儿科学第八教材配套儿科病史采集和体格检查实用ppt课件

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1.,一般项目,姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿天数，婴儿：月数，,1,岁以上：几岁几个月）,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）,病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,病史采集 1. 一般项目姓名、性别、年龄（采用实际年龄,6,病史采集,2.,主诉,（代主诉）,用病史提供者的语言概括,主要症状,或体征及其,时间,。,例如：,“,间歇腹痛,3,天,”,、,“,发热,5,天，咳嗽,3,天,”,。,简明扼要、重点突出,主诉导致第一诊断,病史采集2.主诉（代主诉）用病史提供者的语言概括主要症状,7,病史采集, 3.,现病史,为病历的主要部分。详细描述，围绕主诉展开的，即主要症状发生、发展和诊治经过。,包括：主要症状特点：发病时间；有无诱因；症状的特征：例如咳嗽的询问包括：时间，诱因，持续性,/,间断性、剧烈,/,轻咳、单声,/,连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状等；,有鉴别意义的症状，包括阴性症状；,病史采集 3.现病史为病历的主要部分。详细描述，围绕主诉,8,体格检查（二）检查方法,双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；,叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；,枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。,年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。,前囟关闭及乳牙萌出的时间等；,一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。,根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。,（2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。,听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,（1）出生史：母孕期的情况；,常用的指标有：体重和身高以及增长情况。,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）,（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。,病史采集, 3.,现病史,病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；,已经做过的检查和结果；,已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。,体格检查（二）检查方法病史采集 3.现病史病后小儿一般,9,病史采集, 4.,个人史,包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。,病史采集 4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据,10,病史采集, 4.,个人史,（,1,）出生史：母孕期的情况；孕周，第几胎第几产，出生体重；生产方式，,Apgar,评分情况，,出生时有无窒息或产伤等。,新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。,病史采集 4.个人史（1）出生史：母孕期的情况；孕周，第,11,病史采集, 4.,个人史,（,2,）喂养史：母乳喂养,/,人工喂养,/,混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，,添加辅食时间、品种及数量，,断奶时间，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。,病史采集 4.个人史（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混,12,病史采集, 4.,个人史,（,3,）生长发育史：,发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立和走路等；前囟关闭及乳牙萌出的时间等；,学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。,常用的指标有：体重和身高以及增长情况。,病史采集 4.个人史（3）生长发育史：发育过程中何时能抬,13,病史采集, 5.,既往史,（,1,）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果,;,着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。,（,2,）预防接种史：常规接种的疫苗,(,何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。,病史采集 5.既往史（1）既往患病史：既往患过的疾病、患,14,病史采集, 6.,家族史,有无家族遗传性疾病；父母是否近亲结婚（死亡者应了解原因和死亡年龄）。,家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。,病史采集 6.家族史有无家族遗传性疾病；父母是否近亲结婚,15,口腔测温法，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。,是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋,根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。,包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,态度和蔼亲切，语言通俗易懂；,甲状腺有无肿大，气管位置；,家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。,态度和蔼亲切，语言通俗易懂；,触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。,（2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；,包括：主要症状特点：发病时间；,疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，,女孩：有无阴道分泌物、畸形；,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,12岁 乙肝疫苗复种,体格检查（二）检查方法,小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄2）；,和患儿建立良好的关系；,儿童计划免疫程序,（卫生部）,出生, BCG/,乙肝疫苗,1,个月,乙肝疫苗,2,个月,脊髓灰质炎糖丸,3,个月,脊髓灰质炎糖丸,/,百白破混合制剂,4,个月,脊髓灰质炎糖丸,/,百白破混合制剂,5,个月,百白破混合制剂,6,个月,乙肝疫苗,8,个月,麻疹减毒活疫苗,1.5,2,岁,百白破混合制剂,复种,4,岁,脊髓灰质炎糖丸,复种,7,岁,百白破,复种,/,麻疹疫苗,复种,12,岁,乙肝疫苗,复种,口腔测温法，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。儿童计划免,16,儿童预防接种,（计划外）,乙型脑炎疫苗,流行性脑脊髓膜炎疫苗,风疹疫苗,流感疫苗,腮腺炎疫苗,甲型肝炎疫苗,儿童预防接种（计划外）乙型脑炎疫苗,17,病史采集, 7.,传染病接触史,疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者,的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和,时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。,病史采集 7.传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可,18,体格检查,（一）注意事项,1.,和患儿建立良好的关系；,2.,增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；,3.,检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；,体格检查（一）注意事项1.和患儿建立良好的关系；,19,体格检查,（一）注意事项,4.,态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；,5.,急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；,6.,防止交叉感染。,体格检查（一）注意事项4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注,20,体格检查,（二）检查方法,1.,一般状况,营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。,体格检查（二）检查方法1.一般状况营养发育情况、神志、表,21,2.,一般测量,包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。,（,1,）体温：,腋下测温法。口腔测温法，用于神志清楚而且配合的,6,岁以上小儿。肛门内测温法，,1,岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内测温法：准确、快速。,体格检查,（二）检查方法,2.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、,22,2.,一般测量,（,2,）呼吸、脉搏,：应在小儿安静时进行。要同时观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。,体格检查,（二）检查方法,2.一般测量体格检查（二）检查方法,23,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏（次数,/,分）,年龄,呼吸,脉搏,呼吸脉搏,新生儿,40,45,120,140,13,1,岁,30,40,110,130,13,14,1,3,岁,25,30,100,120,13,14,4,7,岁,20,25,80,100,14,8,14,岁,18,20,70,90,14,体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分） 年龄呼吸脉搏呼吸,24,体格检查,（二）检查方法,2.,一般测量,（,3,）血压,不同年龄,不同宽度袖带（应为上臂长度的,1/2,2/3,）。严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。,新生儿：心电监护仪或简易潮红法。,小儿血压正常值公式：收缩压（,mmHg,）,=80+,（年龄,2,）；舒张压为收缩压的,2/3,。,体格检查（二）检查方法2.一般测量（3）血压,25,体格检查,（二）检查方法,3.,皮肤和皮下组织,应在自然光线下；在保暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。,4.,淋巴结,大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。,体格检查（二）检查方法3.皮肤和皮下组织应在自然光线下,26,体格检查,（二）检查方法,5.,头部,（,1,）头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。,（,2,）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。,（,3,）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。,体格检查（二）检查方法5.头部,27,体格检查,（二）检查方法,5.,头部,（,4,）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。,体格检查（二）检查方法5.头部,28,12岁 乙肝疫苗复种,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,体格检查（二）检查方法,孕周，第几胎第几产，出生体重；,父母是否近亲结婚（死亡者应了解原因和死亡年龄）。,疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，,听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；,触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。,已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,8个月 麻疹减毒活疫苗,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,12岁 乙肝疫苗复种,体格检查（二）检查方法,颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。,可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；,有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。,（三）体格检查记录方法,新生儿：心电监护仪或简易潮红法。,体格检查,（二）检查方法,6.,颈部,颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；,甲状腺有无肿大，气管位置；,颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。,12岁 乙肝疫苗复种体格检查（二）检查方法6.颈部,29,体格检查,（二）检查方法,7.,胸部,（,1,）胸廓,：,注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、,肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧,是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋,间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。,体格检查（二）检查方法7.胸部,30,体格检查,7.,胸部,（,2,）肺：,视诊：呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅改变；,触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；,叩诊：用力要轻或可用直接叩诊法；,听诊：呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。,体格检查7.胸部（2）肺：,31,体格检查,7.,胸部,（,3,）心：,视诊：心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；,触诊：心尖搏动的位置、震颤；,叩诊：心界（,3,岁以内：一般只叩心脏左右界）；,听诊：安静环境。小儿时期,P2,A2,。学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。,体格检查7.胸部（3）心：,32,体格检查,各年龄小儿心界,年 龄,左界,右界,1,岁,左乳线外,1,2cm,沿右胸骨旁线,1,4,岁,左乳线外,1cm,右胸骨旁线与右胸骨线之间,5,12,岁,左乳线上或乳线内,0.5,1cm,接近右胸骨线,12,岁,左乳线内,0.5,1cm,右胸骨线,体格检查各年龄小儿心界年 龄左界右界1岁左乳线外12,33,34,体格检查,8.,腹部,视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。,触诊：争取小儿的合作,;,检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏,:,肋缘下,1,2cm,处；,6,7,岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。,34体格检查 8.腹部 视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意,34,35,体格检查,8.,腹部,叩诊,:,可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。,听诊,:,有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,35体格检查 8.腹部,35,36,体格检查,9.,脊柱和四肢,有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如,“,O,”,形或,“,X,”,形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。,手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。,36体格检查 9.脊柱和四肢 有无畸形、躯干与四肢的比例和,36,37,体格检查,10.,会阴、肛门和外生殖器,观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；,女孩：有无阴道分泌物、畸形；,男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。,37体格检查10. 会阴、肛门和外生殖器 观察有无畸形（如,37,38,体格检查,11.,神经系统,根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。,（,1,）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面,部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常,行为等。,38体格检查 11.神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必,38,39,体格检查,11.,神经系统,（,2,）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，,但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛,；,2,岁以下的小儿,Babinski,征可呈阳性，,但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。,39体格检查 11.神经系统 （2）神经反射：新生儿期特有,39,7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,肛门内测温法，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。,3个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂,（2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。,体格检查（一）注意事项,（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。,父母是否近亲结婚（死亡者应了解原因和死亡年龄）。,前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；,（1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、,各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）,是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋,照顾年长儿害羞心理和自尊心；,体格检查（二）检查方法,各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）,包括：主要症状特点：发病时间；,40,体格检查,11.,神经系统,（,3,）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、,Kernig,征和,Brudzinski,征是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头几个月,Kernig,征和,Brudzinski,征可阳性。因此，,在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。,7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种40体格检查 11.神经系,40,41,（三）体格检查记录方法,体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；,不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。,41（三）体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序,41,