社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢病定义,慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏期长、 一旦发病不能治愈或很难治愈，预后差、易复发、并伴有严重的并发症。,慢病定义 慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管,1,慢病在我国的流行特点,1,发病率和死亡率居高不下,2,农村较城市增长幅度快,3,增长速度加快，发病年龄提前,4,危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用,慢病在我国的流行特点1 发病率和死亡率居高不下,2,慢病管理进展,国际环境,国内环境,中国癌症预防与控制规划纲要,(20042010),中国慢性病防治规划,(2006,2015,年,),国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要,慢病管理进展国际环境,3,慢病监测,国外的慢性病信息监测状况,肿瘤的监测,WHO,的,心血管疾病监测,(MONICA),项目,我国慢性病信息监测状况及防治实践,80,年代后期开始：,天津市、无锡市、成都市、上海南市区,周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查,在,70,年代和,90,年代：恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查,1979,年,-1980,年全国糖尿病大调查,1994,年：全国,19,个省市,25,岁以上人群，糖尿病普查,慢病监测国外的慢性病信息监测状况,4,慢病防治实践,美国 ：,Framinnham,心脏研究与干预,我国：世行贷款疾病控制项目,“,维持健康体重与控制血压管理关键技术,”,“,子宫颈癌及食管癌早诊早治项目,”,1997,年,4,月：全国,17,个地区建立社区慢性病综,合防治示范点,慢病防治实践 美国 ：Framinnham心脏研究与干预,5,社区慢病健康管理,指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。,该模式从生物一心理一社会医学模式出发，全方位、多角度为慢病病人提供健康服务，,社区慢病健康管理 指组织慢病专业医生及护理人,6,建立社区慢病临床路径管理模式,临床路径是缩短医疗服务疗程，降低医疗资源消耗，提高医疗质量，使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式,建立社区慢病临床路径管理模式 临床路径是缩短,7,方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患,患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等,在70年代和90年代：恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查,慢管人员 客服中心,合计 261 250 95.,对慢病患者进行阶段性评估,我国慢性病信息监测状况及防治实践,慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,2 农村较城市增长幅度快,慢管人员 客服中心,社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人,根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法,垂医慢病门诊 慢病管理客服中心,1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查,依据“指南”，统一培训,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；,4 危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,高血压分级管理模式研究,目的： 探索对高血压患者进行社区,-,医院分级管理的,模式探索及效果评价 。,方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,理。,依据,“,指南,”,，统一培训,参照,“,规范,”,，分清职责,共用分级管理数字化网络平台,实行双向转诊,方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患高血压分级管理,8,慢性病患者自我管理,慢性病自我管理方法,(CDSMA),是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。它是指在医疗专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。,慢性病患者自我管理 慢性病自我管理方法(CD,9,慢性病患者自我管理,注重以技能培训为主的健康教育,患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等,医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议,医生与患者共同参与，互为支持,慢性病患者自我管理 注重以技能培训为主的健康教育,10,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；,模式探索及效果评价 。,方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患,我国慢性病信息监测状况及防治实践,医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议,医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。,慢管人员 客服中心,确定优先解决问题并制定解决方案,目的： 探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的,我国慢性病信息监测状况及防治实践,“子宫颈癌及食管癌早诊早治项目”,80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区,合防治示范点,慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台,美国 ：Framinnham心脏研究与干预,实施社区-医院之间分级管理,垂杨柳医院高血压管理流程,一般管理 126 121 96.,三,合计 261 250 95.,共用分级管理数字化网络平台,慢管人员 客服中心,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订,11,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,12,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,13,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,14,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,15,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,16,社区综合干预,通过调查了解当地慢病的疾病模式和社区卫生服务情况，探索出本地特色的慢病社区卫生工作模式，从而降低慢性病的发病率和死亡率。,社区综合干预 通过调查了解当地慢病的疾病模式,17,以社区为基础的慢病综合干预措施,社区卫生定向服务是我国现行社区慢性病管理普遍采取的模式。主要步骤是,:,定义社区人群范围,收集社区健康信息,社区诊断,确定优先解决问题并制定解决方案,病情评估,以社区为基础的慢病综合干预措施 社区卫生定向,18,垂杨柳医院社区管理模式,根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法,城区（双井、劲松）,城乡结合（小红门、南磨房、十八里店）,垂杨柳医院社区管理模式根据不同社区医院的特点，采取不同的管理,19,社区慢病健康管理存在问题,社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人,综合医院和社区医院分工负责及双向转诊的运行机制还不十分健全,慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台,动态资料不足,社区慢病健康管理存在问题社区医务人员专科知识、技术能力欠缺,20,建立完善社区居民健康电子档案,搭建计算机网络信息管理平台,统一的基础健康调查表、慢性病管理记录、建立电子档案，可以与上级医院互动和动态查询,建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台,21,资料采集： 电子慢病管理系统,慢管病人出现健康问题,1 发病率和死亡率居高不下,1 发病率和死亡率居高不下,垂杨柳医院社区管理模式,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议,慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,对慢病患者进行阶段性评估,确定优先解决问题并制定解决方案,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,天,慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；,美国 ：Framinnham心脏研究与干预,慢管人员 客服中心,1 发病率和死亡率居高不下,医院-社区管理团队的服务模式多样化,资料采集： 电子慢病管理系统,22,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,23,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,24,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,25,实施社区,-,医院之间分级管理,建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。,实施社区-医院之间分级管理,26,管理体系,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。,管理体系 医院和社区设立慢病管理专门工作机构,27,建立三级管理构架,社区医生,医院慢病管理办公室,专科医生,建立三级管理构架 社区医生,28,社,区,人,群,健,康,教,育,血,压,异,常,者,登,记,血压正常,一般管理,中度管理,强化管理,年,度,评,估,血压控制,良好的进,入一般管,理组,血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者,新发现的血,压增高患者,确,诊,综合医院,筛,查,能确诊,按血压及,危险因素,分层,每,6,个月随访一次，重点开展健康,教育和提高病人自我管理能力,每,2,个月至少随访一次，,制定保健计划和随访,每个月至少随访一次，,制定保健计划和随访,不,能,确,诊,（转出）,（转出）,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,垂杨柳医院高血压管理流程,社健血血压正常一般管理中度管理强化管理年血压控制血压控制不良,29,慢管病人随访流程,慢管病人出现健康问题,社区卫生服务中心 垂杨柳医院慢病管理,4J1,健康网,慢管人员 客服中心,回复,零挂号,预约,垂医慢病门诊 慢病管理客服中心,三,天,内,专科慢病管理医师信箱,慢管病人随访流程,30,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,31,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,32,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,33,共用分级管理数字化网络平台,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,依据“指南”，统一培训,建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。,慢管人员 客服中心,方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,国外的慢性病信息监测状况,我国慢性病信息监测状况及防治实践,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等,1 发病率和死亡率居高不下,依据“指南”，统一培训,垂杨柳医院高血压管理流程,1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查,国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要,确定优先解决问题并制定解决方案,高血压分级管理模式研究,医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议,患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等,健全队伍，提高能力,社区医生培训,：,定期系统对社区全科医生、医院专科医生进行统一培训，使之在慢病治疗和管理方面形成共识。,共用分级管理数字化网络平台健全队伍，提高能力社区医生培训：,34,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,35,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,36,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,37,对慢病患者进行阶段性评估,对慢病患者进行阶段性评估,38,患者管理率,一般管理,126 121 96.0%,中度管理,20 17 85.0%,强化管理,115 112 97.4%,合计,261 250 95.8%,管理级别 患者登记人数 规范管理人数 管理率,研究初步结果,患者管理率研究初步结果,39,研究特色,1.,资料采集：,电子慢病管理系统,随访,评估,研究特色1.资料采集： 电子慢病管理系统,40,80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区,1 发病率和死亡率居高不下,目的： 探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,教育和提高病人自我管理能力,美国 ：Framinnham心脏研究与干预, 注重以技能培训为主的健康教育,4 危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用,患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等,WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目,共用分级管理数字化网络平台,社区卫生定向服务是我国现行社区慢性病管理普遍采取的模式。,垂杨柳医院高血压管理流程,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,医院-社区管理团队的服务模式多样化,天,在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。,慢管人员 客服中心,高血压分级管理模式研究,专科慢病管理医师信箱,1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查,1979年-1980年全国糖尿病大调查,研究特色,2.,干预模式,医院,社区,讲座,网络,80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区研究特色,41,研究特色,3.,数字化双向转诊,在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。,研究特色3.数字化双向转诊,42,小结,1.,医院,-,社区综合防治控制高血压,2.,分级管理可以提高效率,3.,医院,-,社区管理团队的服务模式多样化,4.,电子慢病管理系统,5.,数字化双向转诊,小结1.医院-社区综合防治控制高血压,43,谢谢大家！,谢谢大家！,44,高血压分级管理模式研究,目的： 探索对高血压患者进行社区,-,医院分级管理的,模式探索及效果评价 。,方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,理。,依据,“,指南,”,，统一培训,参照,“,规范,”,，分清职责,共用分级管理数字化网络平台,实行双向转诊,高血压分级管理模式研究目的： 探索对高血压患者进行社区-医院,45,垂杨柳医院社区管理模式,根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法,城区（双井、劲松）,城乡结合（小红门、南磨房、十八里店）,垂杨柳医院社区管理模式根据不同社区医院的特点，采取不同的管理,46,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,47,管理体系,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。,管理体系 医院和社区设立慢病管理专门工作机构,48,社区医院高血压分级管理模式探讨ppt课件完整版,49,对慢病患者进行阶段性评估,对慢病患者进行阶段性评估,50,研究特色,1.,资料采集：,电子慢病管理系统,随访,评估,研究特色1.资料采集： 电子慢病管理系统,51,国外的慢性病信息监测状况,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,“子宫颈癌及食管癌早诊早治项目”,资料采集： 电子慢病管理系统, 注重以技能培训为主的健康教育,实施社区-医院之间分级管理,教育和提高病人自我管理能力,慢管人员 客服中心,慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。,在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。,内,在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。,城乡结合（小红门、南磨房、十八里店）,我国慢性病信息监测状况及防治实践,指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。,理。,垂杨柳医院社区管理模式,医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。,模式探索及效果评价 。,医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；,根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法,教育和提高病人自我管理能力,慢管人员 客服中心,它是指在医疗专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。,垂杨柳医院高血压管理流程,医院-社区管理团队的服务模式多样化,教育和提高病人自我管理能力,高血压分级管理模式研究,慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。,垂杨柳医院高血压管理流程,1 发病率和死亡率居高不下,建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台,定期系统对社区全科医生、医院专科医生进行统一培训，使之在慢病治疗和管理方面形成共识。,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,每6个月随访一次，重点开展健康,社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人,临床路径是缩短医疗服务疗程，降低医疗资源消耗，提高医疗质量，使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式, 注重以技能培训为主的健康教育,对慢病患者进行阶段性评估,建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台,对慢病患者进行阶段性评估,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,共用分级管理数字化网络平台,模式探索及效果评价 。,该模式从生物一心理一社会医学模式出发，全方位、多角度为慢病病人提供健康服务，,慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台,理。,建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。,在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。,依据“指南”，统一培训,专科慢病管理医师信箱,依据“指南”，统一培训,合防治示范点,医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。,预约,每6个月随访一次，重点开展健康,2 农村较城市增长幅度快,一般管理 126 121 96.,1 发病率和死亡率居高不下,教育和提高病人自我管理能力,回复,中国癌症预防与控制规划纲要(20042010),社区卫生服务中心 垂杨柳医院慢病管理 4J1健康网,目的： 探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的,社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,模式探索及效果评价 。,目的： 探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的,根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法,慢管人员 客服中心,中国癌症预防与控制规划纲要(20042010),在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。,医院-社区管理团队的服务模式多样化,理。,慢管人员 客服中心,我国慢性病信息监测状况及防治实践,一般管理 126 121 96.,垂杨柳医院高血压管理流程,80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区,统一的基础健康调查表、慢性病管理记录、建立电子档案，可以与上级医院互动和动态查询,理。,慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏期长、 一旦发病不能治愈或很难治愈，预后差、易复发、并伴有严重的并发症。,者进行分级，并按分级管理要求进行社区管,2 农村较城市增长幅度快,对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊,1979年-1980年全国糖尿病大调查,医生与患者共同参与，互为支持,社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人,研究特色,2.,干预模式,医院,社区,讲座,网络,国外的慢性病信息监测状况慢管人员,52,