CRT心电图异常的识别和处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,2021/3/30,1,CRT,心电图异常的识别与处理,2021/3/301 CRT心电图异常的识别与处理,2021/3/30,2,主要内容,CRT,起搏的工作原理,CRT,电极植入部位,心室不同部位起搏的心电图表现,CRT,异常心电图分析,2021/3/302主要内容CRT起搏的工作原理,2021/3/30,3,心衰患者心脏运动不同步发生率高,左束支阻滞在心力衰竭患者,更常见,8%,24%,38%,正常,左室功能不正常,中重度心衰,2021/3/303心衰患者心脏运动不同步发生率高左束支阻滞,房间,房室,左,-,右心室,室内,心力衰竭,vs,CRT,房间左-右心室室内心力衰竭 vs CRT,CRT,改善左右心室,室间同步性,改善,房室同步性,改善左心室,室内同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al.,Circulation,2002;105:438-445,Right AtrialLead,Right VentricularLead,Left VentricularLead,CRT改善左右心室改善改善左心室Yu C-M, Chau E,2021/3/30,6,双室起搏电极位置,单心房,右心耳,双心室,右心尖,冠状静脉分支,(,左心室,),2021/3/306双室起搏电极位置单心房,2021/3/30,7,1,心侧静脉,2,心侧后静脉,3,，心后静脉,4,，心中静脉,5,，心大静脉,心脏静脉解剖,2021/3/3071,心侧静脉心脏静脉解剖,2021/3/30,8,心大静脉,心侧静脉,后侧静脉,心中静脉,心后静脉,心脏静脉,后面,前面,2021/3/308心大静脉心侧静脉后侧静脉心中静脉心后静脉,2021/3/30,9,侧壁基底部,室间隔基底部,2021/3/309侧壁基底部室间隔基底部,2021/3/30,10,尽量选择侧或后静脉分支,采用组织多普勒技术评价最迟激动部位,-,选择相应位置的分支血管,不推荐心尖部或靠近间隔部起搏,Rx,靶静脉的选择,2021/3/3010尽量选择侧或后静脉分支Rx靶静脉的选择,2021/3/30,11,视频,左室电极放置,2021/3/3011视频左室电极放置,2021/3/30,12,右心起搏电极放置,视频,2021/3/3012右心起搏电极放置视频,2021/3/30,13,不同起搏部位心电图表现,2021/3/3013 不同起搏部位心电图表现,2021/3/30,14,CRT,相关心电图判断,图形变化（,4,种）,双心室起搏心电图,;,右心室起搏心电图,;,左心室起搏心电图；,自身心电图；,2021/3/3014CRT相关心电图判断图形变化（4种）,2021/3/30,15,自身心律,vs,双心室起搏,2021/3/3015自身心律 vs双心室起搏,右室心尖部起搏图形,右室心尖部起搏图形,左心室起搏,左心室起搏,双心室,起搏,图形,双心室起搏图形,2021/3/30,19,CRT,治疗应关注的内容,CRT,疗效,起搏系统检查,:,确认起搏系统工作正常,CRT,发放情况,:,最大化双心室起搏,心律失常情况：,房性、室性心律失常影响起搏比例,2021/3/3019CRT治疗应关注的内容 CRT疗效,2021/3/30,20,CRT,起搏心电图异常,的表现,1.,左室失夺获,;,左心室起搏阈值升高,;,2.,阳极环夺获；,3.,左室,过感知,导致左室不起搏；,4. VSR,（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判,；,5. LVCM,（左室自动阈值管理），也属正常功能,；,6.,心律失常,:,房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,2021/3/3020CRT起搏心电图异常的表现1. 左室失,2021/3/30,21,左心室起搏异常病例,患者男性,64,岁,因扩张性心肌病，心功能,III,级，完全性左束支阻滞住院，行,CRT,植入术,2021/3/3021左心室起搏异常病例 患者男性,患者自身心率心电图,患者自身心率心电图,CRT,植入术后心电图,CRT植入术后心电图,2021/3/30,24,CRT,术后胸片,2021/3/3024CRT术后胸片,三个月随访,心电图,三个月随访心电图,处理方法,:,手术重新复位,3,个月随访,左室电极脱位,3个月随访左室电极脱位,2021/3/30,27,CRT,起搏心电图异常,的表现,1.,左室失夺获,;,左心室起搏阈值升高,;,2.,阳极环夺获；,3.,左室,过感知,导致左室不起搏；,4. VSR,（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判,；,5. LVCM,（左室自动阈值管理），也属正常功能,；,6.,心律失常,:,房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,2021/3/3027CRT起搏心电图异常的表现1. 左室失,2021/3/30,28,左室起搏极性为,LV tip to RV ring,时,LV,阈值测试时,需观察阳极环现象,ECG,表现,:,当单独左室起搏,/,高输出时,出现双心室起搏图形,阳极环夺获,2021/3/3028左室起搏极性为LV tip to RV,阳极环夺获,阳极环夺获,阳极环刺激,LV Only Threshold Test,BiV Anodal Stimulation,LV Only Capture,间歇性,LV/BiV,阳极环夺获,阳极环刺激LV Only Threshold TestBiV,2021/3/30,31,CRT,起搏心电图异常,的表现,1.,左室失夺获,;,左心室起搏阈值升高,;,2.,阳极环夺获；,3.,左室,过感知,导致左室不起搏；,4. VSR,（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判,；,5. LVCM,（左室自动阈值管理），也属正常功能,；,6.,心律失常,:,房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,2021/3/3031CRT起搏心电图异常的表现1. 左室失,2021/3/30,32,远场,P,波感知,左室电极感知心房激动（左房）,在,ECG QRS,之前出现心室感知,改变心室感知灵敏度可以消除过感知,2021/3/3032远场P波感知左室电极感知心房激动（左房,2021/3/30,33,远场,P,波感知,2021/3/3033远场P波感知,2021/3/30,34,CRT,起搏心电图异常,的表现,1.,左室失夺获,;,左心室起搏阈值升高,;,2.,阳极环夺获；,3.,左室,过感知,导致左室不起搏；,4. VSR,（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判,；,5. LVCM,（左室自动阈值管理），也属正常功能,；,6.,心律失常,:,房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,2021/3/3034CRT起搏心电图异常的表现1. 左室失,2021/3/30,35,心室感知反应（,VSR),在心室感知事件时尽量保证双室起搏,快速,AV,传导时依然双室起搏,AF,发作模式转换为,DDI/VVI,时,感知到心室事件时给予双室起搏,心室感知事件降低,CRT,疗效,2021/3/3035心室感知反应（VSR)心室感知事件降低,2021/3/30,36,心室感知反应,(VSR),2021/3/3036心室感知反应(VSR),心室感知反应,VS,BiV paces,VSR paces,心室感知反应 VSBiV pacesVSR paces,2021/3/30,38,心室感知反应,(VSR),2021/3/3038心室感知反应(VSR),2021/3/30,39,心室感知反应,2021/3/3039心室感知反应,2021/3/30,40,为什么要心室感知反应,(VSR)?,原因,:,在,AV,间期发生的传导事件会抑制心室起搏,从而不能进行,CRT,治疗,.,益处,:,确保对传导感知的事件进行,CRT,治疗,.,2021/3/3040为什么要心室感知反应 (VSR)?原因,2021/3/30,41,临床结果,41名患者 , 37 人,(90%),在1个月将,VSR,打开:,窦性节律患者,(N=22),房速或房颤患者,(N=15),% BiV pacing,66.3 to 100%,71.7 to 98.7%,% BiV+VSR pacing,87.8 to 100%,90.5 to 100%,InSync III Marquis OUS Clinical Study 2002-2003, data on file.,心室感知反应,2021/3/3041窦性节律患者 (N=22)房速或房颤患,2021/3/30,42,CRT,起搏心电图异常,的表现,1.,左室失夺获,;,左心室起搏阈值升高,;,2.,阳极环夺获；,3.,左室,过感知,导致左室不起搏；,4. VSR,（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判,；,5. LVCM,（左室自动阈值管理），也属正常功能,；,6.,心律失常,:,房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,2021/3/3042CRT起搏心电图异常的表现1. 左室失,2021/3/30,43,左室自动阈值管理,临床问题,在两次随访之间,LV,阈值可能发生变化,优势,确保,CRT,的发放,最小化膈肌刺激,简化随访,观察,LV,表现,确保持续的心脏再同步治疗,2021/3/3043左室自动阈值管理临床问题确保持续的心脏,2021/3/30,44,阈值确定,Left Ventricular,Capture Management,44,节律和稳定性检查,测量和测试,阈值确定,节律和稳定性检查,测量和测试,可以在,DDD, DDDR和VVIR模式下运作,在程控的脉宽下测试,在稳定性检查时分析,12 周期,频率稳定,(R-R 变异 85 bpm不能启动),如果不稳定,LVCM测试安排在 30分钟后,如果,LV极性程控为 LV tip-RV ring 或 LV ring to RV ring, 当有阳极环刺激出现时,LVCM 程控为OFF,2021/3/3044阈值确定Left Ventricula,2021/3/30,45,节律和稳定性检查,测量和测试,阈值确定,Left Ventricular,Capture Management,45,LVP,RVS,LV,RVS,RVS,测量,LVP-RVS,间期,测量,AV,传导间期,AP,AP,AP,RVS,LV Test Pace,Due to AV,Due,to VV, 60 msec,AP,45,LV-RV,传导测试,AV,传导测试,2021/3/3045节律和稳定性检查测量和测试阈值确定Le,LV-RV,和,AV,传导测试,LV-RV,传导测试,AV,传导测试,节律和稳定性检查,测量和测试,阈值确定,Left Ventricular,Capture Management,46,LV-RV和AV 传导测试LV-RV 传导测试AV 传导测试,2021/3/30,47,失夺获后,升高幅度直至确认夺获,阈值成功确定了,? (3,支持周期,/,测试周期,),Support,Test,Support,Test,Rhythm and Stability Check,Measurements,and Tests,Threshold,Determined,Left Ventricular,Capture Management,47,2021/3/3047失夺获后,升高幅度直至确认夺获阈值成功,2021/3/30,48,LVCM 运作方式概述,确认节律&频率的稳定性,测量 LVP-RVS 间期,测量AV传导间期,AV 传导 最长 LVP-RVS + 60 ms?,yes,No,成功确认阈值?,(3 support cycles/ 1 test cycle,),Adaptive? 设定起搏输出 (阈值+ Prog. Offset),yes,延迟,30 分钟,No,Possible,LOC?,No,yes,Max Adapted Amplitude,Non-tracking Mode,2021/3/3048LVCM 运作方式概述确认节律&频率的,2021/3/30,49,CRT,起搏心电图异常,的表现,1.,左室失夺获,;,左心室起搏阈值升高,;,2.,阳极环夺获；,3.,左室,过感知,导致左室不起搏；,4. VSR,（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判,；,5. LVCM,（左室自动阈值管理），也属正常功能,；,6.,心律失常,:,房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例,2021/3/3049CRT起搏心电图异常的表现1. 左室失,2021/3/30,50,病例,-,室性早搏降低心室起搏比例,患者女性,47,岁,胸憋、心悸,6,年住院,心电图室频发室性早搏,holter,示室性早搏,2.7,万,UCG,示左室,61mm,，,EF,值,28.5%,诊断,:,扩张性心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能,级,;,甲亢,2021/3/3050病例-室性早搏降低心室起搏比例患者女性,2021/3/30,51,心电图,QRS=156ms,2021/3/3051心电图QRS=156ms,2021/3/30,52,超声心动图,2021/3/3052超声心动图,2021/3/30,53,CRT-D,术后胸片,2021/3/3053CRT-D术后胸片,2021/3/30,54,CRT-D,术后,-,频发室早,2021/3/3054CRT-D术后-频发室早,2021/3/30,55,心室起搏比例降低,2021/3/3055心室起搏比例降低,2021/3/30,56,室性早搏处理,1.,射频消融治疗,2.,药物治疗,2021/3/3056室性早搏处理1.射频消融治疗,2021/3/30,57,一年后随访,2021/3/3057一年后随访,2021/3/30,58,一年后随访,2021/3/3058一年后随访,2021/3/30,59,阵发房扑降低心室起搏比例,患者资料,1.,患者女性,62,岁,发作性胸闷、心悸,5,年，加重伴发作性晕厥一周来院,2.,诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常,:,阵发房颤，房扑，尖端扭转性室速。,2021/3/3059阵发房扑降低心室起搏比例患者资料,2021/3/30,60,患者资料,2021/3/3060患者资料,2021/3/30,61,术前心电图,窦性心律,心房扑动,2021/3/3061术前心电图窦性心律心房扑动,2021/3/30,62,CRT-D,术后心电图,2021/3/3062CRT-D术后心电图,CRT-D,术后房性快速性心律失常,双室起搏比例明显降低,调整抗心律失常药物,CRT-D术后房性快速性心律失常双室起搏比例明显降低调整抗,2021/3/30,64,药物治疗,胺碘酮,0.2tid7,天,0.2bid7,天,0.2qd,2021/3/3064药物治疗胺碘酮0.2tid7天,2021/3/30,65,术后一个月复查,2021/3/3065术后一个月复查,2021/3/30,66,总 结,CRT,疗效受到各种复杂因素的影响,而心电图图形变化多样,其中有些是起搏的问题，而有些则是起搏器特殊功能的运作。因此正确认识和识别这些复杂的情况对于提高,CRT,起搏的疗效具有重要意义。,2021/3/3066总 结 CRT疗效受到各,2021/3/30,67,谢谢,2021/3/3067谢谢,