资源描述
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1.,一般项目,姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿天数,婴儿:月数,,1,岁以上:几岁几个月),种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话),病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,病史采集 1. 一般项目姓名、性别、年龄(采用实际年龄,6,病史采集,2.,主诉,(代主诉),用病史提供者的语言概括,主要症状,或体征及其,时间,。,例如:,“,间歇腹痛,3,天,”,、,“,发热,5,天,咳嗽,3,天,”,。,简明扼要、重点突出,主诉导致第一诊断,病史采集2.主诉(代主诉)用病史提供者的语言概括主要症状,7,病史采集, 3.,现病史,为病历的主要部分。详细描述,围绕主诉展开的,即主要症状发生、发展和诊治经过。,包括:主要症状特点:发病时间;有无诱因;症状的特征:例如咳嗽的询问包括:时间,诱因,持续性,/,间断性、剧烈,/,轻咳、单声,/,连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状等;,有鉴别意义的症状,包括阴性症状;,病史采集 3.现病史为病历的主要部分。详细描述,围绕主诉,8,体格检查(二)检查方法,双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛;,叩诊:用力要轻或可用直接叩诊法;,枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。,年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。,前囟关闭及乳牙萌出的时间等;,一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。,根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。,(2)呼吸、脉搏:应在小儿安静时进行。,听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,(1)出生史:母孕期的情况;,常用的指标有:体重和身高以及增长情况。,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分),(2)面部:特殊面容、眼距,鼻梁、双耳位置和形状等。,病史采集, 3.,现病史,病后小儿一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;,已经做过的检查和结果;,已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。,体格检查(二)检查方法病史采集 3.现病史病后小儿一般,9,病史采集, 4.,个人史,包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。,病史采集 4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史,根据,10,病史采集, 4.,个人史,(,1,)出生史:母孕期的情况;孕周,第几胎第几产,出生体重;生产方式,,Apgar,评分情况,,出生时有无窒息或产伤等。,新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了解围生期的有关情况。,病史采集 4.个人史(1)出生史:母孕期的情况;孕周,第,11,病史采集, 4.,个人史,(,2,)喂养史:母乳喂养,/,人工喂养,/,混合喂养,配制方法,喂哺次数及量,,添加辅食时间、品种及数量,,断奶时间,进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。,病史采集 4.个人史(2)喂养史:母乳喂养/人工喂养/混,12,病史采集, 4.,个人史,(,3,)生长发育史:,发育过程中何时能抬头、会笑、坐、立和走路等;前囟关闭及乳牙萌出的时间等;,学龄儿童:在校学习成绩和行为表现等。,常用的指标有:体重和身高以及增长情况。,病史采集 4.个人史(3)生长发育史:发育过程中何时能抬,13,病史采集, 5.,既往史,(,1,)既往患病史:既往患过的疾病、患病时间和治疗结果,;,着重了解传染病史;药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。,(,2,)预防接种史:常规接种的疫苗,(,何时、何种、具体次数,有无反应);非常规的疫苗等。,病史采集 5.既往史(1)既往患病史:既往患过的疾病、患,14,病史采集, 6.,家族史,有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚(死亡者应了解原因和死亡年龄)。,家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。,病史采集 6.家族史有无家族遗传性疾病;父母是否近亲结婚,15,口腔测温法,用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。,是否对称,心前区有无隆起,有无桶状胸,肋,根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。,包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,态度和蔼亲切,语言通俗易懂;,甲状腺有无肿大,气管位置;,家庭成员的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。,态度和蔼亲切,语言通俗易懂;,触诊:争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。,(2)预防接种史:常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数,有无反应);,包括:主要症状特点:发病时间;,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,,女孩:有无阴道分泌物、畸形;,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,12岁 乙肝疫苗复种,体格检查(二)检查方法,小儿血压正常值公式:收缩压(mmHg)=80+(年龄2);,和患儿建立良好的关系;,儿童计划免疫程序,(卫生部),出生, BCG/,乙肝疫苗,1,个月,乙肝疫苗,2,个月,脊髓灰质炎糖丸,3,个月,脊髓灰质炎糖丸,/,百白破混合制剂,4,个月,脊髓灰质炎糖丸,/,百白破混合制剂,5,个月,百白破混合制剂,6,个月,乙肝疫苗,8,个月,麻疹减毒活疫苗,1.5,2,岁,百白破混合制剂,复种,4,岁,脊髓灰质炎糖丸,复种,7,岁,百白破,复种,/,麻疹疫苗,复种,12,岁,乙肝疫苗,复种,口腔测温法,用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。儿童计划免,16,儿童预防接种,(计划外),乙型脑炎疫苗,流行性脑脊髓膜炎疫苗,风疹疫苗,流感疫苗,腮腺炎疫苗,甲型肝炎疫苗,儿童预防接种(计划外)乙型脑炎疫苗,17,病史采集, 7.,传染病接触史,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者,的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和,时间等。肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病。,病史采集 7.传染病接触史疑为传染性疾病者,应详细了解可,18,体格检查,(一)注意事项,1.,和患儿建立良好的关系;,2.,增加患儿的安全感;可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位;,3.,检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;对患儿有刺激的部位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的部位等;,体格检查(一)注意事项1.和患儿建立良好的关系;,19,体格检查,(一)注意事项,4.,态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注意保暖;照顾年长儿害羞心理和自尊心;,5.,急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;,6.,防止交叉感染。,体格检查(一)注意事项4.态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。注,20,体格检查,(二)检查方法,1.,一般状况,营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。,体格检查(二)检查方法1.一般状况营养发育情况、神志、表,21,2.,一般测量,包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。,(,1,)体温:,腋下测温法。口腔测温法,用于神志清楚而且配合的,6,岁以上小儿。肛门内测温法,,1,岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。耳内测温法:准确、快速。,体格检查,(二)检查方法,2.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、,22,2.,一般测量,(,2,)呼吸、脉搏,:应在小儿安静时进行。要同时观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。,体格检查,(二)检查方法,2.一般测量体格检查(二)检查方法,23,体格检查,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数,/,分),年龄,呼吸,脉搏,呼吸脉搏,新生儿,40,45,120,140,13,1,岁,30,40,110,130,13,14,1,3,岁,25,30,100,120,13,14,4,7,岁,20,25,80,100,14,8,14,岁,18,20,70,90,14,体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分) 年龄呼吸脉搏呼吸,24,体格检查,(二)检查方法,2.,一般测量,(,3,)血压,不同年龄,不同宽度袖带(应为上臂长度的,1/2,2/3,)。严重贫血、水肿及明显低温,可影响观察结果。,新生儿:心电监护仪或简易潮红法。,小儿血压正常值公式:收缩压(,mmHg,),=80+,(年龄,2,);舒张压为收缩压的,2/3,。,体格检查(二)检查方法2.一般测量(3)血压,25,体格检查,(二)检查方法,3.,皮肤和皮下组织,应在自然光线下;在保暖的前提下(有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等,注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。,4.,淋巴结,大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。,体格检查(二)检查方法3.皮肤和皮下组织应在自然光线下,26,体格检查,(二)检查方法,5.,头部,(,1,)头颅:大小、形状,头围;前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起;枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。,(,2,)面部:特殊面容、眼距,鼻梁、双耳位置和形状等。,(,3,)眼、耳、鼻:眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛;耳镜检查鼓膜情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。,体格检查(二)检查方法5.头部,27,体格检查,(二)检查方法,5.,头部,(,4,)口腔:口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭等,腮腺开口处有无红肿及分泌物,牙齿数目及龋齿数,舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查最后进行,观察双侧扁桃体及咽部。,体格检查(二)检查方法5.头部,28,12岁 乙肝疫苗复种,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,体格检查(二)检查方法,孕周,第几胎第几产,出生体重;,父母是否近亲结婚(死亡者应了解原因和死亡年龄)。,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,,听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,体格检查项目虽然在检查时无一定顺序,但结果记录应按上述顺序书写;,触诊:争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。,已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,8个月 麻疹减毒活疫苗,年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。,12岁 乙肝疫苗复种,体格检查(二)检查方法,颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或弛缓等。,可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位;,有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征,如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。,(三)体格检查记录方法,新生儿:心电监护仪或简易潮红法。,体格检查,(二)检查方法,6.,颈部,颈部是否软,有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形,颈椎活动情况;,甲状腺有无肿大,气管位置;,颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或弛缓等。,12岁 乙肝疫苗复种体格检查(二)检查方法6.颈部,29,体格检查,(二)检查方法,7.,胸部,(,1,)胸廓,:,注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、,肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征;胸廓两侧,是否对称,心前区有无隆起,有无桶状胸,肋,间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。,体格检查(二)检查方法7.胸部,30,体格检查,7.,胸部,(,2,)肺:,视诊:呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅改变;,触诊:在年幼儿可利用啼哭或说话时进行;,叩诊:用力要轻或可用直接叩诊法;,听诊:呈支气管肺泡呼吸音,注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。,体格检查7.胸部(2)肺:,31,体格检查,7.,胸部,(,3,)心:,视诊:心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等;,触诊:心尖搏动的位置、震颤;,叩诊:心界(,3,岁以内:一般只叩心脏左右界);,听诊:安静环境。小儿时期,P2,A2,。学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。,体格检查7.胸部(3)心:,32,体格检查,各年龄小儿心界,年 龄,左界,右界,1,岁,左乳线外,1,2cm,沿右胸骨旁线,1,4,岁,左乳线外,1cm,右胸骨旁线与右胸骨线之间,5,12,岁,左乳线上或乳线内,0.5,1cm,接近右胸骨线,12,岁,左乳线内,0.5,1cm,右胸骨线,体格检查各年龄小儿心界年 龄左界右界1岁左乳线外12,33,34,体格检查,8.,腹部,视诊:肠型或肠蠕动波,新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症,脐疝大小。,触诊:争取小儿的合作,;,检查者的手应温暖、动作轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏,:,肋缘下,1,2cm,处;,6,7,岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。,34体格检查 8.腹部 视诊:肠型或肠蠕动波,新生儿应注意,34,35,体格检查,8.,腹部,叩诊,:,可采用直接叩诊或间接叩诊法,其检查内容与成人相同。,听诊,:,有时可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,35体格检查 8.腹部,35,36,体格检查,9.,脊柱和四肢,有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征,如,“,O,”,形或,“,X,”,形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。,手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。,36体格检查 9.脊柱和四肢 有无畸形、躯干与四肢的比例和,36,37,体格检查,10.,会阴、肛门和外生殖器,观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)、肛裂;,女孩:有无阴道分泌物、畸形;,男孩:有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。,37体格检查10. 会阴、肛门和外生殖器 观察有无畸形(如,37,38,体格检查,11.,神经系统,根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。,(,1,)一般检查:观察小儿的神志、精神状态、面,部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常,行为等。,38体格检查 11.神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必,38,39,体格检查,11.,神经系统,(,2,)神经反射:新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其年龄特点,如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出,,但跟腱反射亢进,并可出现踝阵挛,;,2,岁以下的小儿,Babinski,征可呈阳性,,但一侧阳性,另一侧阴性则有临床意义。,39体格检查 11.神经系统 (2)神经反射:新生儿期特有,39,7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种,种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。,肛门内测温法,1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。,3个月 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂,(2)预防接种史:常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数,有无反应);,用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。,态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。,体格检查(一)注意事项,(2)面部:特殊面容、眼距,鼻梁、双耳位置和形状等。,父母是否近亲结婚(死亡者应了解原因和死亡年龄)。,前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起;,(1)胸廓:注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分),是否对称,心前区有无隆起,有无桶状胸,肋,照顾年长儿害羞心理和自尊心;,体格检查(二)检查方法,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分),包括:主要症状特点:发病时间;,40,体格检查,11.,神经系统,(,3,)脑膜刺激征:如颈部有无抵抗、,Kernig,征和,Brudzinski,征是否阳性,检查方法同成人,由于小儿不配合,要反复检查才能正确判定。生后头几个月,Kernig,征和,Brudzinski,征可阳性。因此,,在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。,7岁 百白破复种/麻疹疫苗复种40体格检查 11.神经系,40,41,(三)体格检查记录方法,体格检查项目虽然在检查时无一定顺序,但结果记录应按上述顺序书写;,不仅记录阳性体征,重要阴性体征结果也要记。,41(三)体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序,41,
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