脉补液注意点如下：,静脉补液 适用于中重度脱水或呕吐严重者,原则：补其所失，供其所需，纠其所偏,要补充,三个部分,的需要,：累积、继续和生理,要作好“,三定,”,：定性、定量、定速度,要作到“,三先,”,：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢,并作到“,三见,”,：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙,严密观察，随时调整。,静脉补液注意点如下：静脉补液 适用于中重度脱水或呕吐严重者,100,累积失水量,【定脱水程度】,轻度脱水：3050ml/kg,中度脱水：50100ml/kg,重度脱水：100120ml/kg,【定脱水性】,低渗性脱水：2/3张,等渗性脱水：1/2张,高渗性脱水：1/31/5张,未能判断脱水性质时按等渗性补充,【定补液速度】,812h补充,累积失水量 【定脱水程度】,101,继续丢失量,【定量】补液量 1040ml/kg,【定性】 补液成分 1/31/2张,【定速】补液速度 后1216h,生理需要量,补液量 6080ml/kg,补液成分 1/5张,补液速度 后1216h,继续丢失量,102,【纠酸】,5%NaHCO,3,1ml/kg 提高HCO,3,-,1mmol/L,5%NaHCO,3,（ml）=（22CO,2,-CP）kg,【纠正电解质紊乱】,补钾；,补钙；,补镁：25%硫酸镁0.1ml/kg.次 im q6h,【纠酸】,103,总量,轻度：50ml/kg,累积损失,中度：50100ml/kg,重度：100120ml/kg,继续丢失,1040ml/kg.d（腹泻）,生理需要,6080ml/kg.d,总量,轻度脱水：90120ml/kg,中度脱水：120150ml/kg,重度脱水：150180ml/kg,总量,104,重度脱水补液三阶段,1 扩容,：2：1等张含钠液20ml/kg（总量300ml）,3060分钟静滴,2 累积损失量:(,总量扩容)/2,812hr滴,按脱水性质补充,3 生理继续丢失,:(总量扩容)/2，1216h,用1/31/4张液体,酸中毒：轻中度不需要再补，对重度需计算用量,补钾：见尿补钾,重度脱水补液三阶段1 扩容：2：1等张含钠液20ml/kg,105,轻中度脱水两阶段,1 累积损失量:总量/2, 812hr滴,按脱水性质补充,2 生理继续丢失:总量/2，1216h,用1/31/4张液体,轻中度脱水两阶段1 累积损失量:总量/2, 812hr滴,106,第二天及以后补液：,继续损失量,生理需要量,第二天及以后补液：,107,病例：患儿，1岁，体重10kg，腹泻3天，日约数十次，稀水样便，量较多，近6小时未排尿。体检：精神极差，皮肤干燥，弹性差，前囟眼窝极度凹陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口唇樱红，呼吸深长四肢厥冷，,HCO,3,6mmol/L,，如何进行诊断及处理？,病例：患儿，1岁，体重10kg，腹泻3天，日约数十次，稀,108,液体总量 150180ml10kg15001800ml,第一步，首先扩容： 2：1液等张含钠液 20-30ml/kg,于3060分钟内滴入。,扩容：2：1液等张液 210ml,N-S 140ml 快速静滴,3060分钟,1.4 %SB 70ml,N-S 140ml,5%SB 20ml 快速静滴,3060分钟,10%G-S 50ml,液体总量 150180ml10kg15001800,109,第二步,补充累积：,(15001800210）/2=650800ml,，用1/2张液（3：2：1液）于1012小时内补入：, 10%G-S 300ml,N-S 200ml iv gtt 3040 drop/min,1.4%SB 100ml,10%G-S 370ml,N-S 200ml iv gtt 3040 drop/min,5%SB 30ml,第二步补充累积：(15001800210）/2=650,110,第三步,生理继续：剩余量约650800ml，用1/3或1/4张液（6：2：1液或9：2：1液）于1416小时内补入：, 10%GS 480ml,N-S 160ml iv gtt 16 drop/min,1.4%SB 80ml,10%氯化钾10ml,10%GS 540ml,N-S 160ml iv gtt 16 drop/min,5%SB 20ml,10%氯化钾10ml,第三步生理继续：剩余量约650800ml，用1/3或1/,111,几种常见病的液体疗法,【小儿肺炎】,1 水、电解质、酸碱平衡紊乱特点,1）重症常存在呼酸并代酸,2）久病进食差患儿可有低钾,3）Na,+,、Cl,-,常正常，并心衰时可有钠水潴留,几种常见病的液体疗法,112,2 治疗,1）不伴腹泻脱水,能进食 30ml/kg.d,不能进食 6080ml/kg.d,并心衰 50ml/kg.d,1/5或1/4张含钠液,2)并腹泻脱水,液体量:同等程度下液体量减少1/3,液体浓度:1/2或2/3张,扩容: 15ml/kg,2 治疗,113,【营养不良】,特点:,消瘦,脱水程度判断易偏重;,低渗脱水多见,细胞外液呈低渗状态;,易发生低钾、低钙、低镁,心功能差,【营养不良】,114,治疗,补液量：同等程度下液体量减少1/3,液体浓度：2/3张,扩容： 15ml/kg,纠正低钾：慢，时间1W,纠正低钙、低镁,治疗,115,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca,+ +,1.75mmol/L (7mg/dl),正常血清 Ca,+ +,2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl),低镁血症：Mg,+,0.6mmol/L (1.5mg/dl),正常Mg,+ +,0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl),原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/,116,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状脱水纠正前，可不出,117,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现,震颤、手足搐搦、惊厥；,若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现,118,再见,再见,119,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜,120,